учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Средства, влияющие на мускулатуру матки (маточные средства)Препараты, предназначенные для направленного регулирования сократитель- ной деятельности миометрия и его тонуса при патологических отклонениях в те- чение беременности, во время родов и в послеродовом периоде. Матка представляет собой гладкомышечный орган, весьма подверженный многочисленным гуморальным и (меньше) прямым нервным влияниям. Ее со- стояние после оплодотворения и имплантации яйцеклетки, вплоть до родов, ре- гулируется последовательно сменяющими друг друга гормональными факторами (прогестерон, эстрогены, окситоцин), образующимися местно аутакоидами (про- стагландины, серотонин) и катехоламинами, секретируемыми надпочечниками (в основном) и освобождаемыми нервными окончаниями. Маточные средства, применяемые в акушерстве, можно разделить на три группы: препараты, понижающие тонус матки и ее сократительную активность, — токолитическиесредства(от греч. tocos— роды); стимуляторы родовой деятельности — утеростимулирующиесредства(лат. uterus— матка); препараты, повышающие тонус матки и ускоряющие ее инволюцию в по- слеродовом периоде, — утеротоническиесредства. Эта классификация, как и всякая другая, в определенной мере условна. Основ- ные представители отдельных групп маточных средств представлены в табл. 77. Таблица77 Классификация маточных средств
ТОКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 2 Возможность направленного торможения миометрия открылась в связи с вы- яснением физиологической роли бета2-адренорецепторов и синтеза селективных бета -адреномиметиков1. В основном это свободные (внесинаптические) рецепто- ры в мембранах гладкомышечных клеток, активно взаимодействующие с адрена- лином крови и бета-адреномиметиками. Число бета2-адренорецепторов меняет- ся в разные периоды беременности: оно наибольшее в последнем триместре, что способствует «покою» миометрия и вынашиванию плода, а перед самыми родами и во время их — снижается, в результате чего возрастает чувствительность матки к стимулирующим факторам. Селективные бета2-адреномиметики являются по существу единственными средствами с выраженным и весьма надежным токолитическим действием и нахо- дят широкое применение в акушерской практике (неотложная помощь, акушер- ские отделения клиник, родильные дома). Эти вещества обычно хорошо перено- сятся, не оказывают отрицательного действия на плод и новорожденного и в ре- комендуемых дозах редко вызывают побочные эффекты. Практически в качестве токолитиков используются гексопреналин и сальбутамол. Фармакологическая характеристика этих препаратов была дана выше (см. «Адреномиметики»). Гексопреналин назначается внутривенно и внутрь. В кри- тических ситуациях (начинающийся самопроизвольный аборт) начало внутри- венного вливания может производиться струйно, но медленно, предварительно разведенным раствором (в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида раз- водят 10 мкг препарата). Затем по показаниям продолжают капельное вливание со скоростью 0,3 мкг/мин до прекращения схваток. В дальнейшем продолжают лечение назначением гексопреналина или сальбутамола внутрь в таблетках каж- дые 4—6—8 ч. Индивидуальные особенности беременных (возраст, повторность родов, гормональный фон, стрессы и т. п.) требуют корректив в назначениях. Показания к применению токолитических препаратов многочисленны и не ограничиваются периодом беременности: профилактика самопроизвольного аборта и преждевременных (недоно- шенность плода) родов; высокий базальный тонус матки в начале родов — на таком фоне амплитуда схваток существенно снижается и они становятся малопродуктивными, роды за- тягиваются, нарастает угроза внутриутробной асфиксии плода; чрезмерно быстрые роды с сильными маточными сокращениями и высокой частотой схваток, особенно у первородящих; угроза разрыва матки, особенно при диспропорции между размерами головки плода и таза матери; гипоксия плода, обусловленная аномалиями родов, необходимость прове- дения внутриутробной реанимации плода; проведение внутриутробного поворота плода, особенно при наличии двойни; подготовка к оперативным вмешательствам в процессе родов (кесарево сече- ние и др.); введение бета-адреномиметиков начинают за 20—30 мин до операции. 1 Побочные эффекты от селективных бета2-адреномиметиков (особенно при по- вторном их приеме по первому показанию): тахикардия, тремор рук, беспокой- 1 Противоположное действие на тонус и сократимость матки оказывает активация альфа -адрено- рецепторов, однако выключение их с помощью альфа-адреноблокаторов для получения токолитиче- ского эффекта менее надежно, к тому же сопровождается многочисленными и небезопасными побоч- ными реакциями, обусловленными блокадой альфа-адренорецепторов других органов. ство, тошнота, запоры, редко — падение диастолического АД. Противопоказания- ми являются пороки сердца, гипертиреоз, нарушения сердечного ритма, глаукома. В случаях, связанных с недостаточной выработкой желтым телом гормона прогестерона (угрожающий выкидыш в ранние сроки беременности — до 4 мес.), при привычном аборте наряду с другими мероприятиями проводят заместитель- ную терапию гестагенами — прогестерономили гидроксипрогестероном. Вво- дят препараты внутримышечно в виде масляных растворов, прогестерон 1 раз в день или через день, гидроксипрогестерон — 1 раз в неделю (см. «Препаратыжен- скихполовыхгормонов»). При угрозе прерывания беременности в период 24—33 полных недель приме- няют антагонист окситоциновых рецепторов атосибан(трактоцин). Расслабляющее действие на миометрий оказывает также антагонист каль- ция — магниясульфат(25 % раствор внутримышечно по 5—10 мл), миотроп- ный спазмолитик дротаверин; в последнее время в акушерской практике начина- ют использовать блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). Для ослабления чрезмерно сильной сократительной деятельности матки во время родов (родовых схваток) опытные акушеры иногда применяют неингаляционный общий анесте- тик оксибутират натрия. УТЕРОСТИМУЛИРУЮЩИЕСРЕДСТВА К стимуляции родовой деятельности в акушерских клиниках прибегают ча- сто. Для этого используются аналог гормона задней доли гипофиза — окситоцин, а также препараты простагландинов — динопростон(препидил, простаглан- дин Е2 ) , динопрост (энзапрост-Ф, простагландин F2 ) . Окситоцин и простагландины являются физиологическими стимуляторами миометрия и естественно включаются в процесс в эволюционно обусловленный момент, инициируя и активируя родовой акт. Для них в мембранах волокон есть специальные воспринимающие рецепторы, через которые происходит мобилиза- ция ионов кальция из внутриклеточных депо. Они открывают трансмембранные потоки ионов, приводящие к сокращению мышечных волокон. В зависимости от дозы эти препараты могут вызывать весь спектр реакций — от возбуждения и уси- ления ритмических сокращений до тетануса матки. Это очень сильные и потенци- ально опасные средства, передозировка которых может сопровождаться тяжелы- ми осложнениями родов, поэтому применение их допустимо лишь в клинических условиях профессионалами-акушерами высокой квалификации. Окситоцин— полипептидный гормон, состоит всего из 9 аминокислот, что позволяет получать синтетические аналоги с незначительными изменениями структуры. При приеме внутрь он разрушается, поэтому назначается паренте- рально. Внутривенное капельное введение разведенного раствора препарата дает хорошо управляемый эффект, сильнее выраженный после отхождения вод. Окситоцин не связывается белками плазмы и быстро инактивируется в печени и почках; Т1/2 его составляет около 5 мин. После благополучного завершения ро- дов препарат может вводиться внутримышечно для остановки маточного крово- течения. Избыточное действие (неадекватно сильная индивидуальная реакция, передозировка) можно купировать срочным введением бета2-адреномиметиков (гексопреналин), магния сульфата, общих анестетиков. Окситоцин усиливает секрецию пролактина передней долей гипофиза, усиливает продукцию грудно- го молока и способствует его выделению. В миометрии усиливает образование простагландинов. Простагландины Е2 и F2 в небольших количествах образуются в матке по- стоянно и как аутакоиды («местные гормоны») оказывают сосудорасширяющий и цитозащитный эффекты, улучшая кровообращение в плаценте. При родах их количество резко возрастает, они начинают участвовать в инициировании и уси- лении схваток, при этом способствуют раскрытию шейки матки. Если окситоцин оказывает утеростимулирующее действие преимущественно в периоде родов, то препараты простагландинов — динопростони динопрост— действуют одинаково на всем протяжении беременности. Эти два фактора вза- имно потенцируют эффекты (иногда их вводят совместно в половинных дозах). Избыточное действие простагландинов также симптоматически купируется бе- та2-адреномиметиками. Как и окситоцин, простагландины применяются только в клинических условиях. Мифепристон— антигестагенный препарат, блокирует действие прогестеро- на на уровне гестагеновых рецепторов и усиливает сократительную активность матки. Применяется для прерывания маточной беременности в ранние сроки (до 6 нед.) по медицинским показаниям; для подготовки и индукции родов в комплек- се мероприятий; иногда для экстренной контрацепции (посткоитальной). Назна- чается внутрь в таблетках. Подробные инструкции приведены в специальной ли- тературе. Возможной альтернативой применению утеростимулирующих препаратов яв- ляется применение бета-адреноблокаторов (пропранолол). Сами они не стимули- руют матку, а лишь снимают токолитический эффект эндогенных катехоламинов, реализуемый через бета2-адренорецепторы. Адреноблокаторыпротивопоказаныпри угрозе сердечной недостаточности и бло- ках проведения, гипотонии, бронхиальной астме. При их применении осуществляют динамический контроль за показателями гемодинамики матери и ЧСС плода. Показаниямидляродовозбужденияиродостимуляцииявляются: слабость родовой деятельности и ее аномалии, обусловленные гормональ- ной дисфункцией («гормональная неготовность» к родам) и другими причинами; переношенная беременность; поздний токсикоз беременности (преэклампсия); резус-конфликт, диабет; внутриутробная гибель плода; незавершившийся самопроизвольный аборт; преждевременное отхождение околоплодных вод (чувствительность матки к стимуляторам и адреноблокаторам при этом возрастает); необходимость прерывания беременности по медицинским показаниям (кроме указанных в пп. 2 и 3) — окситоцин и простагландины применяют капель- но в/в со второго триместра беременности, а также используют экстраамниальное (с 12-й по 15-ю недели) и интраамниальное (с 16-й по 25-ю недели) введение, которое дает меньше побочных эффектов. С той же целью в клинических услови- ях может использоваться экстраамниально после 12 нед. беременности комбина- ция пропранолола с серотонином. Детализация этой проблемы здесь излишняя и небезопасная. Противопоказания к применению утеростимулирующей терапии весьма стро- ги: поперечное и косое положение плода, несоответствие размеров его головки и таза матери, узкий таз, наличие на матке рубцов (перенесенные операции), угро- за разрыва матки. Кроме того, есть собственные противопоказания к примене- нию тех или иных утеростимуляторов (приводятся в инструкциях), не связанные с беременностью и родами; особенно их много для простагландинов: повышен- ная чувствительность, бронхиальная астма и бронхообструктивные заболевания, глаукома, острые патологические процессы в почках, печени, заболевания крове- творной системы, тяжелая патология сердечно-сосудистой системы и пр. УТЕРОТОНИЧЕСКИЕСРЕДСТВА Послеродовая атония матки и замедленное обратное ее развитие (инволюция) практически всегда сопровождаются маточным кровотечением, которое может вести к геморрагической анемии и быть весьма значительным. В народной меди- цине для ликвидации маточных кровотечений издавна применялись многочис- ленные растительные средства (настои и отвары травы пастушьей сумки, чистеца буквицецветного, сферофизы солончаковой, листьев барбариса, травы крово- хлебки и др.). Однако наиболее эффективными считались препараты спорыньи — грибка, паразитирующего на колосьях ржи. Сейчас чистые алкалоиды спорыньи (эргометрин, эрготамин и др.) в медицинской практике не используются. Приме- няется в качестве утеротонического средства только полусинтетическое произво- дное эргометрина — метилэргометрин (метилэргобревин). В отличие от окситоцина и простагландинов, которые вызывают ритмические сокращения матки с периодами расслабления, способствуют раскрытию шейки, метилэргометрин приводит к стойкому сокращению миометрия. В результате со- суды механически пережимаются и кровотечение останавливается. Впрочем, в больших дозах и окситоцин действует подобным же образом. Утеротоническое действие метилэргометрина обусловлено его агонистическим действием на серо- тониновые 5-НТ2А-рецепторы и слабым альфа1-адреномиметическим действием на гладкие мышцы матки. Показаниямикназначениюметилэргометринаявляются: маточные кровотечения после родов, аборта, ручного отделения последа; атония матки, задержанная ее инволюция после родов и аборта; кровотечение после кесарева сечения, удаления миомы — по этому и преды- дущим показаниям метилэргометрин вводят внутривенно или внутримышечно в зависимости от интенсивности кровотечения и его «упорства». Действие развива- ется через 1—5 мин и продолжается 4—6 ч; дисфункциональные обильные маточные кровотечения при миомах матки, кровянистые выделения при воспалительных процессах и т. п. Выбор лекарства здесь зависит от величины кровотечений: при более обильных — метилэргоме- трин, в остальных случаях — растительные средства, предпочтительный путь вве- дения — пероральный; при излишне обильных и растянутых месячных, несущих к тому же угрозу развития анемии, выбор обычно делают в пользу настоев и от- варов, экстрактов лекарственных растений, прием которых начинают за 2—3 дня до начала месячных. Противопоказаны утеротонические средства (метилэргометрин) на всем про- тяжении беременности, в I—II периодах родов до выхождения последа, при зна- чительной патологии сердечно-сосудистой системы, печени и почек, при септиче- ских состояниях. Побочные реакции зависят от пути введения, дозы и исходного состояния жен- щины. Метилэргометрин может вызывать тошноту, рвоту, головную боль, боль в животе, повышение АД, спазм периферических сосудов. При использовании препарата для остановки послеродового кровотечения следует учитывать его по- давляющее влияние на продукцию пролактина и секрецию молока. Механизм кровоостанавливающего действия препаратов лекарственных расте- ний изучен плохо, действие их слабее, но не сопровождается побочными реакциями. |