учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под

• Название: Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
• Анкор: учебник
• Дата: 17.04.2022
• Размер: 5.41 Mb.
• Имя файла: Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016.docx
• Тип: Учебник; #481527
• страница: 82 из 119

Нерезорбирующиеся антациды. Химические комплексы и комбиниро- ванные препараты. Они включают вещества, из которых большинство в виде монопрепаратов не применяются, но входят в состав комплексных и комбиниро- ванных средств, составляющих основу длительной антацидной терапии: магния оксид и магния гидроксид, алгедрат (алюминия гидроксид), алюминия фосфат (фос- фалюгель), гидротальцит, алмагель и др. В комбинированных препаратах, имею- щих фирменные названия, антациды сочетаются друг с другом (с целью умень- шить возможные побочные реакции) и с другими компонентами (местноанесте- зирующими, адсорбирующими газы, вяжущими, спазмолитическими). Следует иметь в виду, что абсолютно нерезорбирующихся антацидов нет, но препараты этой группы всасываются медленно и плохо, в небольших количествах. При дли- тельном приеме (месяцами, что часто бывает) катионы магния и алюминия все же поступают в кровь в ощутимых для обмена количествах. К тому же они обычно преципитируют в кишечнике, затрудняя всасывание важных элементов (фосфо- ра, фтора и др.). Препараты магния оказывают послабляющий эффект, препараты алюминия — запирающий, поэтому их обычно комбинируют. При правильном дозировании и прерывистом курсовом лечении препараты этой группы обыч- но хорошо переносятся и, если нет почечной недостаточности, редко вызывают неприятности.

Достоинством препаратов, выпускаемых в виде суспензий или образующих гель в желудке, является способность обволакивать слизистую, образовывать защитное покрытие (алмагель, фосфалюгель и др.). Однако это преимущество не следует преувеличивать: исследования показали, что гель не фиксируется на слизистой и его цитозащитное действие сомнительно, к тому же его присутствие в желудке длится 20—30 мин. Гель способен сорбировать пепсин и HCl, желчные кислоты с их агрессивным действием на слизистую желудка. Полезной является способность препаратов на основе алюминия усиливать образование местных гормонов защитного характера — простагландинов, активировать секрецию му- циновыми клетками слизи и бикарбоната.

Наиболее популярные препараты на основе нерезорбирующихся антацидов приведены в табл. 76. Активность разных антацидов принято сопоставлять по их буферной емкости (количество HCl в миллиэквивалентах, нейтрализуемое стандартной дозой антацида) в пробирке. Эти цифры дают общее представление о «мощности» препарата, но мало соответствуют реальным условиям действия
антацидов в желудке, а оно зависит от лекарственной формы и многих других причин. Важное значение в характеристике препаратов имеет не столько буфер- ная емкость, сколько скорость ее исчерпания, т. е. длительность нейтрализующего эффекта.

Натрия гидрокарбонат (натрия бикарбонат) действует практически мгновен- но и не только нейтрализует свободную HCl сока, но и поднимает pH «с пере- хлестом» до 6—7 и выше, что является дополнительным стимулом для волны секреции (феномен «отдачи»). При этом буферная емкость исчерпывается очень быстро — за 5—15 мин в зависимости от дозы (0,5—5,0 в порошке). Нейтрали- зующее действие слабо резорбирующихся и нерезорбирующихся антацидов на- ступает медленнее, что создает у больных впечатление их низкой эффективности, хотя именно они наиболее пригодны для систематического лечения. Чтобы уско- рить снятие острых болей и изжоги, прием нерезорбирующихся антацидов можно


2
предварить питьем растворенного в ¹/ стакане воды небольшого (!) количества

соды (0,2—0,3), если она не входит в комбинированный препарат.

Поскольку реальная буферная емкость антацидов в 7—10 раз ниже расчетной,

«классическое» требование нейтрализовать HCl сока до pH 4—4,5 и стабильно удерживать его на таком уровне во время всего курса лечения невыполнимо; бо- лее того, в фазе желудочного пищеварения оно нежелательно, так как при этом пепсин необратимо инактивируется и выводится из процесса. К тому же прием пищи вызывает разведение сока и его большее или меньшее забуферение. Основ- ное значение имеет нейтрализация HCl в межпищеварительном периоде.

Проверенная опытом логика лечения антацидами основывается на следую- щих положениях:

1. 
   Для лечения язвенной болезни и выраженных гиперацидных состояний до- статочно поднять и поддерживать в межпищеварительном (!) периоде pH сока на уровне 2,6—3 (при этом свободная HCl нейтрализована почти на 90 % и отодви- нут оптимум работы пепсина). Довольно сложные расчеты дозировок препаратов на основании определения величины и длительности секреции HCl у больного ин- тересны, полезны, но неисполнимы в реальной практике. Необходимая корректи- ровка доз производится эмпирически.
   
2. 
   Время приема антацида определяется локализацией язвы и временем появ- ления болей у данного пациента. При отсутствии гипертонуса сфинктера приврат- ника примерно половина съеденного вместе с HCl и пепсином покидает желудок через 20—25 мин; если антацид был принят до еды, то значительная часть его ухо- дит в двенадцатиперстную кишку вместе с пищей, а секреция HCl продолжается и после полной эвакуации пищевого комка. Длительность пребывания оставше- гося антацида в желудке не превышает 40—60 мин. Наиболее общепринятой ре- комендацией является прием антацида через 1 ч после еды и затем повторно через 2,5—3 ч после еды. Если первая доза действует в пределах 30—40 мин, то вторая — до 3 ч. Последний прием делают на ночь.
   

На основании собственного опыта и по рекомендации врача больной мо- жет несколько изменять схему приема препарата. Например, при язве желудка нередко предпочитают прием препарата за 30—40 мин до еды (повторный прием сохраняется спустя 2,5—3 ч после первого), а при отставленных болях больному дуоденальной язвой рекомендуют прием препарата через 2—3 ч после еды с по- вторением через 3 ч. В любом случае перед сном прием необходим, но при ноч- ных болях он может оказаться недостаточен, и при просыпании ночью антацид принимают вновь. Общее число приемов по любой схеме составляет 6—8 в сутки.
Многие клиницисты не без оснований считают, что при язвенной болезни антаци- ды лучше применять в небольших дозах, но часто и без пропусков.

3. 
   В результате разработки схем комплексной интенсивной терапии острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и их внедрения в практику место анта- цидов в системе лечения изменилось. Монотерапия этими средствами проводится в основном при недоступности препаратов, входящих в комплексную схему, но главным образом в фазе перевода процесса в ремиссию для «долечивания» и эпи- зодически — для профилактики рецидивов при появлении «желудочного диском- форта» 2—4-недельными курсами. При необходимости лечить язвенную болезнь только антацидами (вынужденной) предпочтение отдают жидким лекарственным формам (гели, суспензия), а в фазе обострения рекомендуют принимать антациды каждые 1—2 ч малыми дозами в течение 2—4 нед. с последующим плавным сни- жением частоты приемов до 4—6 в сутки при средней длительности курса 1,5 мес. Увлекаться длительным лечением антацидами не следует из-за опасности всасы- вания и накопления «нерезорбирующихся» препаратов и появления осложнений, особенно серьезных и вероятных при недостаточности почек.
   

Рационально сочетание антацидов с антисекреторными средствами, что по- зволяет не только добиться более быстрых и надежных результатов, но и снизить дозы антацида. Эффективность антацидов при дуоденальных язвах выше, чем при желудочных.

Показаниякприменению:

• 
  язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее харак- терное и частое показание;
  
• 
  гиперацидные состояния (изжога, боли в эпигастрии, кислая отрыжка при погрешности в питании), которые не устраняются диетическими мерами, гипера- цидные и нормоцидные гастриты;
  
• 
  эзофагиты, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит (слабость сфинктера пищевода, ведущая к забрасыванию кислого желудочного сока в пищевод с повреждением его слизистой).
  

Побочные эффекты и осложнения при лечении антацидами. Наиболее частыми являются нарушения моторики кишечника — запоры при использовании анта- цидов на основе кальция и алюминия, поносы от препаратов на основе магния. Сочетание или чередование таких препаратов позволяет в большинстве случаев сбалансировать действие. При использовании кальция карбоната возможен фе- номен секреторной «отдачи», алкалоз, задержка кальция с кальцификацией тка- ней и образованием камней в почках, развитие «молочно-щелочного синдрома», как правило, на фоне почечной недостаточности. В острой форме этот синдром может возникнуть уже через неделю от начала лечения (слабость, тошнота, рво- та, головные боли, повышение в крови уровня кальция и креатинина). Появле- ние признаков этого синдрома требует прекращения приема кальция карбоната и перехода на антациды на основе алюминия.

Препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, ухудшают всасы- вание в кишечнике фосфора и фтора и усиливают выведение с мочой кальция. Последний сдвиг ведет к компенсаторному вымыванию кальция из костей, что при длительном приеме может вести к размягчению костей (остеомаляция) и па- тологическим переломам. Постепенная резорбция алюминия опасна еще в одном отношении: на фоне почечной недостаточности (а при приеме высоких доз дли- тельно и без нее) алюминий отрицательно действует на ЦНС и вызывает энце- фалопатию, способствует развитию паркинсонизма. Химические комплексные
соединения алюминия и магния — гидротальцит, сималдрат — имеют высокую антацидную активность, очень медленно высвобождают ионы алюминия и маг- ния и системных побочных эффектов практически не вызывают.

Антацидные препараты задерживают всасывание в желудке и кишечнике многих лекарств, сорбируя их и изменяя pH сока, препараты на основе магния, алюминия, кальция образуют невсасывающиеся комплексы с тетрациклинами. Поэтому следует считать правилом, что различные лекарства, назначенные па- раллельно с антацидной терапией, нужно принимать с 2—3-часовым интервалом после приема антацида.

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕСРЕДСТВА

Эта большая группа препаратов занимает сегодня центральное место в лече- нии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидного га- стрита и других заболеваний кислотно-пептидной природы (эзофагиты, болезнь Золлингера — Эллисона и др.). Ингибиторы секреции желудочных желез разли- чаются по механизму действия, эффективности и месту в комплексной терапии этих страданий. Чтобы понять эти различия, необходимо кратко рассмотреть сам механизм запуска секреции на клеточном уровне и взаимоотношения клеток, во- влеченных в процесс. С практической точки зрения наиболее важной задачей яв- ляется ингибирование секреции HCl (ионов водорода), поскольку пепсин секре- тируется в виде неактивного профермента пепсиногена и переходит в активный фермент лишь в очень кислой среде.

Желудочный сок секретируется непрерывно (до 2—3 л/сут), так же как и его компоненты. Эта базальная секреция HCl и пепсиногена резко возрастает в пищева- рительном периоде. Слизистая желудка содержит три основных типа секретирую- щих клеток: главные (вырабатывают пепсиноген), обкладочные, или париетальные (выделяют ионы водорода), и слизистые, или мукоциты (секретируют муцин и би- карбонат). Запуск секреции осуществляется через холинергические окончания ва- гуса и через довольно сложную внутриорганную регуляцию. Последняя включается тоже вагусом, но главным образом — в результате прямого механического и хими- ческого раздражения пищей и других раздражений (снижение кислотности сока, заброс желчных кислот из дуоденума, другие гуморальные и медиаторные стиму- лы). Эта очень важная регуляция включает: энтерохромаффиноподобные клетки (тучные клетки или мастоциты) подслизистой, выделяющие гистамин, Г-клетки антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, секретирующие гастрин. По- следний через местную сосудистую сеть поступает к главным, обкладочным клет- кам и мастоцитам и является важнейшим гуморальным посредником секреции. Для всех перечисленных посредников в секретирующих желудочный сок клетках име- ются свои специфические рецепторы, которые, собственно, и являются мишенями для фармакологического воздействия (рис. 21).

Кроме того, в слизистой есть другие клетки, продуцирующие аутакоиды (се- ротонин, вещество Р, соматостатин, опиоидные пептиды, вазоинтестинальный гормон и др.). Их функция не вполне ясна, представляет специальный интерес и здесь рассматриваться не будет. Разумеется, в сложной регуляции они не явля- ются лишними. Наконец, в слизистой имеется механизм запуска каскада арахидо- новой кислоты с образованием простагландинов (ПГ—Е₂ и ПГ—I₂) (см. рис. 21). Для них в мембранах обкладочных клеток и в мастоцитах есть свои рецепторы. Функция простагландинов важна: они тормозят секрецию HCl, стимулируют се- крецию мукоцитами защитной слизи и бикарбонатов, расширяют сосуды подсли-
зистой, улучшая кровоснабжение стенки желудка. Возможности фармакологиче- ского воздействия на секрецию компонентов желудочного сока будут рассмотре- ны в следующем подразделе. Выделяют три основные группы антисекреторных средств:

1. 
   ингибиторы протонного насоса (помпы) (H⁺/K⁺-АТФазы);
   
2. 
   блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (Н₂-блокаторы);
   
3. 
   М-холиноблокаторы.
   

Рис.21.Нейрогуморальная регуляция секреции желудочных желез

Обозначения: 1 — главная клетка; 2 — обкладочная (париетальная) клетка; 3 — мукоцит (слизистая клет-

ка); М₃—XP — холинорецепторы во всех клетках; — М₁—XP — холинорецепторы в холинергических

нейронах подслизистого сплетения вне синапса; ГР — гастриновые рецепторы, взаимодействуют с га-

стрином, продуцируемым Г-клетками антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки;

гастрин всасывается в местную сосудистую сеть и из нее поступает к секреторным клеткам; Н₂—Р — гистаминовые рецепторы, взаимодействуют с гистамином, секретируемым энтерохромаффиноподоб-

ными (ЭХП) клетками (тучными) в ответ на их стимуляцию ацетилхолином, гастрином и другими

факторами; К⁺/H⁺-АТФаза — фермент «протонной помпы», обеспечивающей энергозависимую секре- цию ионов Н⁺ в обмен на возврат ионов К⁺ — общий конечный путь всех механизмов, стимулирующих

выделение H⁺ в желудочный сок; — местное образование простагландинов Е и I , оказывающих

2 2

защитное действие на слизистую желудка: стимулируют продукцию мукоцитами бикарбоната, ней-

трализующего ионы Н⁺ в слое слизи и вырабатывающего саму защитную слизь; ПГ—Р — простаглан- диновые рецепторы.
Ингибиторы протонного насоса (помпы). Значительный прогресс в фар- макотерапии язвенной болезни связан с открытием конечного механизма выде- ления ионов водорода в полость желудка. Оказалось, что общий конечный путь стимуляции секреции (гистамином, гастрином, ацетилхолином и другими факто- рами) реализуется на уровне внешней мембраны обкладочных клеток с помощью
энергозависимого механизма (помпы) обмена ионов водорода на ионы калия. Для этого в мембране есть специфическая АТФаза (H⁺/K⁺-АТФаза), обеспечива- ющая не только секрецию в просвет желудка ионов H⁺, но и поступление в кровь ионов калия (см. рис. 21). Работа этой помпы постоянна и вносит существенный вклад в обеспечение внутренних сред калием.

Ингибиторы протонной помпы являются наиболее активными антисекретор- ными препаратами. Первым наиболее изученным и получившим широкое при- менение препаратом этой группы является омепразол (гастрозол, лосек, омез). В настоящее время используются также препараты пантопразол(контролок, нольпаза), лансопразол (ланзап, эпикур), рабепразол (париет, берета), эзоме- празол(нексиум). Препараты обладают общим и своеобразным механизмом дей- ствия, который имеет мало аналогий в фармакологии, отличаются очень высокой степенью избирательности и редко дают побочные эффекты. Фармакология груп- пы будет рассмотрена на примере омепразола. Механизм действия ингибиторов протонной помпы имеет следующие особенности:

• 
  сам по себе омепразол (как и другие препараты группы) не обладает фарма- кологическим действием, т. е. является пролекарством; активация препарата про- исходит в секреторных (апикальных) канальцах обкладочных клеток желудка, где он в кислой среде протонируется (ионизируется), превращается в активный метаболит (сульфенамид) и в таком виде оказывается способным связываться с мишенью — протонной помпой. Именно этим, по-видимому, объясняется вы- сокая избирательность действия препарата, так как подобных обкладочным клет- кам желудка структур в организме больше нет;
  
• 
  ионизированная форма препарата неконкурентно и необратимо (ковалент- ная связь) связывается с H⁺/K⁺-АТФазой апикальной (обращенной в просвет же- лудка) мембраны; поскольку связь эта необратимая, восстановление активности фермента происходит медленно за счет синтеза клеткой новых его порций в тече- ние 4—5 дней — отсюда стабильный и длительный эффект блокады помпы;
  
• 
  пик действия препарата на секрецию HCl наблюдается, когда концентрация омепразола в крови уже резко снизилась (через 2—3 ч) или стала исчезающе малой; Т_1/2 омепразола никак не характеризует длительность его лечебного действия.
  

Омепразол является слабым основанием и всасывается в щелочной среде ки-

шечника (примерно 50—60 % дозы), в апикальные канальцы обкладочных клеток желудка он поступает из плазмы крови.

Все препараты группы неустойчивы в кислой среде желудочного сока и выпу- скаются в капсулах (омепразол, лансопразол) или таблетках (пантопразол, рабе- празол) с кислотоустойчивым покрытием. Капсулы омепразола содержат гранулы также со стойким покрытием, и при необходимости содержимое гранулы можно высыпать, но проглатывать без разжевывания.

Стабильный эффект развивается через 4 дня приема средних терапевтических доз и в дальнейшем не усиливается. Ингибиторы протонной помпы угнетают все виды секреции HCl независимо от стимула на 95 % и более с восстановлением се- креции через 4—5 дней после отмены препарата (рабепразол действует менее про- должительно, так как его взаимодействие с протонной помпой частично обратимо). Значения рН возрастают и удерживаются на уровне 3,0—4,0. Секреторной отдачи после отмены препаратов не наблюдается. Препараты подвергаются практически полной биотрансформации в печени до неактивных метаболитов, при нарушени- ях ее функции и у людей пожилого возраста этот процесс замедляется. Нарушение функции почек существенно не сказывается на кинетике препаратов.
Показания к применению ингибиторов протонной помпы: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в составе схем антигеликобактерной те- рапии), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и другие заболевания, сопро- вождающиеся гиперсекрецией желудка. Препараты более эффективны при дуоде- нальных язвах, рубцевание наблюдается у 90 % больных в течение 2—4 нед. Язвы желудка заживают в течение 4—8 нед. Для «долечивания» больных после зажив- ления язвы и противорецидивной терапии препараты назначают на протяжении 4—8 нед.

Побочные эффекты. Ингибиторы протонной помпы хорошо переносятся. Воз- можными реакциями могут быть головная боль, сонливость, головокружение, ди- арея или запор, метеоризм, боли в животе. Эти явления наблюдаются после пер- вых приемов лекарства и обычно проходят через 1—2 дня, не требуя прекращения терапии. Очень редки аллергические реакции, требующие отмены препарата (по- краснение кожи, лихорадка, изменение состава крови).

Важной особенностью ингибиторов протонной помпы является способность умеренно угнетать рост H. pylori (пантопразол действует в 4 раза сильнее оме- празола) и — что, вероятно, важнее — существенно повышать чувствительность бактерий к химиотерапевтическим средствам (кларитромицину, амоксициллину, метронидазолу и др.) в составе комплексной терапии.

Омепразол рекомендуется и в качестве препарата выбора при экстренной те- рапии кровоточащей язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода. В этом случае препарат вводят внутривенно или извлеченные из капсулы гранулы (без измельчения) вводятся через катетер в желудок по 40 мг каждые 12 ч в тече- ние 5 дней.

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов. Эффективность их в лечении язвенной болезни и других гиперацидных состояний определяется ключевой (наряду с гастрином) ролью пускового медиатора секреторной функции желуд- ка — гистамина, а также высокой избирательностью действия препаратов имен- но на этот «желудочный» подтип рецепторов. Блокада обусловлена обратимой конкуренцией с гистамином за связь с H₂-гистаминовыми рецепторами обкла- дочных и главных клеток. Препараты ингибируют базальную и стимулирован- ную секрецию HCl и пепсиногена, вызываемую гистамином, и несколько осла- бляют влияние гастрина и стимуляцию вагусом (см. рис. 21). На эти рецепторы не оказывают блокирующего действия давно известные H₁-антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлоропирамин и др.), и их назначение при язвен- ной болезни бесполезно.

Первым блокатором гистаминовых H₂-рецепторов был циметидин, однако сегодня он уступил место более эффективным препаратам II поколения — рани- тидину (зантак) и III поколения — фамотидину (квамател). Разработаны пре- параты IV и V поколений.

При приеме внутрь биодоступность препаратов составляет около 50 %, пик концентрации в крови — через 1—2 ч. Подавление базальной и стимулированной секреции HCl составляет 50—80 % с повышением рН до 4—6. В такой же степени ингибируется продукция пепсиногена, а секреция слизи и бикарбонатов практи- чески не меняется. Терапевтические концентрации препаратов в крови удержи- ваются в течение 8—12 ч и дольше. Это позволяет назначать суточную дозу в два приема (утром и вечером) или даже в один (на ночь). С профилактической целью при «долечивании» больного и для предупреждения рецидивов в дальнейшем препараты принимают один раз на ночь.
Язвы желудка поддаются лечению H₂-блокаторами труднее, чем дуоденальные. Через 4 нед. от начала лечения заживление дуоденальных язв отмечают в среднем (при эндоскопии) у 60—80 % больных. Язвы желудка заживают медленнее. По- скольку до 50—60 % дозы препаратов выделяются с мочой в неизмененном виде, больным с почечной недостаточностью пропорционально ее тяжести дозу умень- шают в 2—3 раза, а интервалы между приемами увеличивают до 1,5—2 сут.

Для применения при тяжелом течении язв и в других критических ситуациях

ранитидин(зантак) выпускают в ампулах (50 мг в 2 мл). Вводят его внутривенно.

Показания к применению блокаторов H₂-гистаминовых рецепторов: хрони- ческий гиперацидный гастрит, дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, симптоматическая и лекарственная язва желудка, рефлюкс-эзофагит, пан- креатит и другие заболевания с избыточной секрецией НСl, желудочно-кишечное кровотечение. Применяют препараты в составе комплексной терапии вместо ин- гибиторов протонной помпы часто в сочетании с антацидами, иногда с холино- блокаторами; монотерапия не рациональна.

По эффективности они уступают блокаторам протонной помпы, но превосхо- дят холиноблокаторы. У ограниченного числа больных наблюдаются язвы, рези- стентные к лечению антигистаминными средствами.

Побочныеэффектыиосложнения.H₂-гистаминоблокаторы II—III поколения (ранитидин, фамотидин) обычно хорошо переносятся даже при длительном лече- нии. К ним редко может наблюдаться повышенная чувствительность; при аллер- гическом настрое препараты отменяют. Другие осложнения также редки: диспеп- сические явления (анорексия, тошнота, диарея, метеоризм), преходящие ухуд- шения биохимических показателей функции печени (рост уровня трансаминаз, внутрипеченочный холестаз и др.), головная боль, головокружение, спутанность сознания (у пожилых), изменения состава крови (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз), мышечные и суставные боли, преходящая гинекомастия, антиан- дрогенное действие. Более часто перечисленные побочные эффекты наблюдались у применявшегося ранее циметидина.

Резкая отмена препаратов после длительного приема вызывает синдром се- креторной «отдачи» и может привести к обострению заболевания. Поэтому от- менять препараты следует постепенно, комбинируя с антацидами.

Серьезными ограничениями к применению H₂-блокаторов являются недоста- точность функции почек и заболевания печени.

Холиноблокирующие средства. Холиноблокаторы группы атропина были первыми средствами, которые успешно начали применять для торможения секре- ции желудочного сока при гиперацидных гастритах и язвенной болезни. Сегодня их назначают редко из-за слабого антисекреторного действия.

Препараты характеризуются следующими особенностями: действуют на начальном этапе нейрогенной секреции пепсина (сильнее) и HCl, мало влияют на гистаминовый механизм секреции, уменьшают секрецию слизи и бикарбонатов, снижают тонус желудка и удлиняют время пребывания в нем пищи и перехода ее в дуоденум, в терапевтических дозах при курсовом применении дают много- численные побочные эффекты (см. «М-холиноблокаторы»); к холиноблокаторам быстро развивается привыкание, после чего они утрачивают лечебный эффект.

Неселективные М-холиноблокаторы применяют в комплексной терапии для снятия часто сопутствующего гипертонуса пилорического отдела с задержкой эва- куации пищи в дуоденум, спастическими болями.
Атропин и содержащие его препараты красавки малопригодны для купирова- ния ночных болей из-за кратковременности действия (0,5—2 ч). Для уменьшения секреции HCl в пищеварительной фазе холиноблокаторы выгоднее принимать за 15—20 мин до еды. Из традиционных препаратов чаще применяют метоциния йо- дид (метацин), который не проникает через ГЭБ и мало влияет на аккомодацию.

В целом же предпочтение сегодня отдают селективному М₁-холиноблокатору пирензепину(гастроцепин). Именно М₁-холинорецепторы и опосредуют на уров- не ганглиев влияние вагуса на секрецию пепсиногена и НСl и продукцию гистами- на энтерохромаффиноподобными клетками. Селективность действия резко сни- жает вероятность побочных реакций, обусловленных блокадой других подтипов М-холинорецепторов.

Пирензепин сейчас применяется в основном в качестве вспомогательного средства для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита, рефлюкс-эзофагита и других гиперацидных состояний. Назначается внутрь, биодоступность 20—30 %, пик концентрации в крови при-

мерно через 2 ч, Т_1/2 в среднем 11 ч, выделяется почками в основном в неизменен- ном виде. Эти особенности позволяют принимать препарат 2 раза в сутки, причем достаточно длительными курсами. В рекомендуемых дозах он снижает базальную

и пищеварительную секрецию HCl на 50—60 %, ускоряет заживление язв.

Из побочных эффектов отмечают сухость во рту, нарушение зрения. Пре- парат противопоказан при глаукоме, гипертрофии простаты, беременности и кормлении.