учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Средства, улучшающие функции печени (гепатотропные препараты)К ним относятся лекарства, стимулирующие образование и выделение желчи (желчегонныесредства),атакжеповышающиеустойчивостьгепатоцитовкагрес- сивным воздействиям (гепатопротективные препараты). Функции печени многочисленны и являются жизненно важными. Они в раз- ной мере страдают не только при патологии самой печени, но и в результате си- стематических нарушений питания (жирная пища, переедание, дефицит витами- нов и непредельных жирных кислот и др.), острых и хронических интоксикаций (чаще всего — алкоголь, некоторые лекарства с гепатотоксическими свойствами и др.), хронических запоров, заболеваний других органов пищеварения. Заболевания желчевыводящих путей (холангиты, холециститы) и паренхимы печени (гепатиты) имеют острое или хроническое течение и чаще обусловлены ви- русной (гепатиты А, B, С, D и др.), бактериальной (чаще — полимикробная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий, реже — гноеродные кокки и анаэ- робы), протозойной (лямблии и др.) инфекциями. Вторым частым этиологическим фактором является острая или хроническая интоксикация гепатотоксическими веществами: диоксином, хлорированными углеводородами, органическими рас- творителями и другими промышленными ядами, сивушными маслами, тяжелыми металлами (список гепатотоксических веществ в окружающей среде, в быту и на производстве постоянно растет). Реже нарушения функций печени обусловлены расстройствами регионарного кровообращения и хронической гипоксией. В процессе лечения используются препараты из разных фармакологических классов; в этой главе будут кратко рассмотрены лишь те из них, которые оказыва- ют лечебное или профилактическое действие непосредственно на печень. ЖЕЛЧЕГОННЫЕСРЕДСТВА Образование желчи гепатоцитами происходит непрерывно, она выделяет- ся в желчные капилляры, из них — в мелкие и более крупные протоки, которые собирают ее в общий желчный проток. В межпищеварительном периоде желчь депонируется в расширениях крупных протоков («ампулах») и в пузыре, где концентрируется в 4—10 раз в результате всасывания воды. Концентрированная желчь склонна кристаллизироваться вокруг центров кристаллизации (слущенный эпителий, микробные тела) и образовывать песок и конкременты. Объем желчно- го пузыря невелик — 40—60 мл. В общем желчном протоке на входе в пузырный проток и на выходе в двенадцатиперстную кишку имеются сфинктеры. Основное значение для выделения желчи имеет вагусная иннервация. Она вы- зывает расслабление сфинктеров и сокращение пузыря (симпатическая — наобо- рот). С учетом этой роли следует крайне осторожно относиться к неоправданно частому назначению холиноблокаторов (атропин, платифиллин и др.) при спаз- мах желчевыводящих путей. Здесь показано применение миотропных спазмоли- тиков (дротаверин, папаверин и др.). В межпищеварительном периоде желчь поступает в двенадцатиперстную киш- ку в небольших количествах, массированный выброс ее происходит во время акта пищеварения, основным стимулом является местный гормон — холецистокинин, который вырабатывается эпителием двенадцатиперстной кишки в ответ на посту- пление в нее с пищевым комком HCl, жиров и экстрактивных веществ. Объем про- дукции желчи в сутки составляет в среднем 1 л. Печень осуществляет не только се- креторную, но и экскреторную функцию. С желчью экскретируются и некоторые лекарственные вещества и их метаболиты. Для нормального пищеварения наиболее важны желчные кислоты — холевая и дезоксихолевые (хенодиол и урсодиол). Они эмульгируют пищевые жиры, зна- чительно увеличивая поверхности взаимодействия с панкреатическими липаза- ми, и переводят последние из неактивных форм в активные. Тем самым обеспе- чивается переваривание жиров до резорбирующихся в тонком кишечнике фраг- ментов и их ассимиляция, а также всасывание жирорастворимых компонентов пищи, включая витамины А, D, Е, K. Кроме того, желчные кислоты повышают ак- тивность панкреатических протеаз и амилазы и оказывают бактериостатическое действие на гнилостную микрофлору кишечника. Нарушение внешнесекреторной функции печени (чаще — механическая задержка желчевыделения) вызывает не только утрату способности к перевариванию жиров и их выведение с калом (стеаторея), но и всасывание экскретируемого с желчью билирубина с окраской склер, затем кожи в желтый цвет — желтуху. Холесекретики (холеретики). Так называют вещества, которые усиливают образование желчи гепатоцитами и ее ток во внутрипеченочных желчных ходах, поступление в общий проток и желчный пузырь. К ним относят прежде всего пре- параты, содержащие сами желчные кислоты, которые, всасываясь в кровь и по- ступая в печень, стимулируют желчеобразовательную функцию гепатоцитов (об- разующаяся желчь содержит несколько повышенное количество желчных кислот) и одновременно (невсосавшаяся часть) выполняют, хотя и в недостаточном виде (их мало), заместительную роль. В качестве таких холесекретиков используются комбинированные препара- ты: холензим(содержит сухую желчь 100 мг + ферменты поджелудочной железы и слизистой тонкого кишечника) и аллохол(сухая желчь 80 мг + активированный уголь + сухие экстракты крапивы и чеснока). Входящие (кроме сухой желчи) в со- став препаратов компоненты расширяют спектр их полезных свойств: холензим улучшает пищеварение, аллохол подавляет процессы брожения в кишечнике, ад- сорбирует газы, оказывает противовоспалительное действие. Препарат естественной желчной кислоты — урсодезоксихолеваякислота(ур- солив,урсодез,урсофальк)обладает не только желчегонным действием, но и спо- собствует растворению желчных камней (холелитолитическое действие), оказы- вает гепатопротекторное действие Ключевая роль в лечении заболеваний печени принадлежит, однако, лекар- ственным растениям, в том числе в качестве холесекретиков. Холесекреторным действием обладают в основном флавоноиды и эфирные масла бессмертника, ку- курузных рылец, барбариса, плодов рябины и шиповника, цветков пижмы, корня кур- кумыи одуванчикаи ряда других. Перечисленные растения или сборы растений применяются в виде настоев, отваров. Фармпромышленностью выпускаются экс- тракты из отдельных или нескольких растений, сумма очищенных действующих начал и отдельные полусинтетические вещества на их основе. Например, экстракт листьев артишока в капсулах (хофитол), экстракт плодов шиповника в виде сиро- па (холосас), масло семян тыквы в капсулах (тыквеол). Растительные холесекретики умеренно активируют функцию гепатоцитов, повышают секрецию сбалансированно всех компонентов желчи, оказывают про- тивомикробное и противовоспалительное действие. Некоторые растительные холесекретики стимулируют выведение желчи (препараты барбариса, пижмы). Хофитол и тыквеол обладают гепатопротективным действием. Выпускаются и синтетические холесекретики — гимекромон(одестон). Жел- чегонное действие препарата обусловлено увеличением секреции преимуществен- но воды и электролитов в желчные капилляры, понижением вязкости и улучше- нием текучести желчи. Гимекромон обладает также свойствами холекинетика — снижает тонус (снимает спазм) желчевыводящих путей, стимулирует выведение желчи в двенадцатиперстную кишку. Показания к применению холесекретиков: хронический холецистит и холан- гит, хронический гепатит, панкреатит, метеоризм, функциональные расстройства ЖКТ при погрешностях в питании. Назначают холесекретики через 30—40 мин после еды. Помимо увеличения объема продукции и разжижения желчи они способствуют ускорению ее тока на всем протяжении желчевыводящих путей. В результате лучшего дренажа послед- них ухудшаются условия для развития микрофлоры, ослабляется воспалитель- ный процесс. Холесекретики противопоказаны при острых гепатитах, холангитах и холе- циститах, панкреатитах, язвенной болезни, гастритах и дуоденитах в стадии обо- стрения, при желчнокаменной болезни с закупоркой выводящих протоков, жел- тухе. Не показаны они и при глубоких морфологических изменениях паренхимы печени, так как стимуляция оставшегося резерва функций может привести к его истощению. Холекинетики. К ним относят вещества, вызывающие сокращение желчно- го пузыря и расслабление сфинктеров (Одди и др.) с выбросом пузырной желчи в двенадцатиперстную кишку. Механизм действия большинства из них состоит в специфическом раздражении дуоденума, в результате чего происходит выделе- ние в кровь гормоноподобного фактора — холецистокинина, который, собствен- но, и реализует кинетический эффект. Наиболее надежным действием обладает магниясульфат, который в виде те- плого раствора (25—10 % по 50—200 мл соответствующей концентрации) вводят с помощью дуоденального зонда 1 раз в несколько дней либо (менее надежно) назначают внутрь (25 % раствор по ст. ложке 3—4 раза в день в течение 2—3 нед.), либо проводят тюбаж: лежа на правом боку, больной в течение получаса глотками выпивает 100 мл 10—20 % раствора магния сульфата, после чего на область пе- чени кладут грелку и больной в том же положении лежит еще 1,5—2 ч; процедуру повторяют с интервалами 5—7 дней. Холекинетическим действием обладают также сорбитол(по 50—75 мл 10 % раствора 2—3 раза в день до еды); растительныемасла:оливковое,подсол- нечное,облепиховое(по 1—2 ст. ложки 2—3 раза в день, можно сдобрить лимон- ным соком); растения, содержащие горечи (одуванчик,тысячелистник,полынь, вахта и др.); эфирные масла: можжевельника, тмина, кориандра и др.; экстракти сок плодов клюквы, брусники и др.; а также синтетический препарат гимекромон (одестон) (см. «Холесекретики»). Показаниякприменениюхолекинетиков: атония желчного пузыря с застоем желчи и дискинезия, хронический холецистит и хронический гепатит, анацидные и сильно гипоацидные состояния. Они противопоказаны в острой фазе заболеваний печени, при наличии камней в желчном пузыре, при обострениях гиперацидных гастритов и язвенной болезни. Следует отметить, что между холесекреторным и холекинетическим эффек- тами существует очевидная связь: холесекретики одновременно с усилением продукции желчи и ее разведением увеличивают выделение желчи в кишечник, а кинетики, вызывая опорожнение пузыря и улучшая отток желчи, тем самым усиливают секреторную функцию печеночных клеток. Важно подчеркнуть, что решающее значение в лечебном действии тех и других имеет улучшение дренажа желчевыделительной системы. Постоянный ток желчи устраняет ее застой в про- токах и пузыре, ухудшаются условия для развития инфекции, образования кам- ней, ослабляется воспалительный процесс как в желчных путях, так и в паренхиме печени. Для ослабления спастических явлений в желчевыводящих путях (сфинкте- ры протоков, желчный пузырь) целесообразно использовать спазмолитики: миотропного действия — папаверин, дротаверин (но-шпа), или нейротропного действия — М-холиноблокаторы — платифиллин, метоциния йодид, гиосцина бу- тилбромид (бускопан) и др. Применяют спазмолитики для устранения болевого синдрома, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей. При уме- ренной интенсивности болей они эффективны и хорошо сочетаются с другими гепатотропными средствами; при интенсивной боли, во время приступа желчно- каменной болезни со стойкой или периодической закупоркой общего желчного протока или протока пузыря камнем боли с помощью этих спазмолитиков не сни- маются (хотя их нужно вводить парентерально и вместе с анальгетиком), требу- ется неотложная медицинская помощь. Хронически рецидивирующие холангит, холецистит, гепатит вообще требуют длительной терапии (месяцами, годами) и после снятия обострения требуют под- держивающего и противорецидивного лечения с помощью фитосредств. Питье чаев, настоев или отваров трав (по совету фитотерапевта) переходит в разряд при- вычки с чередованием сборов и приема препаратов отдельных растений (между 1—1,5-месячными курсами лечения сборами). ГЕПАТОПРОТЕКТИВНЫЕСРЕДСТВА(ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ) Лекарственные средства, повышающие резистентность тканей печени к раз- личного рода неблагоприятным воздействиям, уменьшающие повреждения и де- струкциюклетокпаренхимы. В результате агрессивного воздействия (химического, инфекционного, ги- поксического и т. п.) клетки печени претерпевают дистрофические изменения разной степени. Задача фармакотерапии состоит в том, чтобы предупредить ги- бель умеренно дистрофических клеток и повернуть их судьбу в сторону восста- новления, защитить еще здоровые элементы органа от вовлечения в патологи- ческий процесс. Применительно к заболеваниям печени наибольшее значение приобрели препараты, получаемые из растений, особенно из расторопши пятнистой (содер- жит силимарин — смесь флавоноидов силибинина, силидианина и силикристина в соотношении 3 : 1 : 1). Фармпромышленностью выпускается в виде таблеток, капсул, драже расторопшипятнистойплодовэкстракт(силибинин,силимар, карсил,легалон).Эффективность препарата доказана практикой, хотя механизм защитного действия раскрыт лишь частично. Установлено, что флавоноиды рас- торопши обладают выраженной антиоксидантной активностью и имеют высокую гепатотропность. В гепатоцитах они нейтрализуют повреждающее действие ак- тивных радикалов кислорода на клеточные мембраны и другие структуры клеток. Стабилизация мембран, стимуляция синтеза РНК, белка и фосфолипидов улучша- ет течение восстановительных процессов и способствует повышению устойчиво- сти клеток печени к повреждающим воздействиям. В поврежденных клетках, испытывающих к тому же энергетический дефицит, активируются ферменты (в частности, фосфолипазы), которые с участием пере- киси водорода и простых (негеминовых) соединений железа образуют весьма агрессивные свободные радикалы. Последние окисляют жирные кислоты мем- бран, повреждают их, высвобождают из лизосом ферменты аутолиза, «добирают- ся» до хромосом и могут вызвать в них мутации. Не случайно процессы старения и канцерогенеза отчасти связывают с действием свободных радикалов. В организ- ме в небольших количествах они образуются постоянно, но есть довольно слож- ная защитная система, которая препятствует образованию свободных радикалов и «гасит» их — ферменты супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза (содержит селен), токоферол и другие. Однако в условиях патологии многосту- пенчатая физиологическая антиоксидантная система оказывает недостаточно бы- стрый и надежный эффект. Поэтому в терапии все шире применяются препараты, именуемые антиоксидантами. Большинство природных антиоксидантов находятся в растительном сырье. Это травы, богатые флавоноидами, полифенолами, эфирными маслами, кароти- ноидами (провитамин А). Антиоксидантная и мембраностабилизирующая актив- ность в наибольшей мере присуща некоторым флавоноидам (в разных растениях содержатся до 400 соединений этого ряда, как правило, в виде наборов). Анти- оксидантное действие, т. е. способность прямо нейтрализовать различные свобод- ные радикалы, универсально и проявляется в любой ткани, органе при поврежде- нии, воспалении. Поэтому антиоксиданты имеют широкий спектр показаний. Из витаминов наибольшей активностью обладают витамин Е (токоферол), витами- ны А, Р, С. Однако при заболеваниях печени жирорастворимые витамины Е и А всасываются плохо, как и каротиноиды (провитамины А). Флавоноиды с антиок- сидантными свойствами активнее токоферола и хорошо всасываются. Источни- ком получения препаратов флавоноидов является растительное сырье. Препараты расторопши принимаются обычно за 30—40 мин до еды. Они хо- рошо переносятся и не вызывают побочных реакций, лишь иногда наблюдается повышенная чувствительность (сыпи, тошнота и др.), которая становится проти- вопоказанием к дальнейшему приему препарата. Другую группу гепатопротективных средств составляют вещества, участву- ющие в построении клеточных мембран, — фосфолипиды (ФЛ), ненасыщенные жирные кислоты, холин, незаменимые аминокислоты метионин и цистеин и др. В коммерческие препараты обычно включают некоторые витамины, необходи- мые для восстановления мембран и участвующие в антитоксической функции печени. К таким гепатопротекторам относятся фосфатидилхолин, выделенный из соевых бобов, в виде препарата (эссенциальныефосфолипиды,эссенциале форте Н, эссливер, антралив) и комбинированные препараты: эссливер форте (ФЛ+ витаминыЕ,РР,В6,В2,В1,В12), эслидин(ФЛ+ метионин), фосфонциале (ФЛ+ силимарин), фосфоглив(ФЛ+ натрияглицирризинат—симмуномодули- рующим и противовирусным действием). Выпускаются препараты ФЛ в капсулах (принимают по 2—3 капсулы 3 раза в день перед едой) и в ампулах для внутри- венного введения в особо критических случаях. Недостатком препаратов является только высокая цена. Гепатопротекторным действием обладают также адеметионин(гептрал), тиоктовая кислота (тиолепта), урсодезоксихолевая кислота (урсолив, урсо- дез, урсософальк). Показаниямикприменениюгепатопротективных средств (в отличие от жел- чегонных) являются заболевания, в которые в большой степени или изначально вовлечена паренхима печени: хронические гепатиты, гепатохолангиты, цирроз печени (поддерживающая и восстанавливающая терапия); токсические поражения печени (гепатозы) промышленными ядами и дру- гими гепатотоксичными веществами, в том числе лекарственными (противоту- беркулезные средства, пероральные контрацептивы, парацетамол, некоторые ан- тибиотики и др.), алкогольная болезнь печени; профилактика таких поражений; острые гепатиты разной природы, печеночная кома и прекома; профилактика вторичных поражений печени при сепсисе, обширных ожо- гах, синдроме сдавления и в других критических ситуациях, когда вовлечение органа в патологию вероятно или неизбежно и позднее может обернуться боль- шими неприятностями. Такая патология является показанием к внутривенной терапии и профилактике препаратами группы эссенциале, которые вводятся внутривенно. |