учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Средства, влияющие на систему пищеваренияНарушения пищеварения и заболевания органов, участвующих в этом про- цессе, относятся к числу очень распространенных, в том числе и у молодых лю- дей. Эта патология крайне разнообразна, как и средства лечения при обязатель- ном соблюдении рекомендованной диеты. Многие из препаратов (их механизм действия, характеристика) были рассмотрены выше, некоторые применяются только в гастроэнтерологии. Это область, где широко используются также ле- карственные растения. Ниже будут приведены лишь некоторые из них, более подробно система фитотерапии болезней органов пищеварения изложена в спе- циальной литературе. Средства заместительной терапии при гипосекреции пищеварительных желез,стимуляторыаппетита Заместительнаятерапияпредполагаеткомпенсациюнедостаточнойфункции желез приемом ферментных препаратов, получаемых из соответствующих органов убойного скота; стимуляторы аппетита призваны побудить к секреции собствен- ныежелезыбольного. Гипофункция пищеварительных желез (желудочных, печени, поджелудоч- ной железы, кишечных) на любом этапе последовательного переваривания пищи в разных отделах ЖКТ ведет к нарушению питания в целом, одновременно обыч- но страдает и моторная функция ЖКТ. Поскольку работа пищеварительных желез функционально связана, нарушение функции одного органа ведет к нарушению секреции и другими органами. Обычно заметнее всего нарушается переварива- ние белков с развитием более или менее выраженного белкового голодания, сим- птомами которого становятся: задержка физиологической регенерации тканей (клеток крови, эпителия слизистых оболочек, кожи и других — их образование взамен отмирающих идет непрерывно), заживления различных повреждений (репаративная регенерация); падение иммунитета; снижение синтеза белков плазмы; общая гипотрофия и т. п. Страдает также переваривание углеводов пищи (до всасывающихся моносахаров), расщепление, эмульгирование и всасывание жиров и растворенных в них витаминов (A, D, E, K) и других необходимых ве- ществ. Наиболее частыми сопутствующими нарушениями моторики являются: затягивание эвакуации пищи из желудка, задержка выхода желчи из желчного пузыря, нарушения перистальтики кишечника (чаще в сторону усиления). Заме- щение недостаточной секреции одного больного органа должно вести к разрыву всей цепи нарушений и восстановлению функций ЖКТ в целом. В любом случае терапия длительна и обязательно сочетается с диетой. Гипосекреция желудочных желез. Слизистая желудка секретирует несколько ферментов, главным из которых является пепсиноген. Для его пре- вращения в активный фермент — пепсин — необходима резко кислая среда, как и для его протеолитического действия (оптимум активности при pH 1,4—2,0; при pH 4,0 и выше пепсин не работает). Для этого обкладочные клетки желез желудка одновременно с секрецией главными клетками пепсиногена секретируют соляную кислоту (точнее, ионы водорода). Гипофункция желудочных желез встречается часто, в том числе у 10—15 % практически здоровых людей (потенциальных больных в будущем). Иногда это от- носится только к секреции HCl (гипоацидные состояния, анацидные — при полной несостоятельности желез), но часто — и пепсина. К гипосекреции легко присоеди- няется воспалительный процесс — гипоацидный или анацидный гастрит. Лечение при этом усложняется, а предпочтение лучше отдать методам фитотерапии с пра- вильным подбором диеты. В случаях относительно мягких нарушений секреции говорят о «вялом пищеварении». Проблема восстановления и замещения секреции желез стоит особенно остро у больных, длительно находящихся на постельном ре- жиме, при бытовой и производственной гиподинамии, у лиц пожилого и старческо- го возраста, отягощенных разными болезнями. Разумеется, лечение таких больных не сводится к стимулирующим аппетит и заместительным средствам. В отличие от других пищеварительных желез, секреторный аппарат желудка находится под приоритетным нервным контролем. Стимуляция осуществляется условнорефлекторным путем, а также со вкусовых и обонятельных рецепторов. Воздействие на последние и используется для повышения аппетита, а в результате этого — активации желудочной секреции. В питание включают различные вкусо- вые и экстрактивные вещества: перец, корицу, гвоздику, лавровый лист, укроп, душицу, хрен, чеснок, лук, горчицу, уксус, редьку. Сокогонным действием облада- ют бульоны, овощные отвары и соки, минеральные воды, столовые (сухие) вина, пиво. Столовые минеральные воды, принятые непосредственно (за 5—10 мин) перед едой и во время еды, повышают секрецию желудочных желез, а выпитые натощак за 30—60 мин, быстро проходят из желудка в двенадцатиперстную кишку и рефлекторно тормозят секрецию желез. Из лекарственных веществ, повышающих аппетит и секрецию желудочного сока, нужно назвать горечи — препараты растений с интенсивно горьким вкусом: настои трав золототысячника, полыни, трилистника водяного, корневища аира и ряда других. Используют также настойку из сбора перечисленных трав с добав- лением кориандра (кинзы). Принимают их за 15—20 мин до еды. При анацидных состояниях, обусловленных запущенностью болезни и присо- единением атрофических процессов в результате хронического воспаления сли- зистой (гипоацидные и анацидные гастриты), попытки стимулировать секрецию малоэффективны или вовсе не эффективны. Для восстановления перевариваю- щей способности желудочного сока и прерывания цепи последующих нарушений пищеварения приходится прибегать к средствам заместительной терапии. С этой целью назначают препараты пепсина и соляной кислоты. Применению их должен предшествовать лабораторный анализ желудочного сока с привлечением необхо- димых тестов. Наиболее физиологичным считают натуральный желудочный сок, получаемый от животных (собаки, лошади) по методу И. П. Павлова. Переваривающая способ- ность сока велика: 1 мл его способен переварить за 2 ч 50 г белка. В настоящее время натуральный желудочный сок не применяется. Из слизистых оболочек желудков телят и ягнят получают абомин—сухой препарат в таблетках (по 1—2 таблетки во время еды курсами 1—3 мес.). Абомин содержит сумму протеолитических фермен- тов желудка (разумеется, включая главный из них — пепсин), но требует допол- нительного приема раствора HCl. Из слизистых желудков свиней получают в виде порошка пепсин, который принимают в растворе HCl. Микстуру готовят из расче- та 2 г пепсина, 5 мл разведенного (официнального) раствора хлористоводородной кислоты (HCl) и 200 мл дистиллированной воды (по 1 ст. ложке во время еды). При «чистых» гипо- и анацидных состояниях (без дефицита пепсина) прибега- ют к назначению только солянойкислотывстандартномразведенномрастворепо 2 10—15 кап. в 1/ стакана воды во время еды. При длительном приеме HCl (прини- мают ее месяцами) в любом сочетании страдает эмаль зубов (пить через трубочку, полоскать рот) и сдвигается в сторону ацидоза pH крови. Последнее очень неже- лательно, так как расстраивает обмен веществ и функции клеток. Поскольку сдвиг весьма продолжителен, он с трудом и не полностью компенсируется. Поэтому для придания желудочному соку кислой реакции предпочтительнее принимать орга- нические кислоты— яблочную, лимонную, уксусную и другие, которые после от- дачи ионов водорода в желудке и всасывания полностью сгорают в энергетическом обмене. К сожалению, выполнять эту рекомендацию постоянно и в дозированной форме довольно трудно. Тем не менее желательно хотя бы чередовать лечение рас- твором HCl и пользование кислыми продуктами (соки квашеной капусты, кислых ягод и фруктов, маринады домашней заготовки и т. п.). Для продолжения заместительной терапии вне дома (на работе, в команди- ровках и пр.), когда пользование жидкими препаратами затруднено, рекомен- дуется прием комбинированного препарата ацидин-пепсин(бетаин + пепсин), который выпускается в таблетках. Препарат содержит 1 часть пепсина и 4 части бетаина (ацидина), в желудке бетаин высвобождает хлористоводородную кисло- 2 ту. Принимают таблетку растворенной в 1/ сле еды. стакана воды во время или сразу по- Гипосекреция других пищеварительных желез. На процессах пищева- рения более всего сказываются нарушения внешнесекреторной функции подже- лудочной железы. Эта железа имеет богатое кровоснабжение и при сравнительно небольших размерах выделяет в двенадцатиперстную кишку до 1,5—2 л сока в сутки и более десятка ферментов. Сок богат бикарбонатами и имеет щелочную реакцию (pH 7,8—8,4). Она необходима для нейтрализации поступающей из же- лудка HCl и работы панкреатических ферментов. Ферменты железы уникальны: трипсин (основной протеолитический фермент), карбоксипептидазы А и В, хи- мотрипсин и эластаза завершают начатый пепсином протеолиз белков до ами- нокислот. Сок содержит амилазу, подобную или близкую амилазе слюны. С ее участием происходит расщепление полисахаридов до фрагментов, которые далее расщепляются до всасывающихся моносахаров ферментами кишечной стенки. Наконец, только панкреатический сок содержит липолитические ферменты— ли- пазу и фосфолипазу А. Они гидролизуют жирные кислоты с длинной цепочкой и фосфолипиды. Для дальнейшей биотрансформации жиров необходима желчь, которая обеспечивает их эмульгирование и всасывание простых, в том числе не- заменимых, жирных кислот. Таким образом, поджелудочная железа играет ключевую роль в переварива- нии белковых, углеводных и жировых компонентов пищи. Недостаточность ее возникает в результате перенесенных острых и при хронических панкреатитах, при хронических гастритах, язвенной болезни, на фоне гепатитов и холангитов. Между органами пищеварения существует сложная рефлекторная и гуморальная межорганная связь со взаимной регуляцией секреции. Недостаточность секреции поджелудочной железы обычно ведет к нарушениям питания больного, дефициту белков, гиповитаминозам, расстройствам моторики кишечника (чаще — поносы с остатками непереваренной пищи). Лечение осуществляют под лабораторным контролем. Простейшим признаком панкреатической недостаточности (когда со- держание липазы в соке менее 10 % нормы) является наличие в испражнениях жира — стеаторея. Препаратов панкреатических ферментов много. Учитывая функциональную взаимозависимость органов пищеварения, в них часто вводят пепсин (экстракты слизистой желудка), компоненты желчи (табл. 75). Такие препараты наиболее эффективны при хронических расстройствах пищеварения, в том числе у боль- ных пожилого и старческого возраста, но они довольно дороги. Панкреатические ферменты получают из желез убойного скота, отдельные ферменты (обычно ли- пазы) — из микрогрибков и даже растений. Активность препаратов тестируют по трем ферментам (суммарно) — трипсину, амилазе, липазе. Сумму протеолитиче- ских ферментов обозначают общим термином — протеоцеллюлаза. Активность липазы выражают в липолитических единицах (ЛЕ) или единицах действия (ЕД), которые отличаются друг от друга, что вносит немалую путаницу. Поэтому указы- вать их в рецептах, как и активность других ферментов, нет смысла — это чисто производственные стандарты. Таблица75 Полиферментные препараты, применяемые при гипосекреции поджелудочной железы
* Одинаковые или близкие по составу препараты выпускаются разными фирмами под своими на- званиями. Все панкреатические ферменты действуют в щелочной среде и инактивируют- ся в кислой при pH 4,0 и ниже (обычная кислотность желудочного сока в меж- пищеварительном периоде). Поэтому их препараты выпускают в лекарственных формах, защищенных от воздействия HCl, — кишечнорастворимых таблетках, драже и капсулах. Прием панкреатических ферментов производят курсами от 2 до 4—6 нед. в за- висимости от причин гипосекреции, состояния больного, податливости процесса. При успехе лечения отмечают исчезновение «желудочного дискомфорта», взду- тия живота, поносов, стеатореи, улучшение общего состояния больного. Показания к назначению панкреатических ферментов фактически были назва- ны: хронический панкреатит, хронический гипо- и анацидный гастрит, заболева- ния печени — хронический гепатит, гепатохолецистит (препараты с экстрактом желчи), здоровым лицам при погрешности в питании, нарушении жевательной функции, подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости. При выраженной стеаторее традиционно вы- писывают препараты липазы, однако изолированная гипосекреция панкреатиче- ской липазы сомнительна. Ферментные препараты хорошо переносятся. Следует лишь иметь в виду, что они содержат значительные количества пуринов и могут обострить нарушения пуринового обмена (подагра, образование уратных камней в почках). Все они противопоказаны больным острым панкреатитом, при травмах поджелудочной железы, операциях на ней. | |||||||||||||||