учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Средства химиотерапии язвенной болезни.Принципыкомплексноголечения В 1983 г. австралийскими исследователями была открыта бактерия Helico- bacter pylori — S-образный микроб из группы не образующих споры грамотри- цательных анаэробов, отлично чувствующий себя в очень кислом желудочном соке. Микроб заселяет слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки, больше в пилорической области. Около 20 % людей 30-летнего возраста заражены этими бактериями; по мере старения человека инфицированность нарастает. Они выяв- ляются у 70—90 % больных язвенной болезнью. Бактерии располагаются под сло- ем физиологической защитной слизи на внешней поверхности и между клетками желудочных желез. Они выделяют ферменты муциназу, разрушающую слизистый слой, и уреазу, расщепляющую мочевину с образованием аммиака, усиливают се- крецию HCl и пепсина. Helicobacter pylori ответственны за развитие хронического воспалительного процесса (гастриты, дуодениты), гастродуоденальных пепти- ческих язв, аденокарциномы и лимфомы желудка. Считают, что без устранения этого фактора патогенеза в ходе лечения добиться стойкой ремиссии, тем более излечения, невозможно. Вопрос о реинфицировании вылеченного и месте суще- ствования микроба вне организма мало изучен. Бактерии этого вида оказались, к счастью, весьма чувствительными к анти- биотикам широкого спектра действия, препаратам группы нитроимидазолов и висмуту. Комбинации этих химиотерапевтических препаратов в тех или иных сочетаниях (вместе с антисекреторными средствами) составляют основу ком- плексной терапии язвенной болезни. Для полного устранения микробного фак- тора патогенеза наиболее подходящими оказались следующие химиотерапевти- ческие средства: кислотоустойчивые пенициллины широкого спектра действия (препаратом выбора считают амоксициллин); представители группы макролидов с сильным действием на анаэробную микрофлору, в том числе грамотрицательную (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин); синтетические химиотерапевтические средства группы нитроимидазолов также с сильным бактерицидным действием на анаэробную микрофлору (метро- нидазол, тинидазол); антибиотики тетрациклинового ряда (препаратом выбора считают тетра- циклин); препараты коллоидного висмута (висмута трикалия дицитрат); они не от- носятся к химиотерапевтическим средствам как таковым, но оказывают бакте- рицидное действие на Helicobacterpylori, которые проявляют избирательную (по сравнению с другими бактериями) чувствительность к ионам висмута. На основе этих препаратов с включением ингибиторов секреции были состав- лены и опробованы многочисленные схемы комплексной терапии язвенной бо- лезни. Главными требованиями к ним являются: надежность и быстрота купирования острых проявлений с переводом бо- лезни в стадию ремиссии; удовлетворительная переносимость входящих в схему препаратов при их сочетанном применении, необременительность лечения для больного; стандартность схемы — возможность ее назначения всем или большинству больных в остром периоде без предварительных детальных исследований и воз- можность применения в амбулаторных условиях. В зависимости от клинической ситуации назначаются общепринятые стан- дартные схемы лечения: трехкомпонентная или четырехкомпонентная. Терапия первой линии включает трехкомпонентную схему, в которую обычно входят: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (например, омепразол — 20 мг) 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином по 0,5 2 раза в сутки и амок- сициллином по 1,0 (или метронидазолом по 0,5) 2 раза в сутки. Продолжитель- ность курса лечения 14 сут. Терапия второй линии включает четырехкомпонентнуюсхему(квадротера- пия): ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки и висмута трикалия дицитрат (де-нол) по 0,12 4 раза в сутки в сочетании с метронидазолом по 0,5 3 раза в сутки и тетрациклином по 0,5 4 раза в сутки. Продолжительность курса лечения 10—14 сут. Схемы предполагают как интенсивную терапию язвы (при тяжелом течении суточная доза ингибитора протонной помпы может быть увеличена в 2—3 раза), так и консолидацию ремиссии (последующие 20 дней). Достижение устойчивой ремиссии при оптимальных схемах терапии оценивают в 97—100 %. Отсутствие рецидивов в ближайшие 1,5—2 года говорит об успешной ликвидации геликобак- терной флоры в результате разового проведения цикла интенсивного лечения. Однако отсутствие ранних и отставленных рецидивов не служит поводом для от- каза от профилактической противорецидивной терапии. Более поздние рецидивы спустя 1,5—2 года связывают уже с реинфицированием больных. При лечении язвенной болезни амбулаторно важно быть уверенным, что больной будет твердо следовать схеме приема препаратов — при интенсивном лечении — 12 разных таблеток в день (!) — и диете. В большинстве случаев ком- плексная терапия переносится удовлетворительно, характерные для препара- тов побочные эффекты при сочетанном их применении выглядят примерно так: тошнота, рвота (у 20 %), чувство жжения в ротовой полости, глотке, влагалище, кандидоз (у 15 %), диарея (у 10 %), головокружение, изменение зрения (у 2 %), псевдомембранный колит (у 1 %). В приведенные выше хорошо апробированные схемы комплексного лечения могут быть внесены изменения в связи с недоступностью (по наличию или сто- имости) тех или иных компонентов, резистентностью возбудителя к основным антибактериальным препаратам. Цена таких изменений — меньшая быстрота до- стижения и меньшая устойчивость ремиссии, т. е. увеличение вероятности реци- дива. Поэтому особенно важна здесь последующая профилактическая противоре- цидивная терапия длительное время. Единственное разумное оправдание внесе- нию изменений в эту и другие освещенные Гастроэнтерологической ассоциацией РФ схемы — вынужденная необходимость. Такие изменениявприведеннуювышесхемумогут быть следующими: метронидазол (по 0,5 3—4 раза в сутки) можно считать доступным, он прак- тически полностью заменяется тинидазолом; при резистентности возбудителя к основным антибиотикам и производным нитроимидазола в схему могут быть включены фторхинолоны — левофлоксацин по 0,5 1 раз в сутки (или моксифлоксацин по 0,4 1 раз в сутки), однако эти пре- параты должны оставаться в резерве (!); с ингибиторами протонной помпы дело обстоит хуже, и при недоступности омепразола и его аналогов не вполне адекватной заменой может служить ранити- дин (по 0,3 1 раз в день на ночь) или фамотидин (по 40 мг 1 раз в день также на ночь); точно так же висмута трикалия дицитрат (де-нол) может быть заменен ме- нее эффективными, но доступными викалином или викаиром. Последующее долечивание больного («консолидацию ремиссии») проводят в те- чение 1—2 мес. в зависимости от «истории» заболевания, повторяемости рециди- вов в прошлом, соблюдения диеты, условий жизни и т. п. Оно может проводиться с помощью сукральфата, антацидов, сборов лекарственных растений. При «упор- ных» язвах полезно противорецидивное профилактическое лечение в известные больному сезонные сроки обострений, после перенесенных физических и психо- логических травм, инфекций и т. п. |