учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
 Скачать 4.96 Mb.
|
|
Глава 4. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ Острые и хронические лейкозы Лейкоз (лейкемия, белокровие) - клональная экспансия злокачественных миелоидных или лимфоидных клеток, которую характеризует рост содержания лейкоцитов в циркулирующей крови. В данном контексте клон (греч., побег, срезанная ветка растения, используемая для его воспроизводства) - это совокупность злокачественных клеток, являющихся потомками одной малигнизированной. Клональная экспансия - патологическое возрастание числа клеток из такой совокупности, которое угнетает образование других клеток крови и блокирует окончательное созревание (дифференциацию) клеток той линии, на одном из этапов которой произошел канцерогенез клеток-предшественниц, обусловивший лейкоз. Иными словами, лейкоз - это нарастающее размножение аномальных лейкоцитов с ростом их содержания в кроветворной ткани, других органах и в циркулирующей крови. Лейкоз - это всегда дедифференциация клеток крови в результате которой на поверхности лейкоцитов определенного вида появляются антигены, которых нет на поверхности нормальных клеток. При этом антигены, характеризующие нормальную клетку, теряются. Это позволяет определить вид злокачественной клетки посредством исследования озлокачествленных клеток крови с использованием моноклональных антител. Острый лейкоз длится несколько месяцев и сопровождается симптомами, характерными для острого инфекционного заболевания. Кроме того, синдром острого лейкоза характеризуют выраженная анемия, сниженная свертываемость крови и кровотечения, незначительное увеличение лимфатических узлов и селезенки. Хронический лейкоз характеризует течение свыше одного года с постепенным нарастанием симптомов анемии, выраженным увеличением селезенки, печени, лимфатических узлов. В зависимости от того, на какой линии дифференциации клеток крови произошел канцерогенез, выделяют лимфоидный, миелоидный, моноцитарный или мегакароицитарный виды лейкемии. Кроме того, лейкозы классифицируют в зависимости от степени зрелости злокачественных клеток, а также их размеров. При этом выделяют три вида острой лимфоцитарной лейкемии и семь видов острой миелоидной лейкемии (табл. 4.1, 4.2). Этиология лейкозов идентична причинам канцерогенеза. Выделяют следующие маркеры и факторы риска лимфоидного лейкоза:
Основной фактор риска миелоидного лейкоза - воздействия ионизирующей радиации. Особенно велика предрасположенность к развитию острого миелоидного лейкоза после воздействия ионизирующей радиации и наличии в генотипе генов системы антигенов лейкоцитов человека Cw3 и Сw4. Врожденный миелоидный лейкоз встречается крайне редко. Таблица 4.1 Франко-американо-британская классификация острого лимфоидного лейкоза (острой лимфоцитарной лейкемии)
Таблица 4.2 Франко-американо-британская классификация острого миелоидного лейкоза
Диагноз лейкоза обычно представляет собой следствие случайной находки при исследовании мазка крови. Иногда до установления окончательного диагноза лейкоза у больных выявляют анемию, тромбоцитопению и нейтропению. Клональная экспансия малигнизированных клеток при лейкозах обуславливает подавление образования других нормальных клеток крови костным мозгом при невозможности задействовать функциональными системами для достижения конечного полезного приспособительного результата озлокачествелнных клеток, заменивших в циркулирующей крови нормальные. Поэтому все виды лейкоза в той или иной степени характеризуют:
Хронический миелоидный лейкоз Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) характеризуют выраженная спленомегалия иклональная экспансия аномальных нейтрофилов (табл. 4.3). Критических расстройств функциональных систем и нарушений гомеостаза не возникает до тех пор, пока лейкоз не вступит в открытую лейкозную (бластную) фазу. Известна связь между воздействием ионизирующей радиации и хроническим миелоидным лейкозом. Чаще всего возникновение заболевания приходится на период онтогенеза от 30 до 40 лет. В хроническую фазу ХМЛ клональная экспансия постепенно нарастает с ростом содержания в крови аномальных гранулоцитов, а также их предшественников в костном мозге и циркулирующей крови. В данную фазу общее содержание гранулоцитов в крови часто превышает уровень в 200 х 109/л. При этом миелобласты составляют 5% клеток крови и костного мозга. Таблица 4.3 Связь симптомов и звеньев патогенеза хронического миелоидного лейкоза
Таблица 4.4 Некоторые механизмы развития коагулопатии, связанной с острыми и хроническими лейкозами
Не исключено, что этилогия хронического миелоидного лейкоза связана со специфической хромосомной аберрацией, филадельфийской хромосомой, которую цитогенетические исследования выявляют у 95% пациентов с ХМЛ. Эта патологическая хромосома образуется вследствие обмена генетическим материалом между длинными плечами 22 и 9 хромосом (реципрокная транслокация). Точки отрыва частей генетического материала, которым обмениваются хромосомы находятся в непосредственной близости от двух протоонкогенов: c-sis (22 хромосома) и c-abl (9 хромосома). Протоонкоген c-abl перемещается в 22 хромосому таким образом, что получается гибридный генный продукт bcr11/abl. Экспрессия данного генного продукта дает онкопротеин, обладающий активностью тирозинкиназы. Филадельфийскую хромосому при хроническом миелоидном лейкозе выявляют во всех клетках предшественницах гранулоцитов, мегакариоцитов и эритроцитов. В бластной фазе хронического миелоидного лейкоза возникает еще одна из хромосомных аберраций, анеуплоидия (утрата одной или нескольких хромосом. Не исключено, что образование филадельфийской хромосомы представляет собой вторичное относительно канцерогенеза явление. Панцитопения. Наиболее частые причины панцитопении. Определения болезней сохранения (хранения), миелоидной метаплазии Панцитопения - это патологическое состояние, которое обусловлено гипоплазией или аплазией нормальных предшественников клеток крови на пути гемопоэза. Панцитопению характеризует выраженное снижение содержания в циркулирующей крови эритроцитов, всех видов лейкоцитов и кровяных пластинок. Напомним, что под гипоплазией понимают: а) недоразвитие органа или ткани, обычно обусловленные уменьшением числа клеточных элементов; б) атрофию определенного органа, вызванную разрушением лишь некоторых элементов органа или ткани, а не просто снижением массы и размеров данного органа. Под аплазией в данном контексте следует понимать неполную, замедленную, неполноценную регенерацию форменных элементов крови или ее полное прекращение. В частности панцитопения - это следствие семейной болезни анемии Фанкони (швейцарский педиатр, 1892 - 1973), которую в частности характеризуют идиопатическая рефрактерная (устойчивая по отношению к гемотрансфузиям и другой терапии) анемия, панцитопения, гипоплазия костного мозга и другие врожденные аномалии. Панцитопения часто сопровождает апластическую анемию. Апластическую анемию вместе с панцитопенией у больных чаще всего вызывают:
Замещение нормальных клеток костного мозга в результате клональной экспансии малигнизированных клеток при злокачественных заболеваниях крови (лимфоопролиферативный злокачественный клеточный рост и др.) также может быть причиной панцитопении. К панцитопении может приводить замещение нормального костного мозга метастазами злокачественных опухолей. Одной из причин панцитопении является остеопетроз. Остеопетроз - избыточное образование трабекулярной костной ткани, которое особенно выражено в трубчатых костях. Остеопетроз приводит к заращению костномозговых полостей, вызывает анемию и панцитопению. Панцитопения может быть следствием болезней накопления (хранения). Болезни накопления (хранения) - это группа моногенных болезней (“врожденных ошибок метаболизма”), при которых недостаточная активность определенного фермента (или ее отсутствие) вызывает патогенное изменение функционального состояния определенного органа через накопление в его клетках определенных субстратов метаболизма, которые, являясь производными глюкозы, гликогена, а также аминокислот, часто накапливаются в лизосомах клеток, составляющих пораженный орган. Например, при болезнях нарушений хранения гликогена данный субстрат метаболизма избирательно накапливается в клетках печени, кардиомиоцитах, а также в клетках скелетных мышц. При болезнях хранения патогенез панцитопении составляют:
Кроме болезней хранения, гиперспленизм (спленомегалию) как причину панцитопении обуславливают:
У части пациентов панцитопения развивается в результате миелоидной метаплазии. Метаплазия - это патологическая трансформация зрелой, полностью дифференцированной ткани одного вида в дифференцированную ткань другого вида за счет пролиферации камбиальных клеток. Миелоидная метаплазия - синдром, который характеризуют анемия, гиперспленизм, циркуляция с кровью незрелых форм эритроцитов и гранулоцитов, образование в селезенке и печени участков экстрамедуллярного кроветворения. Если метаплазия возникает у больных с хроническими инфекционными заболеваниями, то ее определяют как вторичную или симптоматическую. Идиопатическую миелоидную дисплазию из-за фиброзного перерождения костного мозга неясной этиологии называют миелофиброзом. Полицитемия. Истинная и компенсаторная полицитемия. Определения. Критерии истинной полицитемии Компенсаторная полицитемия - это рост содержания эритроцитов в крови как следствие повышения образования и секреции эритропоэтина почками в ответ на гипоксию. Компенсаторная полицитемия чаще всего характеризует гипоксическую гипобарическую гипоксию. У представителей народностей, проживающих в условиях высокогорья, компенсаторная полицитемия представляет неотъемлемую черту фенотипа. Следует заметить, что у субъектов данных популяций компенсаторная полицитемия легко становится ведущим звеном патогенеза микроангиопатии, обусловленной пролиферацией клеточных элементов сосудистой стенки. Предположительно пусковым моментом данной микроангиопатии можно считать механотрансдукцию эпителиоцитов, в результате которой происходит активация эндотелиальных клеток. Механотрансдукция - это явление изменения экспрессии генома клетки в результате действия на клетку сил сугубо физической природы (сдавление, растяжение, силы трения и др.). Можно предположить, что рост вязкости крови в результате компенсаторной полицитемии повышает силы трения, воздействующие на эндотелиоцит. В результате эндотелиальная клетка активируется, и ее геном начинает экспрессировать факторы клеточного роста, что обуславливает пролиферацию других клеточных элементов сосудистой стенки. Истинная полицитемия - это злокачественное заболевание крови, обусловленное клональной экспансией полипотентной стволовой клетки как причиной роста образования эритро- и мегакариоцитов. При истинной полицитемии секреция эритропоэтина находится на патологически низком уровне. Определение термина “клональная экспансия” приведено в экзаменационном вопросе, посвященном этиологии и патогенезу лейкозов. Полицитемию характеризуют рост общей массы эритроцитов. У мужчин, страдающих от данного заболевания, общая масса эритроцитов больше, чем 36 мг/кг массы тела, а у женщин превышает уровень в 32 мг/кг. При истинной полицитемии в циркулирующей крови растет содержание нормальных эритроцитов. Поэтому насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови у пациентов с данным синдромом обычно превышает 92% и близко к уровню средне-статистической нормы. Рост содержания в циркулирующей крови форменных элементов обуславливает повышенный уровень их деструкции в селезенке. Это активирует мононуклеарные фагоциты селезенки как клеточные эффекторы воспаления, что повышает пролиферацию клеточных элементов селезенки и ее массу (спленомегалия). Истинную полицитемию характеризуют тромбоцитоз при возрастании содержания тромбоцитов в циркулирующей крови до уровня более высокого, чем 400 Х 109/л и лейкоцитоз при росте содержания лейкоцитов в циркулирующей крови до уровня более высокого, чем 12 Х 109/л. При этом лейкоцитоз как следствие клональной экспансии полипотентной стволовой клетки не является следствием системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию и не сопровождается лихорадкой. Кроме того, в циркулирующей крови растет содержание базофилов. Отражением роста образования лейкоцитов и его следствия, повышенного уровня деструкции данных клеток в организме, является рост активности в крови щелочной фосфатазы лейкоцитов. Отражением высокого уровня образования и разрушения эритроцитов является рост содержания в циркулирующей крови витамина B12 и способности плазмы крови связывать цианкобаламин. Рост способности плазмы крови связывать цианкоабаламин связан с ростом содержания в ней транскобаламинов I и III. Повышенный уровень образования эритроцитов в костном мозге приводит к снижению содержания в нем железа, доступного для эритропоэза. Летальный исход у 40% больных с истинной полицитемией обуславливают тромбоз и спонтанные кровотечения. У 5-15% больных развиваются острая лейкемия, миелоидная метаплазия или (редко) острый лейкоз (М6 франко-американо-британской классификации). Флеботомии позволяют достичь выживания больных с истинной полицитемией в течение 14 лет. |