учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина

• Название: Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
• Анкор: учебник по патфизу.doc
• Дата: 28.02.2018
• Размер: 4.96 Mb.
• Имя файла: учебник по патфизу.doc
• Тип: Учебник; #16019
• страница: 36 из 56

Глава 6. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИНОПАТИЙ
Общие патогенетические механизмы развития эндокринопатий

Гормоны – это молекулы, чья основная функция – перенос информации от одних групп клеток другим для удовлетворения потребностей всего организма. Секрецию гормонов и их эффекты на клетки нарушают:

• 
  расстройства синтеза и хранения гормонов в головном мозге и органах внутренней секреции;
  
• 
  нарушение переноса гормонов до клеток-эффекторов с кровью и в межклеточных пространствах;
  
• 
  расстройства взаимодействия гормонов со своими цитоплазматическими, поверхностными и другими клеточными рецепторами;
  
• 
  блокада или извращение на пострецепторном уровне передачи информации, посылаемой клетке через секрецию гормона;
  
• 
  невозможность нормальной реакции клетки на получение информационного сигнала вследствие дефицита в ней массы и энергии, патогенных мутаций генетического материала или устойчивой однонаправленности его экспрессии в силу соответствующих системных регуляторных влияний, которую акад. Г.Н.Крыжановский определяет как гиперактивацию клетки.
  

Все это снижает приспособительные возможности организма и его сопротивляемость по отношению к заболеваниям.

Эндокринное звено систем регуляции организма находится под постоянным контролем и находится в непрерывной взаимосвязи с высшими нервными центрами, в том числе на уровнях коры больших полушарий, подкорковых структур и гипоталамуса. Поэтому нарушения внутрицентральных отношений на любом уровне центральной нервной системы могут вызывать патогенные сдвиги эндокринной регуляции.

Известно, что неврозы, психозы, хронический отрицательный эмоциональный стресс нарушают функции половых желез, щитовидной железы и вызывают другие эндокринопатии. Почти всегда в патогенез эндокринопатий такого происхождения вовлечены лимбическая система и гипоталамические центры.

Непосредственной причиной расстройств эндокринного звена систем регуляции организма на уровне гипоталамуса и гипофиза является недостаточное или избыточное образование либеринов, статинов, тропных гормонов, что приводит к нарушениям функций периферических эндокринных желез. При этом могут возникать нарушения регуляции секреции гормонов в соответствии с принципом отрицательной обратной связи, в результате которых изменения концентрации гормонов периферических желез в циркулирующей крови не оказывают нормального влияния на секрецию рилизинг-факторов и тропинов (гормонов аденогипофиза).

Падение роста секреции гормона периферической железы в ответ на действие тропина аденогипофиза может быть обусловлено патологическими изменениями клеток периферической железы. При аномальных изменениях периферических желез секреция их гормонов может длительно находится на патологически низком уровне, что обуславливает хроническое возрастание секреции тропина. Так как спектр эффектов тропинов не ограничивается лишь влиянием на секрецию гормонов периферических желез, то избыточное высвобождение тропных гормонов аденогипофиза может быть причиной болезней, расстройств гомеостазиса и обмена веществ.

Эндокринопатии могут быть следствием патологически высокого уровня секреции тропина, несмотря на нормальные секрецию и концентрацию в циркулирующей крови гормона периферической железы, что также представляет собой нарушение регуляции секреции гормонов по принципу обратной связи.

Возникновение опухолей периферических желез, их гиперплазия обуславливают соответствующие расстройства эндокринной регуляции при патологически низком уровне секреции тропинов аденогипофизом.

Аномалии эндокринного звена системной регуляции могут представлять собой результат мутаций генов гормонов, а также протеинов составляющих их рецепторы, а также генов ферментов, участвующих в синтезе и катаболизме гормонов. Генетический фактор предрасположенности к эндокринопатиям может реализовать себя на полигенной основе, как это происходит при неинсулинзависимом сахарном диабете.

Аутоиммунные поражение рецепторов, гормонов также могут быть непосредственными причинами эндокринопатий. Так, например патогенная и закрепившаяся в ряду поколений мутация генов рецепторов тиреотропина обуславливает их аутоиммунное поражение. При этом образование комплексов аутоантиген-антитело на поверхности рецептора тиреотропина как бы воспроизводит постоянное (а значит аномально интенсивное) влияние тропного гормона на периферическую железу, что лежит в основе гипертиреоза при аутоиммунном тиреоидите.
Причины и патогенез пангипопитуитаризма

Гипопитуитаризм - патологическое состояние вследствие патологически низкой секреции гормонов аденогипофиза.

Наиболее частые причины недостаточности секреции гормонов аденогипофиза – это опухоли гипофиза и его ножки (краниофарингиома, хромофобная аденома), а также цитолиз клеток гипофиза из-за циркуляторной гипоксии (ишемии), обусловленной послеродовым кровотечением (синдром Шихана).

Синдром Шихана развивается в результате циркуляторной гипоксии гипофиза из-за артериальной гипотензии вследствие кровопотери во время родов. Во время беременности происходит гиперплазия клеток, составляющих гипофиз, что связано с увеличением числа клеток, секретирующих пролактин (лактотропный гормон). Гиперплазия не сопровождается адекватным расширением микросудистой сети. Поэтому клетки гипофиза становятся особо чувствительными к циркуляторной гипоксии вследствие кровопотери при родах. Синдром возникает только вследствие массивной кровопотери. Симптомы недостаточности аденогипофиза могут возникать сразу после кровопотери или через годы после родов в зависимости от распространенности и степени ишемических повреждений гипофизарных клеток. Первой падает секреция гонадотропинов, что у женщин проявляет себя аменореей. В дальнейшем снижается секреция тиреотропина, и возникают признаки гипотиреоза. Последней снижается секреция кортикотропина.

Хирургические вмешательства, состоящие в удалении опухолей гипофиза, как причины гибели клеток гипоталамуса-гипофиза могут приводить к гипопитуитаризму.

Редкими причинами гипопитуитаризма являются саркоидоз, гемохроматоз, туберкулез, сифилис, грибковые инфекции и др.

Дефицит гормона роста при гипопитуитаризме вызывает задержку роста у детей, но не клинически значимые сдвиги гомеостазиса у взрослых.

Дефицит секреции гонадотропинов вызывает аменорею (прекращение менструаций с потерей детородной функции) при гипопитуитаризме, атрофию половых органов у женщин и импотенцию с падением полового влечения у мужчин. Если одновременное снижение секреции кортикотропина обуславливает падение образования и секреции надпочечниками андрогенов, то исчезают волосы на лобке и в подмышечных впадинах, что особенно часто бывает и более выражено у женщин с гипопитуитаризмом.

Дефицит тиреотропного гормона (тиреотропина) ведет к гипотиреозу.

Недостаточная секреция кортикотропина может быть причиной недостаточности надпочечников, которая отличается от надпочечниковой недостаточности, связанной с первичным поражением самих надпочечниковых желез (первичная недостаточность надпочечников). При вторичной недостаточности надпочечников вследствие падения секреции кортикотропина нет характерной пигментации кожи, столь свойственной первичной недостаточности. Дело в том, что при первичной недостаточности надпочечников пигментация кожи и слизистых оболочек связана с высокой действующей концентрацией в крови кортикотропина, уровень которой повышается из-за низкой концентрации в крови кортизола. При вторичной недостаточности надпочечников из-за гипопитуитаризма концентрация кортикотропина в крови снижена, и гиперпигментации не возникает.

При вторичной недостаточности надпочечников, обусловленной гипопитуитаризмом, общее содержание всех минералкортикоидов в циркулирующей крови падает, так как в ней из-за низкого уровня секреции кортикотропина снижается содержание кортизола. Однако это не приводит к снижению общего содержания в организме натрия, гипокалии и гипокалиемии, так как сохраняется способность надпочечников реагировать ростом секреции альдостерона в ответ на активацию ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. При первичной недостаточности надпочечников секреция всех минералкортикоидов стойко и значительно угнетена, что служит причиной падения содержания в организме натрия, дефицита объема внеклеточной жидкости, гиповолемии и гиперкалиемии.

Дефицит секреции пролактина может быть причиной недостаточной лактации у женщин с синдромом Шихана.

При медленной, но неуклонно прогрессирующей деструкции гипофиза-гипоталамуса, прежде всего, наступает снижение секреции гормона роста и гонадотропинов. Затем падает секреция тиреотропного гормона, и, наконец, снижается уровень секреции кортикотропина.

Падение секреции гормона роста человека (соматотропина) и гонадотропинов при нормальной секреции других гипофизарных гормонов у детей обуславливает задержку роста тела и замедленное половое созревание. Изолированное (то есть при нормальной секреции других гормонов) снижение секреции тиреотропина и кортикотропина у больных с гипопитуитаризмом бывает крайне редко.

Заподозрить снижение секреции всех гормонов передней доли гипофиза (пангипопитуитаризм) следует при симптомах сочетанной недостаточности щитовидной железы, надпочечников и половых желез (гипогонадизм).

Пангипопитуитаризм – снижение секреции всех гормонов аденогипофиза, известное под названием синдрома Симмонда.

Так как вследствие гипофункции щитовидной железы при пангипопитуитаризме падает потребность организма в источниках свободной энергии и субстратах анаболизма, то организм может относительно легко переносить сочетанную недостаточность секреции гормонов аденогипофиза при заместительной терапии препаратами на основе кортикостероидов.

У детей с пангипопитуитаризмом недостаточная секреция гормона роста и тиреотропина обуславливает задержку роста и умственного развития. Недостаточность когнитивных функций у детей связана в основном с недостаточной секрецией гормонов щитовидной железы.

У мужчин, страдающих от сочетанной недостаточности секреции гормонов аденогипофиза, падает половое влечение, возникает импотенция, уменьшаются яички и исчезают некоторые из вторичных половых признаков, в частности волосы на лобке. Одновременно с падением либидо и инволюцией яичек появляются патологические изменения кожи. Она белеет, истончается, становится сухой и похожей на пергамент.

Содержание 17-гидрокси- и 17-кетостероидов в моче у больных с пангипопитуитаризмом снижено. Концентрация кортизола в плазме крови (диапазон нормальных колебаний – 0,22–0,68 мкмоль/л) также является аномально сниженной. При этом у больных нет нормальной реакции роста содержания кортизола в плазме крови как элемента стресса, в частности,вызываемого гипогликемией, лихорадкой. Это снижает резистентность организма к инфекциям, хирургическому стрессу и патологическому стрессу тяжелых ранений и травм.

Снижение секреции гормонов аденогипофиза может быть следствием нарушений образования и секреции рилизинг-факторов в гипоталамусе. Так, недостаточное образование и высвобождение в гипоталамусе гонадотропин-рилизинг гормона приводит к аменорее у женщин и прекращению образования спермы у мужчин.
Этиология и патогенез гипотиреоза

Патологическое состояние гипотиреоза причиной своей имеет недостаточное образование тиреоидных гормонов, которое обуславливает системный дефицит действия гормонов щитовидной железы (табл. 6.1). Гипотиреоз может быть первичным или вторичным. Первичный гипотиреоз вызывают:

• 
  нарушения образования гормонов щитовидной железы, связанные с аутоиммунным тиреоидитом при циркуляции с кровью антитиреоидных антител;
  
• 
  эндемический дефицит йода в воде и пище;
  
• 
  наследственные патологические состояния ткани щитовидной железы;
  
• 
  побочные эффекты антитиреоидных лекарственных средств;
  
• 
  потеря части железы, связанная с лечением при гипертиреозе (состояние вследствие избыточного системного действия гормонов щитовидной железы).
  

Причинами вторичного гипотиреоза являются:

• 
  недостаточная стимуляция клеток щитовидной железы тиреотропином для образования гормонов щитовидной железы при соответствующей дисфункции аденогипофиза;
  
• 
  отсутствие нормальной реакции ткани щитовидной железы на эффект тиреотропина.
  

Таблица 6.1

Признаки и звенья патогенеза гипотиреоза

Вид признаков	Клинические проявления	Звенья патогенеза
Неврологические	Спутанное сознание, обмороки, замедленные речь и мыслительные процессы, головные боли, потеря слуха, ночная слепота, медленные неловкие движения; мозжечковая атаксия; медленные низкоамплитудные α-волны на электроэнцефалограмме; низкий на уровне всего организма уровень активации системы циклического аденозинмонофосфата в ответ на действие адреналина, глюкагона и паратиреоидного гормона	Снижение мозгового кровотока как причина гипоксии нейронов головного мозга; системное снижение содержания на клеточной поверхности β-адренорецепторов
Эндокринопатии	Увеличение содержания в сыворотке крови тиреотропина при первичном гипотиреозе; увеличение размеров клеток аденогипофиза, секретирующих тиреотропин (тиреотропов); рост концентрации в сыворотке крови пролактина при галакторее; низкий уровень катаболизма кортизола при нормальном содержании данного гормона в сыворотке крови	Нарушения синтеза тиреоидных гормонов или захвата йода ее клетками для образования гормонов щитовидной железы; компенсаторный рост секреции тиреотропина; стимуляция лактотропов аденогипофиза действием тиреотропин-рилизинг-гормона; связанное с гипотиреозом угнетение действия эндогенных систем инактивации кортизола

Таблица 6.1. (продолжение)

Вид признаков	Клинические проявления	Звенья патогенеза
Расстройства репродуктивных функций	Снижение секреции андрогенов у мужчин, рост образования эстриола у женщин; повышенная концентрация в сыворотке крови половых гормонов, не связанных со связывающим данные гормоны глобулином; ановуляция, угнетение либидо; частые спонтанные аборты, импотенция в сочетании с олигоспермией у мужчин	Снижение катаболизма эстрогенов и андрогенов; низкое образование глобулина, связывающего половые гормоны
Гематологические	Нормоцитарная нормохромная анемия; макроцитарная анемия, не связанная с дефицитом витамина В12, а также с низкой кишечной абсорбцией фолиевой кислоты	Снижение потребления кислорода организмом и системной потребности клеток в О2; низкие образование и секреция эритропоэтина; отсутствие оптимальной реакции гемопоэза на действие тиреоидных гормонов и витамина B12
Сердечно-сосудистые	Снижение ударного объема и частоты сердечных сокращений; патологически низкий уровень минутного объема кровообращения; высокое общее периферическое сосудистое сопротивление Холодные и бледные кожные покровы На электрокардиограмме: синусовая брадикардия, увеличение интервала PR, депрессия зубца P, уплощение или инверсия зубца T, низкий вольтаж	Низкое потребление кислорода организмом как причина низких минутного объема кровообращения и насосной функции сердца Снижение чувствительности адренорецепторов сердца и сосудов

Таблица 6.1. (продолжение)

Вид признаков	Клинические проявления	Звенья патогенеза
Со стороны системы внешнего дыхания	Диспноэ Гиповентиляция	Микседематозные изменения дыхательных мышц Низкое высвобождение углекислого газа во внутреннюю среду на путях метаболизма
Со стороны почек и водно-солевого обмена	Низкий клиренс креатинина Гипонатриемия Расширение интерстициального жидкостного сектора	Падение тока крови в почках как следствие угнетения системного кровообращения Уменьшение скорости клубочковой фильтрации Падение водного диуреза Снижение натрий- уреза Микседематозное перерождение интерстиция как причина большей задержки в нем свободной воды
Со стороны органов желудочно-кишечного тракта	Запоры	Снижение чувствительности и спонтанной активности нейронов системы местной регуляции функций кишечника

При первичном гипотиреозе потеря части ткани щитовидной железы обуславливает низкий уровень секреции тиреоидных гормонов как причину усиленной секреции тиреотропина аденогипофизом. В результате усиленного действия тиреотропина формируется зоб. Вторичный гипотиреоз – это чаще всего следствие неспособности аденогипофиза синтезировать тиреотропин в соответствии с потребностями организма. Послеродовый питуитарный некроз (синдром Шихана) и опухоли гипофиза – наиболее частые причины вторичного гипотиреоза.

В большинстве случаев первичный гипотиреоз связан со следующими заболеваниями:

• 
  с острым тиреоидитом, который развивается вследствие бактериального инфицирования ткани щитовидной железы (редкое заболевание);
  
• 
  с подострым тиреоидитом, обусловленным инфицированием ткани железы вирусом;
  
• 
  с аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото, хронический лимфоцитарный тиреоидит).
  

Как при остром тиреоидите, так и при подостром тиреоидите проявлениями болезни являются лихорадка, болезненность железы при пальпации, а также ее увеличение. Морфопатогенез аутоиммунного тиреоидита составляется деструкцией части ткани железы посредством действий тиреоидных антител, циркулирующих с кровью, и лимфоцитарной инфильтрацией ткани железы. Нередким признаком аутоиммунного тиреоидита является зоб.

Полное отсутствие ткани щитовидной железы (тиреоидный дисгенез) – это редкая наследственная патология, которая встречается только у новорожденных девочек. Кроме того, возможны наследственные дефекты синтеза тиреоидных гормонов. Действие тиреоидных гормонов необходимо для нормального эмбрионального развития ткани головного мозга. Ребенок вырастает умственно отсталым, если во время внутриутробного развития формирование головного мозга не определяется действием тироксина. Тяжесть задержки умственного развития у детей вследствие недостаточного действия тиреоидных гормонов на организм плода во многом снижает эффект экзогенных тиреоидных гормонов после родов. Можно считать тяжесть умственной неполноценности детей с гипотиреозом прямой функцией его тяжести, а также длительности задержки терапии с использованием экзогенных тиреоидных гормонов.

Клинические проявления наследственного гипотиреоза могут быть неявными до 4 месяца жизни. К ним относят затруднения при глотании, хриплый плач, высунутый изо рта язык (следствие микседемы тканей ротовой полости и голосовых связок), недоразвитие мышц брюшного пресса как причину отвислого живота, запоры, пупочную грыжу, низкую температуру тела, патологическую сонливость, брадикардию, задержку роста, холодную пятнистую кожу. Задержка роста возникает в результате нарушений белкового синтеза, низкого кишечного всасывания нутриентов, а также недостатка минерализации костей. У детей с данными признаками гипотиреоза высока вероятность гипотиреоидной (микседематозной) комы.

Рак щитовидной железы – это самая частая эндокринная опухоль. В общей совокупности летальных исходов вследствие злокачественного клеточного роста 0,5% случаев связаны с раком щитовидной железы. В 10% случаев гиперплазия щитовидной железы трансформируется в ее рак. Факторами риска (условиями возникновения тиреоидной карциномы) являются дефицит экзогенного йода, поступающего во внутреннюю среду, а также действие ионизирующего излучения. Следует заметить, что риск гипотиреоидной комы при раке щитовидной железы невелик, так как у большинства пациентов с тиреоидной карциномой выявляют эутиреоидное состояние.