учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
Слабительные, размягчающие каловые массы, делают их более рыхлы- ми, облегчают продвижение по кишечнику и на выходе из него. К ним относят жидкие масла — растительные (оливковое, кукурузное, миндальное, подсолнеч- ное и др.) и минеральное вазелиновое масло (парафин жидкий), свечи с глице- рином. Принятые на ночь (по 1—2 ст. ложки) растительные масла не полностью расщепляются липазами и резорбируются, большая их часть смешивается с химу- сом и достигает прямой кишки; менее плотный кал легче выделяется и не требует значительного натуживания. Чаще они действуют не сразу, а через 2—3 дня от на- чала ежедневного приема, после чего эффект становится регулярным. Вазелино- вое масло более эффективно, так как не подвергается расщеплению и совершенно не всасывается, но при выделении может загрязнять белье, вызывает раздраже- ние и зуд в анальной области, мацерацию и задержку заживления после операций на прямой кишке. Поэтому вазелиновое масло не следует применять длительно. Свечи с глицерином раздражают прямую кишку и рефлекторно стимулируют акт дефекации, эффект развивается быстро. Слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого. К ним относятся продукты питания и лекарственные препараты, богатые растительны- ми трудноперевариваемыми волокнами, полусинтетические волокна на основе растительных и полностью синтетические. Хронические запоры в немалой степе- ни обязаны изменению питания людей, переходу на употребление более концен- трированных (по питательным веществам и калориям), глубоко переработанных продуктов. Доля нативных продуктов, богатых растительной клетчаткой, к кото- рым ЖКТ человека эволюционно приспособлен, все уменьшается. Слабительные этой группы призваны возместить нехватку растительных волокон в пище, они являются наиболее физиологичными и практически лишены побочных эффектов даже при длительном применении. Прежде всего имеется в виду резкое увеличе- ние в рационе богатых волокнами целлюлозы продуктов ежедневного питания: сухофруктов (яблок, малины, кураги, чернослива, инжира и др.), моркови, све- клы, брюквы и других овощей; хлеба из муки грубого помола, обогащенного от- рубями; овсяной и гречневой крупы, грибов. Считают, что для нормального функционирования кишечника требуется не ме- нее 20—60 г пищевых волокон в сутки. Это количество может быть принято только рационализацией питания. В очищенном виде растительные волокна (отруби пше- ничные, овсяные и др.), а также синтетические (метилцеллюлозу) включают в много- численные комбинированные лекарства. При приеме препаратов, содержащих пище- вые или синтетические волокна, слабительный эффект наступает обычно через 24 ч и достигает максимума через 2—3 сут при продолжающемся приеме. Смешиваясь с химусом, волокна сильно сорбируют воду, ионы (и холестерин!), набухают, увели- чивают объем каловых масс, разрыхляют их, хотя стул сохраняет оформленность. За счет увеличения объема химуса раздражаются механорецепторы стенки кишечника и рефлекторно усиливается перистальтика, менее плотный кал легче выделяется. К числу средств, прочно сорбирующих воду, разрыхляющих химус и увели- чивающих его объем, можно отнести морскуюкапустувпорошке. Препарат со- держит, кроме набухающих волокон и полисахаридов, экологически дефицитные в большинстве наших регионов соли йода и брома. При длительном приеме пре- парат может вызвать явления йодизма (насморк, влажный кашель и др.). Противопоказания.Противопоказан лицам с повышенной чувствительностью к препаратам йода, при нефрите, геморрагическом диатезе, гипертиреозе. Однако йод полезен больным атеросклерозом. К более индифферентным на- бухающим веществам относят подорожникаовальногосемяноболочку(муко- фальк,натуролакс,фибралакс), содержащую гидрофильные полисахариды (вы- пускается в виде порошка или гранул по 5,0 в пакетиках). Осмотическиеслабительные. Основное их действие состоит в том, что они не всасываются в ЖКТ и, создавая высокую осмотическую концентрацию, задер- живают всасывание в кишечнике секретированной и принятой с пищей воды, тем самым увеличивают объем содержимого, разжижают химус. Давление на стенку кишечника по мере продвижения каловых масс будет рефлекторно стимулиро- вать его перистальтику. В эту группу входят солевые слабительные — магниясульфат, натрия суль- фат,карловарскаясольискусственная(содержитсульфатымагнияинатрия); препараты на основе высокомолекулярного полимера полиэтиленгликоля 4000 — макрогол (лавакол, форлакс, фортранс); дисахарид — лактулоза (дюфалак); производное лактозы — лактитол(экспортал). Солевые слабительные действуют быстро и надежно. В зависимости от дозы обильный, жидкий неоформленный стул наступает либо через 1—3 ч, либо (малые дозы) через 5—7 ч. Эффект можно ускорить дополнительным питьем 2—3 стака- нов теплой воды. Сульфаты магния и натрия создают в кишечнике высокое ос- мотическое давление, так как сульфатный анион не резорбируется, удерживает от всасывания эквивалентное количество катионов и воду. Действие проявляется (и «набирает силу») на всем протяжении тонкого и толстого кишечника, результа- том чего является обильный, часто повторный жидкий стул, удаляющий не только сформированный кал, но и большую часть химуса («проносный», или драстиче- ский, эффект). С содержимым кишечника теряется значительное количество воды и солей, что может нарушить общий водно-солевой баланс организма. «Пронос- ные» солевые слабительные сейчас применяют редко, в основном при отравлениях попавшими в ЖКТ ядами (магния сульфат 20—30 г в 500 мл теплой воды через катетер после промывания желудка или питье; более концентрированный раствор может вызывать пилороспазм и рвоту). Ионы магния частично всасываются и мо- гут вызывать угнетение ЦНС и сокращать ЧСС (особенно у детей). Высокомолекулярный полимер полиэтиленгликоль 4000 удерживает молекулы воды посредством водородных связей, благодаря этому увеличивается объем содер- жимого кишечника и усиливается его перистальтика. Препарат полиэтиленгликоля макрогол(фортранс)применяется для очищения кишечника перед инструменталь- ным или рентгенологическим исследованием толстой кишки, при подготовке к опе- ративным вмешательствам. Содержимое 1 пакета (64,0 порошка) растворяют в 1 л воды. Принимают внутрь по 1 л раствора на 15—20 кг массы тела (в среднем 3—4 л) однократно вечером или в 2 приема (закончить прием за 3—4 ч до процедуры). Дей- ствие развивается в течение 3 ч. В небольшой дозе (10—20 г) макрогол(форлакс) применяют при хроническом запоре. Перед приемом содержимое 1 пакета (10,0 по- рошка) растворяют в 1 стакане воды. Слабительный эффект наступает через 24—48 ч. В качестве слабительных с мягким послабляющим (не «проносным») действи- ем используются лактулозаи лактитол.Эти препараты под влиянием фермен- тов бактерий толстого кишечника расщепляются до органических кислот, дей- ствующих как несильные осмотические слабительные — задерживают всасывание воды, увеличивают объем химуса, делают каловые массы менее плотными, облег- чают акт дефекации. Применяются при хроническом запоре, для регулирования стула при геморрое. После приема внутрь послабляющий эффект наступает через 1—3 дня, после чего дозу уменьшают в несколько раз (например, начальные дозы лактулозы в виде сиропа 2—3 ст. ложки в день, обычно в течение трех дней; по- следующие дозы — 2—5 чайн. ложек в день в 3 приема). Лактулоза и лактитол сти- мулируют размножение молочнокислых бактерий, тормозят выработку аммиака микроорганизмами толстой кишки и связывают его, вследствие чего полезны при недостаточности печени с явлениями азотемии. Слабительные, раздражающие рецепторы кишечника. При правильном дозировании эти препараты оказывают послабляющий эффект — усиливают пери- стальтику толстой кишки и облегчают выведение оформленного стула, а при увели- чении дозировок вызывают жидкий обильный стул, но также за счет содержимого толстой кишки. В эту группу входят лекарственные растения, содержащие антра- гликозиды: листьясенны,коракрушиныломкой,плодыжостера,кореньревеня иеголистьевыестебли,листьяалоэ. Наиболее широко используют первые три растения. Сенна остролистная (александрийский лист) в диком виде у нас не про- израстает, но культивируется для фармацевтических целей. Кроме нативного пре- парата (брикеты из сухого спрессованного сырья) фирмы выпускают в таблетках сеннозиды — сумму антрагликозидов в очищенном от балластных веществ виде (се- наде,сенадексин,гербионЛаксана). Из коры крушины готовят отвар, жидкий и су- хой экстракты.Экстракты сенны входят в состав комбинированных препаратов под фирменными названиями (кафиол,регулакси др.). Плоды жостера и кора крушины включают в слабительные сборы для домашнего приготовления настоев. Антрагликозиды, присутствующие в растениях и сырье, слабительным дей- ствием не обладают. Оно появляется после отщепления углеводной части моле- кулы в щелочной среде под влиянием бактериальных ферментов и освобождения собственно антрахинонов (эмодин, хризофанеин, сеннидины и др.). К антрахино- нам очень чувствительны рецепторы толстого кишечника, они реагируют на такие концентрации этих веществ, на которые рецепторы тонкой кишки не отвечают. К тому же, именно в толстом кишечнике освобождаются основные количества ан- трахинонов, где и проявляется их действие. Сахаристая часть молекулы антрагли- козида защищает собственно антрахинон от окисления при прохождении тонкого кишечника. Антрахиноны частично всасываются и выделяются с мочой и потом, у кормящих женщин — с молоком. При кислой реакции эти жидкости окрашива- ются в желтый цвет, а при щелочной — в красный. При длительном применении препараты, содержащие антрагликозиды, могут вызвать повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя прямой кишки. Вследствие отложения ан- трахинонов или продуктов их распада в макрофагах слизистой оболочки, наруше- ния функции нейронов постепенно развивается атрофия мышечного слоя и запор приобретает хроническое трудноустранимое течение. Длительное применение этих препаратов может приводить также к нарушениям функции печени. Несмотря на указанные недостатки, антрагликозидсодержащие растения и их фармацевтические препараты относятся к числу наиболее надежных слабитель- ных не «проносного» типа. В границах нижних доз они оказывают только посла- бляющий эффект, делают акт дефекации нетравмирующим и легким; в больших дозах они вызывают жидкий стул за счет мобилизации химуса с еще не всосавшей- ся водой, но тоже только в пределах нижних отделов толстой кишки. Слабитель- ный эффект наступает через 8—10 ч (реже 6—12 ч). Это время необходимо, чтобы препарат «добрался» до толстой кишки, расщепился до антрахинонов и произвел сочетанный конечный эффект. После апробации врачебного назначения больной чаще всего сам подбирает наиболее подходящие для него время приема (на ночь или утром перед завтраком) и дозу в рекомендованных границах, обеспечиваю- щую количественно достаточный, но не избыточный эффект. При назначении антрагликозидных препаратов следует придерживаться неко- торых общих правил: применять их лишь в том случае, когда с запорами не удается справить- ся рационализацией пищевого рациона (растительная, богатая волокнами пища, стакан кефира или простокваши утром за час до еды и на ночь, либо стакан холод- ной воды за 1 ч до завтрака), с помощью специальной гимнастики, увеличения двигательной активности; принимать препараты в минимально достаточной для послабления дозе и не чаще 1 раза в 2—3 дня; обязательно чередовать слабительные с разными механизмами действия (размягчающие, увеличивающие объем химуса, осмотические типа лактулозы, антрагликозидсодержащие). Сходным с антрагликозидсодержащими препаратами действием обладают и некоторые синтетические средства иной химической природы — бисакодил (дульколакс), натрияпикосульфат(гутталакс, слабилен). По характеру, сро- кам действия, показаниям, некоторым побочным эффектам они примерно соот- ветствуют растительным средствам, но имеют, видимо, иной механизм действия (торможение K+/Na+-АТФазы клеток слизистой, мобилизация простагландинов и др.). Назначаются они при тех же показаниях, что и растительные слабитель- ные, и по тем же правилам, могут с ними чередоваться во избежание привыкания и утраты слабительного эффекта. Эффект развивается через 6—12 ч. Из-за много- численных побочных эффектов применение ранее популярных фенолфталеина (пургена) и изафенина сейчас прекращено. Особое место занимает касторовое масло, получаемое из семян клещевины, — одно из наиболее старых слабительных. В двенадцатиперстной кишке оно расще- пляется панкреатическими липазами с образованием глицерина и рицинолевой кислоты, которая является сильным и специфическим раздражителем рецепторов кишечника на всем его протяжении. Задерживается всасывание воды и электро- литов, а нерасщепившаяся часть касторового масла и глицерин размягчают ка- ловые массы. Послабляющий эффект развивается через 5—6 ч после приема пре- парата (15—30 г в течение 30 мин) натощак; обильный повторный стул приводит к максимально полному опорожнению всего кишечника. Это создает хорошие ус- ловия для подготовки больного к рентгенологическому и другим инструменталь- ным исследованиям и для операций на органах живота. Однако в настоящее время в качестве слабительного средства касторовое масло не применяется. Непростую задачу составляет лечение запора (обычно острого) у маленьких детей, которое проводят с участием педиатра. У них же часто наблюдается вздутие живота с задержкой газов. В таких случаях назначают ветрогонныечаи, включа- ющие семена укропа, фенхеля, тмина, траву мяты. Более радикальный путь — по- давление бродильных процессов с помощью кисломолочных продуктов, которые, согласно возрасту ребенка, также подбирает педиатр. АНТИДИАРЕЙНЫЕ(ПРОТИВОПОНОСНЫЕ)СРЕДСТВА Симптоматическиесредства,устраняющиедиарею(понос)путемторможения перистальтики кишечника и сокращения его сфинктеров либо ослабляющие раздра- жающее действие на слизистую кишечника его содержимого. Как патогенетическое лечение рассматривают ликвидацию дисбактериоза кишечника. Диарея может иметь не только различные причины, но и разное значение для благополучия организма. Довольно безобидным, хотя и неприятным, является психогенный понос при внезапном испуге, боязни предстоящего экзамена, выхо- да на сцену и т. п. («медвежья болезнь»). При такой форме дискинезии кишечника речь, скорее, должна идти о профилактике поноса, что довольно легко достижи- мо. Выделяют также в особую форму дискинезию, обусловленную резкой сменой характера употребляемой пищи и воды (с мягкой на сильно жесткую), — «диарея путешественников». Она также хорошо поддается кратковременному симптома- тическому лечению противопоносными средствами. Гораздо большей проблемой является диарея, обусловленная инфекционны- ми энтероколитами, выраженным дисбактериозом. Многократный жидкий стул на протяжении нескольких дней чреват опасной дегидратацией и потерей элек- тролитов со вторичными расстройствами (гипотония, спутанность сознания, су- дороги, падение сердечной деятельности и др.). Такая диарея легче возникает и тяжелее протекает у маленьких детей и стариков. Наряду с нацеленной химио- терапией и применением противопоносных средств она обычно требует внутри- венного вливания солевых растворов. Такое вливание часто носит спасительный характер у маленьких детей, у которых любой быстро не прекращающийся понос требует немедленных героических мер с обязательным подключением педиатра- инфекциониста. То же имеет место при холере (или подозрении на нее в эпидемио- логическом очаге) у больных любого возраста: ликвидация водно-электролитно- го дефицита в острой фазе имеет даже большее значение, чем химиотерапия. Инфекционные энтероколиты вызываются разными возбудителями (бакте- риями тифопаратифозной группы, дизентерии, кампилобактером и клостридия- ми, амебами и др.). Они требуют нацеленной химиотерапии, и нередко стандарт- ное применение фталазола, сульгина или фуразолидона не имеет достаточных оснований. Противопоносные средства назначаются здесь лишь в начале терапии при очень частом и обильном жидком стуле, причем те из них, которые способ- ны сорбировать микробные тела и токсины, смягчать раздражение и воспаление слизистой кишечника. Сильные антидиарейные средства опиоидной группы здесь не показаны. Не показаны они и при пищевых токсикоинфекциях, которые часто сопровождаются рвотой и «очистительным» (полезным) поносом и обычно не требуют особого лечения. С целью смягчения раздражения и воспаления слизи- стой кишечника могут, особенно у детей и стариков, применяться обволакиваю- щие, вяжущие и сорбирующие средства. Достаточно большая группа моторной дисфункции кишечника у людей пожилого и очень пожилого возраста обусловлена нарушениями переваривания пищи вслед- ствие недостаточности пищеварительных ферментов и соотношений микрофлоры кишечника. В результате резкого сокращения количества бифидобактерий, бактерий молочнокислого брожения в кишечнике активизируется патогенная (ранее подавлен- ная конкурентами) и условно-патогенная микрофлора. Основной путь лечения этой патологии — заместительная терапия полиферментными препаратами и устранение микробного дисбаланса с помощью кисломолочных продуктов и лекарств, содержа- щих бифидобактерии. Противопоносные средства имеют второстепенное значение. Противопоносные средства, защищающие слизистую кишечника. К этой группе можно отнести обволакивающие и вяжущие средства, которые защищают слизистую от раздражения и умеряют воспаление, а также способные сорбировать бактерии и их токсины и ослаблять воздействие инфекционного фактора на слизи- стую. К числу вяжущих относят лекарства растительного происхождения, содержа- щие многоосновные кислоты и полифенолы, — отварыплодовчерникиичеремухи (обязательные средства «домашней аптечки» в семьях, где есть маленькие дети), коры дуба, соплодий ольхи, отвар и экстракт корня кровохлебки. Все они способ- ны создавать на поверхности воспаленной слизистой защитную пленку. Из обволакивающих и энтеросорбирующих средств высоко оценивают смек- тит диоктаэдрический (смекта, диосмектит, неосмектит), кремния диоксид коллоидный (полисорб МП), лигнин гидролизный (полифепан), полиметилси- локсанаполигидрат (энтеросгель). Они считаются надежными и безвредными для больных любого возраста. Средства,_нормализующие_микрофлору_кишечника.'>Средства, нормализующие микрофлору кишечника. Для коррекции у де- тей и пожилых людей бактериального дисбаланса, который часто является при- чиной активизации условно-патогенной микрофлоры (кишечная палочка, энте- рококки, анаэробы и др.) и причиной хронической неустойчивости стула, широко прибегают к назначению бифидобактерий в виде фармацевтических препаратов — бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин), бактисубтил, энтерол и др. Не- которые препараты кроме бифидобактерий содержат ацидофильные лактобакте- рии. В активном живом виде подобные бактерии содержатся и в молочнокислых продуктах — простокваше, ацидофилине, кефире, йогуртах. Приведенные противопоносные средства и культуры полезных бактерий (про- биотики) назначаются при моторной гиперактивности кишечника разной выражен- ности и этиологии. Они наиболее безопасны и с учетом возрастных ограничений мо- гут назначаться практически всем больным, нуждающимся в прекращении диареи. Недостатком является относительно медленное развитие эффекта — на 2—3-й день от начала лечения. Быстрее других, пожалуй, действуют сильные вяжущие средства типа отвара коры дуба, но при его приеме понос легко переходит в запор. Средства, тормозящие кишечную перистальтику. Это — препараты бы- строго и очень надежного действия, но не безразличные для организма. Свое начало группа берет от опия, запирающее действие (обстипация) которого было известно давно и рассматривается как нежелательное при применении опиоидов в качестве обезболивающих средств. В качестве антидиарейного средства сейчас используют синтетический агонист опиоидных рецепторов лоперамид(имодиум). Опиоидные рецепторы (мю-, возможно, и дельта-) находятся в стенке кишечника на пресинап- тических окончаниях холинергических волокон, через них тормозится освобожде- ние медиатора ацетилхолина. В результате этого замедляется перистальтика тонкой и толстой кишки и спазмируются сфинктеры. Понос прекращается очень быстро. Лоперамид (имодиум) практически не проникает через ГЭБ, не вызывает свой- ственных опиоидам центральных эффектов, лишен наркогенного потенциала. В то же время по способности тормозить перистальтику и опорожнение кишеч- ника он превосходит другие опиоиды. Этот препарат рассматривают как средство выбора при необходимости надежно и быстро купировать диарею разного генеза. Основными показаниями к применению лоперамида являются: синдром раз- драженной кишки, ожидание психогенного поноса, «диарея путешественников», другие варианты диареи неинфекционной природы (при лечении цитостатиками, облучении и т. п.). Противопоказания. Эти средства противопоказаны при язвенном колите, они затягивают выздоровление при инфекционных энтероколитах тифопаратифоз- ной, дизентерийной этиологии, не показаны при псевдомембранозном колите. |