учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Гастропротективные средства (гастропротекторы)Этонебольшаягруппасредствразногохимическогостроенияисразнымимеха- низмамидействия,которыеобъединяетспособностьзащищатьклеткислизистой желудка от агрессивных воздействий (цитозащитный эффект), создавать условия для заживления дефектов и стимулировать этот процесс. Препараты висмута — висмута трикалия дицитрат (де-нол, новобисмол) и висмута субнитрат (в составе комбинированных препаратов викалин, вика- ир). В кислой среде соединения висмута образуют с белками, покрывающими слизистую, коллоидную массу — гликопротеин-висмутовый комплекс. Поскольку таких белков больше на эрозированной и язвенной поверхности, на «дне» язвы, именно там больше и проявляется их действие. В результате на поврежденной по- верхности образуется прочная пленка, которая хорошо защищает от воздействия агрессивных факторов (HCl, пепсин, соли желчных кислот и др.) и затрудняет разрушающее воздействие бактерий H.pylori.Под защитной пленкой создаются благоприятные условия для регенерации слизистой; кроме того, препараты акти- вируют продукцию физиологического фактора защиты — простагландинов. Не менее важным является бактерицидное действие препаратов висмута на один из ведущих факторов язвообразования — бактерии H. pylori. В этом отношении они уступают по надежности антибиотикам и метронидазолу, но действуют иными спо- собами и к тому же повышают чувствительность бактерий к химиотерапии. Висмута трикалия дицитрат (де-нол) выпускается в таблетках по 120 мг, перед проглатыванием рекомендуется их разжевать и принимать 3 раза в день: утром за 30—40 мин до еды, через 1,5—2 ч после ужина и дополнительно перед сном. Возможен и трехкратный прием в те же сроки перед едой и дополнительно на ночь. Длительность курса обычно составляет 4—6 нед., применять препараты висмута более 2 мес. нельзя из-за накопления висмута в тканях с очень медленной элиминацией и возможности развития серьезных осложнений. Интервалы между повторными курсами не менее 2 мес. Препараты могут образовывать невсасыва- ющиеся комплексы с тетрациклинами и рядом других лекарств, связываться анта- цидами и молоком, поэтому эти средства и молочные продукты нужно использо- вать не ранее как через 30—40 мин после приема препаратов висмута. Все препараты висмута отличаются малой биодоступностью, т. е. резорбция висмута происходит в ничтожных количествах. Но она все же происходит, и при приеме высоких доз и длительном курсе висмут постепенно кумулируется, больше в почках. С мочой выводится медленно, Т1/2 составляет примерно 4—5 дней по- сле однократного приема. Стационарная концентрация в крови устанавливается через 1 мес., в моче — через 2 нед. от начала курсового приема. Полное выведение висмута затягивается в среднем на 8 нед. после прекращения терапии. Препараты висмута хорошо переносятся. Основная невсосавшаяся часть вис- мута выделяется с калом, окрашивая его в темный цвет, может потемнеть и язык. Побочные эффекты. У отдельных больных отмечаются преходящая головная боль, головокружение, диарея. Токсические эффекты наблюдаются очень редко и то при использовании длительно в очень высоких дозах. Они малореальны при правильном назначении, но могут возникать у больных с недостаточностью функ- ции почек. Наиболее опасное осложнение — энцефалопатия. Показания к применению препаратов висмута те же, что и для других противо- язвенных средств. Для монотерапии гастродуоденальных язв препараты сейчас не используются, так как их считают недостаточно надежными и слишком медленно действующими. Основное место препаратов висмута — в составе комплексной те- рапии язвенной болезни. Сукральфат(вентер)— комплекс алюминия с сахарозой. В желудочном соке полимеризуется и превращается в полианион (молекула несет порядка 8 отри- цательных зарядов), способный образовывать достаточно прочные связи с по- ложительно заряженными радикалами белков поверхности слизистой. Полимер обладает очень высокой вязкостью, и образующаяся защитная пленка удержи- вается в желудке до 8 ч, в двенадцатиперстной кишке — порядка 4 ч. Наиболее активно связывается с белками эрозированной и изъязвленной поверхности, со- держание его на дне язвенного кратера в 5—7 раз больше, чем на здоровых участ- ках слизистой. 3 Сукральфат не влияет на секрецию HCl и пепсина, хотя и адсорбирует фер- мент, понижая его активность примерно на 1/ , адсорбирует и желчные кислоты, усиливает синтез простагландинов. Основное его действие — механическая защита слизистой в местах поврежде- ния от дальнейшей деструкции под влиянием различных агрессивных факторов. Он практически не резорбируется и хорошо переносится больными. Побочные эффекты. Изредка вызывает дискомфорт в эпигастральной области, сухость во рту, запор, тошноту, зуд и покраснение кожи. Наличие в нем алюминия может нарушать всасывание в кишечнике фосфора, фтора, а концентрация самого алюминия в крови возрастает, больше при недостаточности почек. Не рекоменду- ется назначать беременным и кормящим матерям, детям до 4 лет. Показаниякприменению.Применяют сукральфат при лечении язвенной бо- лезни, эрозивных гастритов и эзофагитов. Выпускается в таблетках по 0,5 и 1 г и гранулах. Принимают его (как и препараты висмута) за 30 мин до еды по 1 г 3 раза в день и еще перед сном либо по 2 г перед завтраком и ужином. Как и пре- параты висмута, сукральфат может связывать антациды, антигистаминные пре- параты, тетрациклины и ряд других лекарств. Поэтому все принимаемые парал- лельно препараты следует отделять от времени приема сукральфата с интервалом не менее 2 ч. Курс лечения обычно составляет 4—6 нед. Монотерапию язвенной болезни сукральфатом не проводят, не входит он и в стандартные схемы лечения язвенной болезни, но этот препарат вполне применим для долечивания и с целью профилактики рецидивов заболевания. Простагландины. В качестве препарата применяется синтетический аналог ПГ—Е1 мизопростол. Простагландины — тканевые физиологические регулято- ры — образуются во многих тканях и клетках, но в различных «наборах» и с раз- ными целями. При язвенной болезни, гастритах всегда имеется раздражение сли- зистой, повреждение клеток, воспалительный процесс с вовлечением «каскада арахидоновой кислоты» и образованием простагландинов (см. рис. 22). Наиболее важны для защиты слизистой простагландин Е2 и простациклин. Функции указанных простагландинов в желудке сводятся к следующему: стимуляция мукоцитов желудочных желез с увеличением секреции защит- ной слизи и бикарбоната; торможение секреции ионов водорода обкладочными клетками (выражено умеренно и уступает действию фармакологических ингибиторов); расширение сосудов глубоких слоев слизистой и подслизистой оболочек с увеличением микроциркуляции и повышением устойчивости сосудистой стенки к агрессивным воздействиям; одновременно происходит активация фактора роста сосудов, благодаря чему они успешнее врастают в регенерирующую ткань; создание лучших условий для пролиферации тканей в процессе заживления эрозий и язв. Применение гастропротективных простагландинов предотвращает поврежде- ние слизистой ацетилсалициловой кислотой, индометацином, крепким раствором этанола и пр. В секретирующих клетках слизистой желудка для простагландинов идентифицированы специфические рецепторы (ПГ-рецепторы), на которые мож- но воздействовать с помощью достаточно стабильных синтетических аналогов. Серия таких аналогов создана, из них большее распространение получил ми- зопростол. Выпускается в таблетках по 200 мкг и назначается во время приема пищи 2—4 раза в день, в том числе на ночь курсами 4 нед. (до 8 нед. при необходи- мости). Частота заживления язв около 80 %. Но как самостоятельное средство те- рапии он не утвердился из-за частых побочныхэффектов: схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, кожные сыпи, провокация маточных кровотече- ний при месячных, аборты. В основном он рекомендуется как средство профилактики язв и эрозивных повреждений желудка при лечении противовоспалительными препаратами типа ацетилсалициловой кислоты. Препараты лекарственных растений. Для лечения язвенной болезни, хро- нических гиперацидных гастритов, дуоденитов фитотерапевтами используются отвары и настои сборов лекарственных трав, сочетающие сумму полезных эф- фектов: противовоспалительное, обволакивающее, универсальное цитозащитное действие. В остром периоде язвенной болезни их действие ненадежно и развива- ется слишком медленно, поэтому они не могут подменить рассмотренные выше группы фармпрепаратов. Однако вполне могут служить дополнением к ставшей сегодня классической лекарственной терапии (см. руководства по фитотерапии). Достоинством сборов является возможность включения в них трав, нацеленных не только на болезнь органа, а на лечение больного человека с сочетанными осо- бенностями его патологии (например, успокаивающим, желчегонным, послабля- ющим и другими эффектами). Основное место фитотерапии при лечении язвенной болезни — закрепление достигнутого фармпрепаратами лечебного эффекта (долечивание) и длитель- ное, при необходимости годами, противорецидивное лечение. С этой целью назначают курсовой прием отваров фитосборов по 3—4 мес., чередуя их состав и сложность (10—12- и 4—5-компонентные сборы) и подбирая травы с тем или иным доминирующим или дополняющим действием. При хронических гастри- тах, дуоденитах лечебное действие растений может быть самодостаточным; их можно комбинировать с антацидами с интервалом времени приема не менее 1 ч. С короткими перерывами (1—2 нед.) курсы фитотерапии повторяют несколько раз в год. |