учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Препараты гормонов щитовидной железы.Антитиреоидныесредства Щитовидная железа секретирует йодсодержащие гормоны — тироксин (те- трайодтиронин, Т4) и трийодтиронин(Т3), и полипептидный гормон кальцито- нин. Первые два гормона прямо влияют на общую метаболическую активность, а последний участвует в регуляции обмена кальция. Кальцитонин образуется также в паращитовидных железах и в тимусе, характеристика его дается при описании гормонов, регулирующих обмен кальция. Йодсодержащие гормоны щитовидной железы входят в состав белка тиреоглобулина. Тиреоглобулин не имеет гормо- нальных свойств, ими обладают только йодтиронины, освобождающиеся в ре- зультате протеолиза тиреоглобулина. Гипоталамический регуляторный гормон тиролиберин контролирует скорость секреции аденогипофизом тиреотропного гормона, который в свою очередь ускоряет синтез тиреоглобулина. По механизму обратной связи циркулирующие в крови тиреоидные гормоны оказывают инги- бирующее влияние на синтез соответствующих гормонов — гипоталамического и гипофизарного. Секреция последнего подавляется также регуляторным гормо- ном соматостатином, избыточным содержанием йода в крови. Гормоны щитовидной железы влияют на проницаемость мембран митохон- дрий и стимулируют транспорт электронов в митохондриях, что сопровождается повышением потребления кислорода, основного обмена и температуры тела. При гиперсекреции железы эти показатели выходят за границы нормы и являются ос- новными симптомами гипертиреоза. Тиреоидные гормоны контролируют также синтез РНК, повышают активность многих (до 200) клеточных ферментов, ре- гулируют рост и созревание организма, воздействуя совместно с другими гормо- нами почти на все эти процессы. При перемещении через цитоплазму в ядро кле- ток-мишеней Т4 в значительной мере переходит в Т3, который в 3—4 раза актив- нее. Благодаря стимуляции аденилатциклазы и увеличению образования цАМФ в миокарде, тиреоидные гормоны повышают ЧСС, поддерживают ударный объем сердца, МОК, АД и взаимно потенцируют действие катехоламинов. Препараты тиреоидных гормонов используются для заместительной тера- пии при гипотиреозе, когда у больных резко снижена способность щитовидной железы накапливать йод, содержание тироксина и трийодтиронина снижено до 25 % и более по отношению к нормальным значениям. Гипотиреоз проявляется заторможенностью, вялостью, ослаблением умственной деятельности. При врож- денной недостаточности щитовидной железы развивается кретинизм. Тяжелое течение заболевания характеризуется распространенным слизистым отеком кожи и подкожной клетчатки, который обусловлен пропитыванием тканей гидрофиль- ным муцином. Такая крайняя форма гипотиреоза получила название микседемы. Наиболее опасным, нередко смертельным осложнением ее является гипотиреоид- ная кома (ее проявления: сердечно-сосудистая недостаточность, сухая холодная кожа, отек серозных оболочек и слизистых). Одним из первых препаратов, предложенных для лечения гипотиреоза (сей- час не применяется), был тиреоидин, получаемый из высушенных обезжиренных щитовидных желез убойного скота. В настоящее время используется в основном синтетический гормон щитовидной железы — левовращающий изомер тироксина левотироксиннатрия(L-тироксин)и комбинированный препарат левотироксин натрия + калия йодид (йодокомб, йодтирокс). Назначают препараты внутрь в та- блетках, дозы пациентам подбирают индивидуально. Эффект развивается посте- пенно и достигает максимума через 2 нед. Побочныеэффектыпри приеме левотироксина натрия обусловлены его вли- янием на сердце, проявляются прежде всего обострением ишемической болез- ни сердца, тахикардией, повышением АД. Возможно повышение уровня сахара в крови. При хроническом дефиците в организме йода развивается нетоксический (эн- демический) зоб с симптомами гипотиреоза. В таких случаях, особенно в регио- нах с низким содержанием йода в почве и питьевой воде, рекомендуется профи- лактический прием калия йодида (йодбаланс, йодомарин, микройодид), исполь- зование йодированной соли при приготовлении пищи. Оптимальная доза йодида составляет от 100—200 мкг/сут до 300 мкг/сут. Антитиреоидные средства. В клинической практике сравнительно чаще, чем гипотиреоз, встречается состояние гипертиреоза — диффузный токсический зоб, или базедова болезнь. Это патологическое состояние характеризуется на- личием триады симптомов: зоб, пучеглазие и тахикардия. Больные жалуются на повышенную возбудимость и раздражительность, похудание, непереносимость тепла, дрожание (тремор) рук. Основной обмен у них повышен от 20—25 % до 40—60 %. Для лечения гипертиреоза используются антитиреоидные средства, в основном тиамазол (мерказолил) и пропилтиоурацил (пропицил), которые тормозят синтез тиреоидных гормонов. Процесс синтеза йодсодержащих гормонов в составе тиреоглобулина включа- ет следующие этапы: захват йода щитовидной железой из крови; окисление аниона йода тиреоидной пероксидазой и йодирование тирозино- вых остатков тиреоглобулина до монойодтирозина; дальнейшее йодирование монойодтирозина в дийодтирозин; взаимодействие либо двух остатков дийодтирозина с образованием Т4, либо же остатков моно- и дийодтирозина с образованием Т3; депонирование, протеолиз тиреоглобулина и секреция гормонов в кровь. Тиамазол и пропилтиоурацил ингибируют фермент пероксидазу, который пе- реводит йод в активную форму (окисляет), таким образом препятствуют йодиро- ванию тирозина и образованию гормонов Т4 и Т3. Кроме того, пропилтиоурацил ингибирует в клетках-мишенях фермент дейодиназу-I и тормозит превращение Т4 в более активный Т3. Антитиреоидные препараты, оказывающие прямое действие на железу (ти- амазол, пропилтиоурацил), вызывают снятие или ослабление тиреотоксикоза, но размеры железы при этом увеличиваются (зобогенный эффект). Это связано с тем, что гипофиз отвечает на снижение привычной (высокой) концентрации гормонов в крови длительной усиленной секрецией ТТГ. Последний вызывает пролиферацию клеток и еще большую гипертрофию щитовидной железы. При гипертиреозе тиамазол является препаратом выбора, в случае его непере- носимости назначают пропилтиоурацил. Побочные эффекты. Оба препарата могут вызывать тошноту, рвоту, лейкопе- нию и тромбоцитопению, кожную сыпь. Препаратыйода (калия йодид, раствор йода спиртовой, раствор Люголя) в больших дозах (более 6 мг/сут) препятствуют синтезу тиреоидных гормонов и их высвобождению в кровь за счет торможения выработки гипофизом ТТГ, сти- мулирующего эти функции щитовидной железы. При этом размеры железы и ее васкуляризация уменьшаются, увеличивается плотность ткани, что облегчает проведение операции по удалению зоба. Антитиреоидный эффект препаратов йода умеренный и нестойкий, они применяются при легких формах тиреотокси- коза и для предоперационной подготовки больных, уже прошедших курс терапии тиамазолом или пропилтиоурацилом. Могут вызывать симптомы йодизма (угре- видная сыпь, усиление секреции бронхиальных желез, металлический привкус во рту, тошнота, рвота и др.). В качестве антитиреоидного средства иногда используется радиоактивный йод (131I). Изотоп йода захватывается щитовидной железой и своим излучением разрушает клетки, продуцирующие гормоны. Применение радиоактивного йода быстро приводит к развитию гипотиреоза. Лечение гипертиреоза, как и гипофункции щитовидной железы, осуществляет специалист-эндокринолог. |