учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Средства, тормозящие секрецию желудочных желез и переваривающую способность сокаПрепараты,тормозящиенейрогеннуюигуморальнуюсекрециюглавныхипари- етальных (обкладочных) клеток желудочных желез, понижающие выход HCl и пеп- синалибонепосредственнонейтрализующиеHCl желудочногосока,применяютпри кислотно-пептическихзаболеваниях. Избыточная секреция HCl, гиперацидные гастриты и язвенная болезнь желуд- ка и двенадцатиперстной кишки чаще встречаются у лиц молодого и среднего воз- раста. По некоторым данным, язвенной болезнью страдает около 10 % мужчин в возрасте 30—55 лет и 6 % женщин моложе 55 лет. Собственно, в этом возрасте болезнь только начинается, но с ремиссиями и обострениями (при стрессах, чаще весной и осенью) она может тянуться годами. Полное излечение возможно, если болезнь выявлена вовремя и в дальнейшем больным соблюдаются меры профи- лактики нового рецидива. Язвенной болезнью страдают и люди старших поко- лений. Тяжелыми осложнениями являются желудочные или дуоденальные кро- вотечения, прободение стенки с развитием синдрома «острого живота» и пере- рождение в раковую опухоль. Естественно, что язвенная болезнь занимает одно из доминирующих мест в гастроэнтерологии. Лечение язвенной болезни всегда является комплексным и служит удобным «методическим полем» для формиро- вания у студентов фармакологического мышления. Патогенез язвенной болезни сложен, выяснен не полностью, но определенно неоднозначен у разных больных. К тому же установлена определенная роль ин- фекционного фактора (Helicobacter pylori), а также генетических факторов в пред- расположенности к заболеванию. Задачами фармакотерапии язвенной болезни являются: максимально быстрое устранение болей (ранних, поздних, голодных, ноч- ных) и других симптомов «острой язвы» (рвоты, изжоги и пр.); устранение ведущих факторов патогенеза язвы с целью предупредить про- грессирование процесса и развитие указанных выше осложнений; создание условий для регенерации слизистой и подслизистой (рубцевания язвы), активация этого процесса — перевод болезни в фазу заживления; удержание болезни в стадии стойкой ремиссии и предупреждение рециди- вов «старой» язвы и образования новой — в идеальном случае радикальное из- лечение. Весь опыт гастроэнтерологии свидетельствует о том, что быстро и надежно добиться успеха с помощью какого-то одного средства невозможно, и попытки монотерапии язвенной болезни в острой фазе сейчас оставлены. Отсюда следует, что фармакотерапия сразу должна быть комплексной, в нее включают препараты разных фармакологических классов, в первую очередь — специально разработан- ные для этой цели. Выбор и рациональное комбинирование лекарств опираются на знание основных факторов патогенеза язвенной болезни и должны перекрыть возможные (далеко не всегда выявляемые у больного) каналы ее возникновения и прогрессирования. Патогенетическими факторами, инициирующими и провоцирующими язвен- ную болезнь, считают: деятельность анаэробных кислотоустойчивых бактерий Helicobacterpylori, заселяющих желудок и двенадцатиперстную кишку, — они «прилипают» к слизи- стой под слоем защитного муцина (слизи), вызывают воспаление, оказывают по- вреждающее действие на клетки, способствуют образованию эрозий и язв (этому фактору сейчас придают особенно большое значение, что требует введения в схе- мы фармакотерапии определенных химиотерапевтических препаратов); гиперсекрецию желудочных желез в ответ на обычные пищевые и услов- норефлекторные стимулы — результат унаследованной или приобретенной обо- стренной реактивности клеточных рецепторов и местной гуморальной регуляции с неадекватно высоким и затянутым во времени освобождением гистамина, га- стрина, ацетилхолина и других посредников и избыточной секрецией HCl и пеп- сина (этот постоянно присутствующий фактор делает необходимым включение в схему препаратов, ингибирующих секрецию желудочных желез, и антацидов, нейтрализующих HCl сока); сильные и повторяющиеся стрессовые ситуации («хронический стресс») с избыточной секрецией глюкокортикоидных гормонов, постепенным замыкани- ем психоэмоциональных реакций на центры, ответственные за секрецию желу- дочных желез (этот фактор присутствует у многих, но не у всех больных и требует назначения психоседативных препаратов); нарушение образования клетками слизистой муцина и секреции бикарбона- та — защитной слизи, покрывающей в норме внутреннюю поверхность желудка, под слоем которой на поверхности клеток происходит локальная нейтрализация HCl, особенно в наиболее уязвимых участках (пилорический отдел, большая кри- визна) (исходя из этого показано применение средств, усиливающих секрецию муцина и бикарбоната и механически защищающих слизистую, а также препара- тов, образующих прочную пленку на изъязвленной поверхности); ослабление регенераторных свойств слизистой (в норме частые и бессим- птомные эрозии слизистой затягиваются в течение 1—2 дней) вследствие возраст- ных и иных причин, в том числе нарушений белкового обмена, гиповитаминоза, расстройств местного кровообращения с развитием гипоксии слизистой, потерей ее резистентности и репарационных возможностей (эти факторы редко выявля- ются в полной мере, но стимуляция регенераторных процессов заведомо является одной из целей фармакотерапии); нарушения нормального питания (нерегулярность, еда всухомятку, «на ходу» и пр.), злоупотребление острой и пряной пищей, кофе и крепким чаем, ал- когольными напитками, курение (строгая и постоянная диета, в том числе в ста- дии ремиссии, является обязательным условием успешности любого лечения); повреждение слизистой ульцерогенными веществами и лекарствами — са- лицилатами (чаще всего) и другими противовоспалительными препаратами, про- чими средствами, сильно раздражающими слизистую, весьма модными детергент- ными моющими средствами и т. п. (эти вещества должны быть просто исключены из жизни больного, в том числе в стадии стойкой ремиссии). Таковы основные факторы патогенеза, логика и направления комплексной фармакотерапии язвенной болезни. Лечение проводится под периодическим кон- тролем эндоскопии и корректируется в зависимости от ее результатов. Фармакология средств химиотерапии и психоседативных препаратов была описана в соответствующих главах. Здесь будут рассмотрены лишь те лекарства, которые специально разработаны для лечения язвенной болезни. АНТАЦИДНЫЕСРЕДСТВА Антациды являются слабыми щелочами, которые способны непосредственно связывать и нейтрализовать HCl желудочного сока. Эмпирическое применение щелочей насчитывает несколько тысячелетий (толченые кораллы, мрамор, мел). Современных антацидов много, различаются они по буферной активности (ем- кости), длительности действия, обволакивающим, адсорбирующим свойствам, наконец, по степени всасывания (резорбции) в ЖКТ и по стоимости. По способ- ности всасываться антациды делят на резорбирующиеся (всасывающиеся) и нере- зорбирующиеся (невсасывающиеся). Сравнительная характеристика антацидов и состав комбинированных препаратов даны в табл. 76. Таблица76 Антацидные средства
Резорбирующиеся антациды. К ним относят натриягидрокарбонат(соду) и кальция карбонат. Сода хорошо растворима, быстро распределяется в содержи- мом желудка и оказывает почти мгновенный эффект, купируя изжогу и боли. Это создает субъективное чувство высокой активности (в отличие от многих других препаратов) и надежности действия, особенно у тех, кто впервые сталкивается с необходимостью пользоваться антацидами. В результате взаимодействия с HCl происходит быстрое и массивное образование CO2, которое ведет к растягиванию желудка, отрыжке газом, ощущению тяжести в эпигастрии. Особенно неприятен феномен секреторной «отдачи»: вследствие раздражения слизистой углекисло- той, а также резкого повышения рН в желудке, что усиливает продукцию гастри- на, наступает вторая волна секреции HCl и активации пепсина. Это возвращает больного в исходное состояние и требует либо терпения, либо повторного при- ема соды с постоянным увеличением дозы. Поэтому сода как лечебный антацид не применяется, но используется как средство «домашней аптечки» в быту при изжоге. Лишь в небольших количествах ее включают в комбинированные препа- раты, в которых используются более медленнодействующие антациды без секре- торной «отдачи». Вследствие резорбции бикарбонатного аниона при системати- ческом употреблении соды развивается алкалоз, при котором (как и при ацидозе) нарушается течение обменных процессов, а при недостаточности почек возникает задержка жидкости и азотистых шлаков. Кальция карбонат (по существу — мел) плохо растворяется в содержимом же- лудка, действует медленнее и слабее резорбируется. Постоянный прием препарата в сочетании с обычной молочной диетой у таких больных ведет к задержке ионов кальция в организме с развитием «молочно-щелочного синдрома». При обиль- ном употреблении молока этот синдром может возникать и на фоне системати- ческого приема соды, но чаще — при использовании кальция карбоната. Прояв- ляется в гиперкальциемии, кальцификации сосудов и почек, образовании камней в лоханках и задержке азота. | |||||||||||||||