учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Препараты гормонов поджелудочной железы.Противодиабетическиесредства Кроме экзокринной функции (выделение ферментов в просвет двенадцатиперст- ной кишки) поджелудочная железа выполняет также важнейшую роль эндокринной железы. В ее ткани имеется до 1 млн островков Лангерганса, в которых сосредото- чено несколько типов клеток, вырабатывающих пептидные гормоны. До 60—80 % ткани островков занимают бета-клетки, секретирующие инсулин; остальную часть формируют альфа-клетки, вырабатывающие функциональный антагонист инсули- на, — глюкагон, дельта-клетки, секретирующие универсальный ингибитор секреции желез — соматостатин (рассмотрен выше), и F-клетки, вырабатывающие панкре- атический полипептид, физиологическое значение которого точно не определено (каким-то образом активирует процессы пищеварения). В настоящей главе будут рассмотрены свойства препаратов инсулина и синтетических гипогликемических средств для лечения диабета, занимающих исключительное место в системе мер, под- держивающих жизнь больного. Очень кратко будет описан также глюкагон. ИНСУЛИН Недостаток инсулина или избыток факторов, которые тем или иным спосо- бом противодействуют его активности, приводят к развитию сахарного диабета — тяжелого заболевания, характеризующегося высоким уровнем глюкозы в крови (гипергликемия), выделением ее с мочой (концентрации в первичной моче пре- вышают возможности последующей реабсорбции — глюкозурия), накоплением продуктов нарушенного обмена жиров — кетоновых тел (ацетона, ацетоацетата, оксимасляной кислоты) в крови с интоксикацией и развитием ацидоза (кетоа- цидоз) и выделением их с мочой (кетонурия), прогрессирующим поражением капилляров почек (нефропатия) и сетчатой оболочки глаз (ретинопатия), нерв- ной ткани, генерализованным атеросклерозом и рядом других симптомов. При отсутствии адекватного лечения больные диабетом обречены. Сахарный диа- бет — одно из самых распространенных страданий (более 50 % всех эндокринных заболеваний); по данным ВОЗ, число больных диабетом в разных странах коле- блется от 0,8 до 4—6 % всего населения и имеет тенденцию к росту. Ему отводят 3—4-е место в списке социально значимых болезней после сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных. Причины диабета точно неизвестны и, видимо, неоднозначны. Большое значение придают вирусным инфекциям, наследственно- сти, появлению иммунных антител и лимфоцитов-киллеров к бета-клеткам желе- зы, токсическому поражению ткани и т. п. Механизм действия инсулина изучен далеко не полностью. В мембранах клеток-мишеней для него есть специальные рецепторы, взаимодействуя с кото- рыми гормон в несколько раз усиливает поглощение ими глюкозы. Это особенно важно для тканей, в которые без инсулина поступает очень мало глюкозы (мы- шечная, жировая и др.); усиливается поступление глюкозы и в те органы, которые достаточно снабжаются ею и без инсулина (печень, мозг, почки). Полагают, что в результате связывания гормона с рецептором активируется ферментная часть последнего (тирозинкиназа), а она уже включает в работу другие ферменты обме- на веществ в клетке, а также поступление из депо в мембрану белков-переносчи- ков глюкозы (осуществляют облегченный транспорт). Кроме того, активируется работа рибосом (синтез белков), возникает сигнал, поступающий в генетический аппарат клетки. В результате в клетке усиливаются анаболические процессы и уг- нетаются катаболические: распад гликогена, жиров, белков, использование цен- ных метаболитов в энергетическом обмене (глюконеогенез). Результатом применения инсулина при диабете являются многосторонние по- ложительные сдвиги всех основных видов обмена: а) углеводный обмен. Ускоряется облегченный транспорт глюкозы в клетки, ее фосфорилирование и включение в энергетический обмен, из которого вытесня- ются (аминокислоты) или становятся менее значимыми (жирные кислоты) дру- гие субстраты. Активируется гликогенсинтетаза, с помощью которой избыток по- глощенной глюкозы откладывается в резерв в форме гликогена (только в мышцах взрослого человека депо гликогена составляет 500—600 г). В печени ингибируют- ся ферменты, которые осуществляют глюконеогенез — синтез глюкозы из неугле- водного материала. В результате этих изменений уровень глюкозы в крови быстро снижается, она исчезает из мочи; б) жировой обмен. В результате достаточного поступления в жировую ткань глюкозы и ее включения в энергетику образуются необходимые количества глице- рофосфата, который связывает жирные кислоты в триглицериды, последние же от- кладываются в запас в форме жира (у мужчины массой 70 кг запасы жиров составля- ют 12—14 кг, у женщин — больше). В крови значительно снижается концентрация свободных жирных кислот, а в печени тормозится образование из них кетоновых тел, в результате устраняется кетоацидоз и токсическое действие кетонов на нерв- ную ткань, синтез в печени липопротеинов и холестерина — биохимической основы атеросклероза. Вследствие усиления синтеза и отложения жиров (липогенез) воз- растает масса тела у больных диабетом. Последнее является нежелательным у туч- ных пациентов, так как у них может вторично снижаться чувствительность тканей (по-видимому, жировой) к инсулину и увеличиваться потребность в нем; в) белковый обмен. Основное значение имеет выведение аминокислот из энер- гетического обмена и сохранение их фонда для протеинсинтезов; в силу доступ- ности глюкозы увеличивается также синтез заменимых аминокислот. В печени задерживается новообразование глюкозы из аминокислот и образующегося при этом шлака азотистого обмена — мочевины. В результате индукции гормоном синтеза РНК и усиления работы рибосом, синтезирующих белки, проявляется анаболический эффект, ускоряются процессы регенерации, нарушенные при диа- бете (трофические язвы и пр.), повышается иммунитет, восстанавливается рост детей, больных диабетом. Таким образом, в целом для инсулина характерен сдвиг различных видов об- мена в сторону преобладания пластических процессов при одновременном улуч- шении их энергетического обеспечения. У больных диабетом это выражается прежде всего в устранении характерных биохимических симптомов (гиперглике- мии, глюкозурии, кетонурии). Сглаживаются и другие производные первичных нарушений обмена: почти постоянное чувство голода и жажды, усиленная функ- ция почек, в которых осмотический диурез провоцируется высоким содержанием в первичной моче глюкозы, мочевины, кетоновых тел. У здоровых людей инсулин также вызывает положительный сдвиг обмена в сторону анаболических процес- сов, но этот сдвиг выражен намного слабее. Препараты инсулина. Ранее основные промышленные количества гормо- на получали из поджелудочных желез быков и свиней. Животные инсулины не- сколько отличаются от человеческого гормона (первый — тремя аминокислота- ми, второй — одной), поэтому к ним часто вырабатываются антитела, возникают аллергические реакции, быстро развивается резистентность. В настоящее время применение животных инсулинов практически прекращено. В основном исполь- зуется рекомбинантный человеческий инсулин (инсулин растворимый) и его мо- дифицированные аналоги (аспарт,гларгини др.), получаемые методами генной инженерии. Активность препаратов инсулина выражается в ЕД (1 ЕД инсулина утилизирует 4 г глюкозы). Препараты инсулина классифицируются по длительности действия и скорости наступления эффекта (табл. 79). Число препаратов, выпускаемых разными фир- мами и поступающих в аптечную сеть, велико, и они различаются внутри групп по временным характеристикам (указываются в инструкциях к препаратам). Таблица79 Классификация препаратов инсулина
Внутривенное введение растворимого инсулина допускается только врачом, как правило, в больничных условиях. Обычно же препараты, выбранные для данного больного и индивидуально дозированные, назначает только эндокри- нолог, специализирующийся в этой области медицины, подкожные же инъекции (1—3 раза в сутки) делает сам больной или его близкие специальным шприцем. Наиболее удобны шприцы-ручки, содержащие патроны с инсулином (пенфиллы). Систематическое недодозирование инсулина, как и разовая передозировка, чре- ваты опасными последствиями. Больные диабетом находятся под постоянным на- блюдением врача-диабетолога, который корректирует дозировки и весьма опас- ные переходы с одного препарата инсулина на другой. Грамотные и специально обученные больные диабетом могут сами вносить небольшие коррективы в дозу гормона под контролем не только наличия и количества сахара в моче (бумажные глюкотесты), но и по его уровню в крови, для чего также выпускаются глюкоме- тры. Опыт самоконтроля по уровню глюкозы в крови и гликозилированного ге- моглобина с корректировкой доз показывает, что частота типичных осложнений диабета при этом сокращается более чем вдвое. Предпочтительны комбинирован- ные двухфазные препараты, позволяющие делать одну инъекцию в сутки (перед завтраком). Скорость всасывания инсулина при п/к введении в разные зоны тако- ва: передняя стенка живота > плечо > ягодица > бедро. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||