учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
Основные показания для назначения антиангинальных средств
* Нифедипин иногда применяется для купирования приступов стенокардии и гипертонических кризов. Для этого следует разжевать таблетку и держать ее во рту. ДРУГИЕАНТИАНГИНАЛЬНЫЕСРЕДСТВА f Ивабрадин(кораксан,бравадин) входит в перечень антиангинальных средств, уменьшающих кислородный запрос миокарда. Действие препарата связано с селек- тивным блокированием I -каналов1 клеток синусового узла, что приводит к замед- лению спонтанной диастолической деполяризации и снижению ЧСС; продолжи- тельность диастолы при этом увеличивается, потребление кислорода миокардом понижается. На другие функции сердца и показатели гемодинамики не влияет. Применяется для лечения ИБС (предупреждения приступов стенокардии) в случае невозможности использования бета-адреноблокаторов (непереносимость, нали- чие противопоказаний), а также при ХСН (с синусовым ритмом и ЧСС больше 70 в 1 мин) в комбинации с другими препаратами. Назначается внутрь по 5—7,5 мг 2 раза в сутки. Может вызывать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, же- лудочковую экстрасистолию, редко тошноту, нарушение зрения. Никорандил(кординик) — производное никотинамида, по свойствам имеет некоторое сходство с нитратами. Активирует гуанилатциклазу в гладкомышеч- ных клетках сосудов, активирует калиевые каналы, расширяет периферические сосуды и снижает преднагрузку сердца, улучшает коронарный кровоток. Приме- няется для лечения ИБС в комбинации с другими антиангинальными средствами или самостоятельно при непереносимости бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Назначается внутрь в таблетках по 10—20 мг 3 раза в сут- ки. Может использоваться для купирования приступов стенокардии (под язык 20 мг), однако действие развивается не быстро (через 4—7 мин после сублинг- вального приема). Побочныеэффекты: тахикардия, понижение АД, головная боль, повышение активности ферментов печени. f Вспомогательными средствами при лечении ИБС являются препараты, улуч- шающие метаболические процессы в сердечной мышце и обладающие кардио- протекторным действием. Одним из таких препаратов является триметазидин 1 Через I -каналы происходит ток ионов натрия в клетки синусового узла (водителя ритма), запу- скающий кальциевую спонтанную диастолическую деполяризацию, т. е. автоматизм синусового узла (генерацию импульсов). Таким образом, If-каналы регулируют частоту сердечных сокращений. (предукталМВ, тримектал МВ). Он улучшает энергетический обмен в клетках миокарда, подвергшихся ишемии, способствует экономному использованию АТФ, нормализует функцию мембранных ионных каналов. Препарат оказывает анти- гипоксическое действие, которое проявляется повышением устойчивости мио- карда к ишемии. У больных ИБС триметазидин уменьшает частоту и продолжи- тельность приступов, повышает переносимость физических нагрузок, позволяет уменьшить потребление нитратов. Применяется для комплексного лечения ИБС, профилактики приступов стенокардии. Назначается внутрь в таблетках по 20 мг 3 раза в сутки во время еды, таблетки с модифицированным высвобождением — по 35 мг 2 раза в сутки. Переносится хорошо, возможны аллергические реакции. Из других препаратов заслуживает упоминания валидол(раствор ментола в метиловом эфире изовалериановой кислоты), который в таблетках, капсулах, каплях на кусочке сахара применяют сублингвально для устранения чувства дис- комфорта в области сердца, несильных болевых ощущений. Полагают, что уме- ренное коронарорасширяющее действие препарата обусловлено ментолом, кото- рый с рецепторов полости рта оказывает рефлекторное влияние на сердце. Ментол входит в ряд комбинированных препаратов (корвалол и валокордин, валокормид, каплиЗеленинаи др.), используемых для лечения неврозов с кардиальным ком- понентом. Все они, как и валидол, обладают также слабым седативным действи- ем. Применение валидола при типичных приступах стенокардии малооправданно и может вести к потере времени, вследствие чего ишемия миокарда усуглубляется и труднее купируется нитратами. СРЕДСТВА,ПРИМЕНЯЕМЫЕПРИЛЕЧЕНИИИНФАРКТАМИОКАРДА Инфаркт миокарда (ИМ, или острый коронарный синдром) — острое забо- левание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишеми- ческого некроза сердечной мышцы в результате абсолютной (тромбоз коронар- ной артерии) или относительной (спазм сосуда, высокая потребность миокарда в кислороде на фоне резко суженных возможностей редуцированного кровотока) недостаточности коронарного кровообращения. В подавляющем большинстве случаев основной причиной инфаркта является атеросклероз коронарных сосу- дов (отмечается более чем у 90 % умерших от инфаркта). Чаще развивается у лиц с ИБС в анамнезе, но может быть и внезапным на фоне кажущегося здоровья, в том числе у молодых людей, как правило, на фоне сильного психоэмоционально- го напряжения. Некроз мышцы развивается в течение нескольких часов, размеры и локализация его зависят от калибра тромбированной артерии, он имеет тенден- цию к разрастанию за счет вовлечения в тромбоз все новых разветвлений арте- рии и сокращения возможностей коллатерального кровоснабжения. ИМ всегда сопровождается сильнейшими болями, чувством страха смерти, возбуждением, резкой активацией симпатоадреналовой системы, спазмом коронарных и пери- ферических артерий. Все это создает дополнительную нагрузку на пораженный орган и еще более увеличивает конфликт между кислородным запросом и резко суженными возможностями его обеспечения. Развиваются аритмии (более чем у 90 % больных) и острая сердечная недостаточность, которые могут привести к фибрилляции желудочков и кардиогенному шоку. Задачами неотложной фармакотерапии ИМ (они должны решаться в предель- но сжатые сроки) являются: полное подавление болевого синдрома, страха, чувства приближающейся смерти, возбуждения — внутривенно вводят опиоидный анальгетик (предпочте- ние отдается морфину), анксиолитик (диазепам) или антипсихотическое сред- ство дроперидол (если нет падения АД); если боли не купированы — повторная в/в инъекция анальгетика через 20—30 мин; при необходимости — динитрогена оксид (закись азота) с кислородом во время эвакуации; попытки ослабить боль введением метамизола натрия (анальгина) с дифенгидрамином (димедролом) заведомо безуспешны и ведут лишь к потере крайне дефицитного времени; для снятия страха и возбуждения дополнительно вводят диазепам в/м перед транс- портировкой; уменьшение нагрузки на сердце, особенно если ИМ возник на фоне ГБ или спровоцировал (активация симпатоадреналовой системы) подъем АД, — нитро- глицерин под язык 2—4 раза с интервалами 20—30 мин; эта же мера — в порядке самопомощи до приезда бригады скорой помощи, принимать в полусидячем поло- жении (первый признак ИМ — боли не снимаются нитроглицерином, повторный прием его с 20—30-минутными интервалами все равно необходим, но не более 3—4 раз); после первого приема нитроглицерина можно перейти на нифедипин, таблетка разжевывается и рассасывается во рту; устранение или смягчение нарушений сердечного ритма, особенно желудоч- ковых (предупредить по возможности их переход в злокачественные формы),— решение этой задачи зависит от квалификации, опыта и «вооруженности» лекар- ствами бригады скорой помощи; могут использоваться лидокаин внутривенно, а на период транспортировки — внутримышечно (наиболее доступен, эффективен при желудочковых аритмиях и при верном дозировании достаточно безопасен), либо бета-адреноблокатор, либо БКК, либо амиодарон (см. «Противоаритмиче- скиесредства»). Такова схема (но не более того!) срочных мероприятий при оказании неот- ложной помощи больному ИМ на дому. Она заведомо не полная, но именно от ее проведения (с учетом индивидуальных особенностей больного) во многом зави- сит и тяжесть (даже величина!) ИМ и судьба пациента. В настоящее время в специализированных кардиологических клиниках после всестороннего обследования больного ИМ, проведения коронарной ангиографии и выявления высокого риска неблагоприятного исхода определяют показания для хирургического лечения и его способ (ангиопластика, стентирование коро- нарных артерий, коронарное шунтирование). Именно своевременное хирургиче- ское вмешательство в сочетании с фармакотерапией предупреждает возможные осложнения и ускоряет реабилитацию больного. В больничных условиях в любом случае возможности интенсивной терапии ИМ значительно расширяются. В кардиологических отделениях имеются свои не раз апробированные схемы ведения таких больных, согласованные с реаль- ными медикаментозными и иными возможностями. С методической же точки зрения в учебнике на примере существующих подходов к лечению больных ИМ (как бы введение в клиническую фармакологию) целесообразно показать фарма- кологическую логику привлечения лекарственных средств из самых разных классов к решению одной очень сложной и опасной для жизни проблемы. Облегчение условий работы поврежденного сердца — одно из широко приме- няемых в мировой медицине мероприятий, к которому чем раньше прибегают, тем оно эффективнее — длительная внутривенная инфузия раствора нитроглицерина или изосорбида динитрата. Проводят под мониторным контролем АД, ЧСС, ЭКГ, количества отделяемой мочи. Специальные ампулированные препараты разводят- ся 5 % раствором декстрозы или солевым раствором и капельно вливаются в вену со строго постоянной скоростью. Для раствора нитроглицерина оптимальная началь- ная скорость инфузии не должна превышать 5 мкг/кг; в зависимости от реакции больного ее увеличивают на 5—10 мкг/кг каждые 5—10 мин, пока среднее (!) АД не понизится на 10 % от исходного у нормотензивных пациентов (но не ниже 80 мм рт. ст.) и на 30 % у больных ГБ (но не ниже 140 мм рт. ст.). В зависимости от ге- модинамических показателей и клинической картины инфузию под непрерывным мониторным контролем продолжают от нескольких часов до 3 сут. У значительной части больных через 24—48 ч возникает толерантность к нитратам, при длительной инфузии возможны симптомы опьянения (ампульный раствор на спирту). Соглас- но статистике, при раннем применении (в пределах 4 ч от появления симптомов ИМ) инфузия раствора нитроглицерина быстро устраняет боль, прерывает про- грессирование инфаркта, уменьшает его размеры и снижает частоту возникновения кардиогенного шока (на 67 %) и летальность (на 47 %). Метод противопоказан при шоке, коллапсе, артериальной гипотонии (АД ниже 100/60 мм рт. ст.), геморраги- ческом инсульте, повышенном внутричерепном давлении. Побочные явления: тошнота, головокружение, головная боль, тахикардия, ги- потензия. При тошноте и рвоте показано введение противорвотных препаратов типа метоклопромида (см. «Противорвотные средства»). С целью уменьшения активности работы сердца и при тахикардии показа- но также применение бета1-адреноблокаторов. Предпочтение отдают препаратам длительного действия — метопрололу (15 мг в/в, затем по 200 мг внутрь) или ате- нололу (5—10 мг в/в, затем по 100 мг внутрь). Показано, что они способствуют перераспределению крови обычно в ишемизированные при ИМ субэндокарди- альные слои миокарда, снижают процент желудочковых аритмий и возможность углубления ишемии, увеличения зоны некроза, уменьшают число случаев разры- ва сердца и вероятность фибрилляции желудочков. При в/в введении бета1-адре- ноблокаторов ослабляются или исчезают боли, уменьшается потребность в при- менении опиоидных анальгетиков. В итоге облегчается течение ИМ и снижается летальность, вероятность рецидива ИМ, а при продолжении приема после выхода из острого периода улучшаются прогнозы реабилитации. Назначение бета-адреноблокаторов при ИМ противопоказано при наличии атриовентрикулярной блокады, при сердечной недостаточности, систолическом АД ниже 100 мм рт. ст., при брадикардии (пульс меньше 55), так как при слабо- сти импульсообразования в синусовом узле они могут вызвать остановку сердца. Противопоказаны препараты и при бронхиальной астме в анамнезе. Третье направление терапии предусматривает борьбу с непосредственной причиной ИМ — тромбозом коронарных артерий. Для этого используются тром- болитические средства, антикоагулянты и антиагреганты (см. «Средства, влияю- щие на свертываемость крови»). Наиболее радикальный эффект дает применение тромболитиков, растворяющих свежеобразованные тромбы и восстанавливаю- щих кровоток в сосуде (реканализация артерии), — стрептокиназы, урокиназы, алтеплазы и др. Они подводятся к пораженному сосуду через катетер и эффек- тивны лишь в сроки 4—6 ч от начала проявления ИМ, но не позднее. По данным специализированных клиник, тромболитики снижают смертность от ИМ на 25 %, а в сочетании с антиагрегантом (ацетилсалициловая кислота) — на 45 % (один антиагрегант в этом плане почти не уступает тромболитику). Как альтернатива тромболизу могут применяться антикоагулянты (гепарин и др.); они более до- ступны для рядовых кардиологических клиник, более просты в применении, но скорее предотвращают дальнейшее прогрессирование тромбоза, чем воздейству- ют на уже случившийся. По разным причинам тромболитическая терапия прово- дится лишь у 15 % больных ИМ. Устранение нарушений сердечного ритма — одна из срочных задач при ИМ. Как указывалось выше, аритмии разной локализации и выраженности наблюда- ются при ИМ у 9 больных из 10. Особенно типичны и опасны аритмии желудоч- кового происхождения: частые и политопные (из разных участков проводящей системы желудочков) экстрасистолы, постоянная и пароксизмальная тахикардия желудочков, а также узловая тахикардия и нарушения предсердного типа, если они ведут к выраженным расстройствам гемодинамики. Все это — жизненные по- казания к применению противоаритмических средств. Лечение осложняется бло- ками проведения разной локализации и степени, которые всегда сопровождают ИМ; они играют ведущую роль в патогенезе экстрасистолий и не должны усугу- бляться противоаритмическим препаратом. Поддержание сократительной функции сердца при ее падении, кардиоген- ном шоке представляет особо трудную задачу. К почти традиционному приме- нению сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин) сейчас относятся отрица- тельно: улучшение сократительной деятельности миокарда невелико или вообще сомнительно, а отрицательное влияние на проведение импульсов, усугубление ги- покалиемии и повышение возбудимости сердца утяжеляет или провоцирует наи- более опасные нарушения ритма. При остром падении УО и МОК, кардиогенном шоке предпочтение отдают осторожному применению кардиостимулирующих препаратов (допамин, добутамин). Вводят их капельно в вену с надежно кон- тролируемой скоростью: допамин — 1—3 мкг/кг/мин (при необходимости темп вливания постепенно увеличивают до 5 мкг/кг/мин), а добутамин в границах 5—20 мкг/кг/мин. Допамин рассматривается как средство выбора при систоли- ческом АД ниже 80 мм рт. ст. (темп его вливания в критических случаях можно увеличить в расчете на периферическое сосудосуживающее действие через альфа- адренорецепторы до 10—20 мкг/кг/мин), а добутамин — при систолическом АД не ниже 85—90 мм рт. ст. При угрозе отека легких проводят совместную инфузию растворов нитроглицерина и допамина. Для питания сердца используют нагрузку декстрозой (глюкозой) с инсулином. Ингаляция кислорода на всем протяжении терапии острого ИМ считается обязательной. Такова в общих чертах стратегия проведения интенсивной терапии больных ИМ в наиболее опасном остром периоде. Приведенные здесь сведения взяты из весьма надежных источников, но, как всегда, мнения клиницистов могут расхо- диться, и очень сильно. Поэтому все описанное выше нужно рассматривать лишь как пример фармакологической логики, показывающий, насколько разные сред- ства могут быть рекомендованы и действительно привлекаются разными клини- цистами для лечения такой сложной патологии, как ИМ в остром периоде. Во- просы последующего реабилитационного лечения, профилактики рецидивов ИМ (а это в первую очередь — систематическая терапия ИБС и атеросклероза) явля- ются предметом изучения в курсе клинической фармакологии. |