учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
 Скачать 4.96 Mb.
|
|
Таблица 3.6. (продолжение)
Под циррозом понимают процесс перерождения печени, который на определенном этапе своего развития теряет специфичную связь с этиологическим фактором. Признаки цирроза представляют собой следствия потери нормальных гепатоцитов, роста сосудистого сопротивления на уровне синусоид, холестаза. При этом они не являются маркерами действия какого-либо определенного этиологического фактора (табл. 3.7). Таблица 3.7 Этиология и патоморфогенез циррозов печени
Таблица 3.7 (продолжение)
Постнекротический цирроз печени представляет собой следствие быстрого одномоментного некроза значительного числа нормальных гепатоцитов при вирусных гепатитах, аутоиммунных поражениях печени, а также из-за гепатотоксического действия лекарственных средств и экзогенных этиологических факторов химической природы. Постнекротический цирроз возникает у 10-30% больных с циррозом печени. Его характеризует значительная узловая деформация печени, как следствие замещения соединительной тканью очагов некроза печеночных клеток. Локус первичных патологических изменений при первичном билиарном циррозе – это печеночные протоки небольшого диаметра. Первичный билиарный цирроз характеризуется прогрессирующим падением объемной скорости выведения желчи по желчевыводящим путям. Данное заболевание чаще возникает у женщин среднего возраста. Оно вызывается аутоиммунным поражением клеток желчных протоков небольшого диаметра. Одним из первых признаков болезни является рост активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Частые ранние симптомы - это зуд и повышенная утомляемость. Нередко первичный билиарный цирроз возникает вместе с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото. Об аутоиммунной природе болезни свидетельствует рост концентрации в плазме крови иммуноглобулинов M. По мере прогрессирования холестаза к признакам болезни присоединяются рост содержания в сыворотке крови конъюгированного билирубина. Когда первичный билиарный цирроз приводит к потере печенью определенной массы нормальных гепатоцитов, развиваются гипоальбуминемия и рост протромбинового времени (признаки недостаточного синтеза образуемых исключительно печеночными клетками альбуминов и факторов свертывания крови). Стеаторея у больных первичным билиарным циррозом свидетельствует о холестазе. Холестаз вызывает дефициты жирорастворимых витаминов и остеопороз. У больных первичным билиарным циррозом в крови определяют аутоантигены к митохондриальным аутоантителам. Данные аутоантигены называют антигенами М2. Антигены М2 принадлежат внутренним мембранам митохондрий. Патогномоничным гистопатологическим признаком первичного билиарного цирроза является гранулематозная инфильтрация желчных протоков. В настоящее время известна положительная роль действия урсодеоксихолевой кислоты в предотвращении необходимости пересадки печени у пациентов с первичным билиарным циррозом. Особое внимание при терапии следует обращать на устранение дефицитов жирорастворимых витаминов. Предположительно иммунодепрессанты циклоспорин, колхицин и метотрексат могут быть использованы в качестве средств, задерживающих прогрессирование болезни. Алкогольный цирроз характеризуется фиброзом и узловыми очагами регенерации гепатоцитов. Обычно цирроз у алкоголиков является микронодулярным. У 60% больных с алкогольным циррозом есть признаки дисфункций на уровне печеночных клеток и цирроза печени (табл. 4.7). У большинства пациентов с алкогольным циррозом печени нет алкогольного гепатита, который предшествует циррозу и вызывает данное заболевание печени. Известно, что женщины предрасположены к алкогольному циррозу в большей степени. Может быть это связано с меньшей активностью алкогольдегидрогеназы слизистой оболочки желудка у женщин, чем у мужчин. Нередко – алкогольный цирроз ассоциирован с вирусным гепатитом типа С. Неблагоприятными прогностическими признаками при алкогольном циррозе являются:
Если нет желтухи, асцита, рвоты с выделением крови, а больной воздерживается от употребления спиртного, то вероятность летального исхода в течение пяти лет составляет 21%. При желтухе, асците и гастроинтестинальных кровотечениях такая вероятность выше и находится на уровне 66%. Если в течение шести месяцев больные не употребляют спиртного, и сохраняются признаки хронической печеночной недостаточности не исчезают, то возникают показания к пересадке печени. Портальная гипертензия В физиологических условиях давление крови в воротной вене колеблется в пределах от 7 до 10 мм рт.ст. Низкий уровень давления в воротной вене определяется низким общим сосудистым сопротивлением печеночных синусоид. О развитии портальной гипертензии свидетельствует рост давления в воротной вене выше 21 мм рт. ст. На всем пути венозного оттока от органов живота к сердцу венозные сосуды не имеют клапанов. Поэтому рост сосудистого сопротивления где-либо на пути венозной крови от органов живота к сердцу вызывает ретроградный рост давления, который происходит и в воротной вене. Рост сосудистого сопротивления как причина портальной гипертензии может происходить на одном из трех уровней: 1) пресинусоидальном; 2) синосуидальном; 3) постсинусоидальном. При росте сопротивления на пресинуосидальном уровне давление в синусоидах печени остается неизменным, и печеночная паренхима не подвергается действию повышенного давления. Рост сосудистого сопротивления на пресинусоидальном уровне может происходить как в пределах печени, так и вне данного органа. Одной из причин роста сопротивления на пресинусоидальном уровне вне печени является тромбоз воротной вены. При шистосомозе, инфекции, обусловленной паразитами рода Schistosoma, их личинки попадают в венулы воротной системы печени и закупоривают данные микрососуды. В результате снижается общая площадь просвета венул портальной системы, и растет сосудистое сопротивление. Дистальнее воротной вены, но до синусоид, возрастает сосудистое сопротивление, и развивается портальная гипертензия. Реакция ткани печени в ответ на паразитарную инфекцию складывается из образования грануляций и фиброза. В результате печень теряет синусоиды и гепатоциты. По ходу развития цирроза, связанного с паразитарной инфекцией, пресинусоидальная портальная гипертензия становится синусоидальной. Морфопатогенез цирроза в основном складывается из перерождения ткани печени, в результате которого орган начинает состоять из очагов фиброза и регенерации гепатоцитов. Возникновение многочисленных очагов фиброза служит причиной потери синусоид и синусоидальной портальной гипертензии. Цирроз печени обычно служит причиной синусоидальной портальной гипертензии. Синдром Бадда-Киари (болезнь Рокитанского) развивается в результате тромбоза печеночной вены и характеризуется мощным развитием коллатерального кровотока, гепатомегалией, асцитом и постсинусоидальной портальной гипертензией. Редким заболеванием является веноокклюзивная болезнь печени, при которой рост сосудистого сопротивления происходит на уровне центральных венул печеночных долек. Окклюзия центральных венул вызывает постсинусоидальную портальную гипертензию. Наиболее частая причина портальной гипертензии – это цирроз печени. Тромбоз воротной вены может быть идиопатическим, но чаще связан с циррозом, инфекцией, панкреатитом и травмой органов живота. Редкие причины портальной гипертензии – это синдром Бадда-Киари и веноокклюзивная болезнь печени. Патогенез осложнений портальной гипертензии При прогрессировании цирроза замещение нормальной ткани печени тяжами соединительной ткани, ее узлами и очагами регенерации печеночных клеток повышает общее сосудистое сопротивление синусоид и обуславливает постепенное возрастание давления в системе воротной вены. В результате роста давления мобилизуются порто-системные коллатерали, что проявляется расширением соответствующих вен. Кроме того, следствиями портальной гипертензии являются спленомегалия как результат венозной гиперемии селезенки и асцит. Мобилизация порто-системных коллатералей приводит к возникновению расширенных варикозных вен нижней трети пищевода, нижней части прямой кишки и пупочных вен серповидной связки, которая прикрепляется к передней брюшной стенке. Вены нижней трети пищевода – это наиболее тонкостенные из мобилизуемых в качестве порто-системных коллатералей венозных сосудов. Поэтому разрывы стенок варикозных вен нижней трети пищевода и связанная с ними массивная кровопотеря являются наиболее грозными и нередкими осложнениями портальной гипертензии. Мобилизация в качестве порто-системных коллатералей анастомозов между нижней и внутренней подвздошными венами служит причиной геморроя. У некоторых больных остается незаращенной или не полностью обтурированной пупочная вена, и данный сосуд мобилизуется для порто-системного шунтирования. В результате образуется «голова Медузы», то есть характерное сплетение расширенных вен в параумбиликальной области. Хирургическое лечение портальной гипертензии состоит в создании порто-системных сосудистых анастомозов. Создание порто-системных сосудистых анастомозов не вызывает обратного развития расстройств функций печени и ее клеток, но снижает тяжесть портальной гипертензии. Снижение давления в системе воротной вены в результате наложения анастомозов уменьшает вероятность кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и замедляет прогрессирование цирроза. При портокавальном шунтировании создается анастомоз между воротной и нижней полой венами. При спленоренальном шунтировании удаляют селезенку. После спленэктомии для порто-системного шунтирования соединяют селезеночную и левую почечные вены. У 10% больных после создания порто-системных сосудистых анастомозов возникает печеночная энцефалопатия. Дело в том, что порто-системное шунтирование повышает прямую, минуя печень, абсорбцию аммиака и других нейротоксических веществ из просвета кишечника в венозную кровь. Асцит – это накопление жидкости в брюшинной полости. Напомним, что брюшинная полость – это щелевидное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной, которое в физиологических условиях содержит небольшое количество серозной жидкости. Асцитическая жидкость при условии отсутствия ее патогенного бактериального обсеменения представляет собой транссудат плазмы крови. Содержание в асцитической жидкости альбуминов, катионов и анионов равно их содержанию в плазме крови. Основными звеньями патогенеза асцита являются: а) снижение синтеза альбуминов гепатоцитами как причина падения коллоидно-осмотического давления плазмы крови; б) венозная гиперемия печени как результат обструкции току крови на уровне синусоид. В результате венозной гиперемии растет гидростатическое давление крови в капиллярах и венулах портальной системы. Это повышает ультрафильтрацию в интерстиций печени. Другой причиной усиления ультрафильтрации является гипоальбуминемия. Рост ультрафильтрации повышает образование лимфы в печени. Когда образование лимфы преобладает над лимфатическим дренированием, серозная жидкость начинает сочиться с поверхности печени в брюшинную полость. Миграция транссудата плазмы крови из интерстиция органов живота в брюшинную полость при портальной гипертензии может происходить не только в печени. Рост сосудистого сопротивления на уровне синусоид печени, а также секвестрация части внеклеточной жидкости в брюшинной полости при асците снижают преднагрузку сердца. Падение преднагрузки уменьшает минутный объем кровообращения, что снижает уровень возбуждения барорецепторов артериального русла. Кроме того, уровень возбуждения барорецепторов снижается из-за уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления, которое падает из-за повышенного образования при портальной гипертензии оксида азота эндотелиальными клетками печени и других органов. Снижение уровня возбуждения барорецепторов ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма и усилению секреции антидиуретического гормона. Рост действующей концентрации альдостерона и антидиуретического гормона вызывает увеличение объема внеклеточной жидкости и гипонатриемию. Рост объема внеклеточной жидкости повышает объем транссудата в брюшинной полости. Вторичный (связанный с ростом активности ренина в плазме крови) альдостеронизм вызывает метаболический алкалоз и гипокалиемию у больных с портальной гипертензией и асцитом. Рост действующей концентрации во внутренней среде альдостерона и антидиуретического гормона обусловлен не только реакцией роста секреции гормонов на низкое наполнение кровью артериального русла. Его причина – низкая метаболизация гормонов в печени. Можно считать, что цирроз и портальная гипертензия служат причинами значительных расстройств водно-солевого обмена. Ключевым моментом в развитии цирроза и портальной гипертензии является возникновение асцита. В этой связи выделяют две стадии расстройств водно-солевого обмена у больных с циррозом печени и портальной гипертензией: а) стадия цирроза без асцита; б) стадия цирроза с асцитом. Подробно патогенез расстройств водно-солевого обмена в этих двух стадиях цирроза разобран в главе, посвященной патофизиологии расстройств водно-солевого обмена и патологических изменений объема внеклеточной жидкости. Если асцит осложняется перитонитом, то звеном его патогенеза становится рост проницаемости стенок микрососудов органов живота вследствие соответствующего эффекта флогогенов. С целью предотвращения дальнейшего увеличения объема внеклеточной жидкости под действием вторичного альдостеронизма больным с асцитом назначают диету с низким содержанием поваренной соли. Цель парацентеза при асците – это аспирация части содержимого полости брюшины с целью временного улучшения качества жизни посредством устранения тяжелой одышки. При быстрой аспирации 1-2 л асцитической жидкости может произойти резкое снижение давления в емкостных сосудах как причина критических падения общего венозного возврата к сердцу и артериальной гипотензии. Частый парацентез связан с риском перитонита. Так как расстройства водно-солевого обмена у больных с циррозом и портальной гипертензией во многом обусловлены вторичным альдостеронизмом, то спиронолактон как антагонист альдостерона является диуретиком выбора в лечении больных с циррозом и асцитом. Дело еще в том, что действие данного мочегонного средства вызывает умеренное увеличение диуреза, а резкое усиление мочеотделения у больных с асцитом может вызвать дефицит объема внеклеточной жидкости как причину острой артериальной гипотензии. Начальная доза спиронолактона – 50 мг в сутки внутрь. Максимальная доза – 400 мг в день. Если эффект спиронолактона в дозе 200 – 400 мг в сутки не вызывает существенного увеличения диуреза, то прибегают к действию диуретиков тиазидовой группы Когда действие мочегонных средств тиазидовой группы также оказывается недостаточным, диурез увеличивают эффектом петлевых диуретиков. Реакция на действие петлевых диуретиков при циррозе слабее, чем при сердечной недостаточности, других патологических состояниях и болезнях. Поэтому рекомендуют применять петлевые диуретики у пациентов с циррозом одновременно с мочегонными средствами тиазидовой группы. Предположительно ослабленная реакция почек на действие диуретиков связана в данном случае с гепаторенальным синдромом как осложнением цирроза печени. Гепаторенальный синдром характеризуется нарушением экскреторных функций почек при отсутствии каких-либо явных структурных изменений нефронов. Звеньями патогенеза синдрома являются гиповолемия, вторичный альдостеронизм, а также преренальная почечная недостаточность. Не исключено, что гепаторенальный синдром – это падение экскреторных функций почек вследствие вторичного альдостеронизма, обусловленного циррозом. Стимулом для вторичного альдостеронизма здесь выступает не только секвестрация части внеклеточной жидкости, но и снижение общего периферического сосудистого сопротивления, обусловленное системным ростом образования окиси азота. Самым грозным осложнением цирроза является печеночная энцефалопатия. Печеночная энцефалопатия Печеночная энцефалопатия (кома) – это патологическое состояние, которое характеризуют расстройства функций головного мозга вследствие острой печеночной недостаточности или обострения хронической недостаточности печени. Патогенез печеночной комы составляется как выпадением из метаболизма соответствующих действий гепатоцитов, так и портокавальным шунтированием. При циррозе печени как причине портальной гипертензии кровь из портальной системы по анастомозам попадает, минуя печень, в нижнюю полую вену. В просвете кишечника под действием бактерий на белковые компоненты содержимого кишки непрерывно образуется аммиак. Когда нет цирроза, портальной гипертензии и печеночной недостаточности, основная масса аммиака после его кишечного всасывания поступает c кровью по сосудам портальной системы в печень, где в гепатоцитах NH3 трансформируется в мочевину. При циррозе печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности значительная масса аммиака клетками печени в мочевину не превращается. Дело в том, что по анастомозам вместе с кровью из портальной системы, содержащей аммиак, его значительная фракция поступает в нижнюю полую вену, минуя печень и гепатоциты. В результате в циркулирующей крови патологически растет концентрация аммиака. Аммиак плазмы крови пересекает гематоэнцефалический барьер, Затем, последовательно соединяясь с альфа-кетоглутаратом и глутаматом, аммиак служит субстратом образования глутамина. Следует заметить, что нет достоверной положительной связи между концентрацией аммиака в сыворотке крови и тяжестью печеночной энцефалопатии. Такая связь есть у концентрации глутамина в спинномозговой жидкости. Есть достаточно фактов, для того, чтобы считать глутамин нейротоксином. Из других эндогенных токсинов и продуктов их биотрансформации, а также нейромедиаторов, которые играют роль в патогенезе печеночной комы, следует выделить: а) ароматические аминокислоты, и триптофан в особенности; б) меркаптаны; в) короткоцепочечные жирные кислоты; в) октопамин; д) серотонин; e) гамма-аминомасляную кислоту Патологические изменения высшей нервной деятельности и сознания при печеночной энцефалопатии варьируют от незначительного дефицита когнитивных функций и повышенной раздражимости до спутанного сознания10 и комы (табл. 3.8). Нередким проявлением печеночной энцефалопатии является так называемый «порхающий» тремор, который характеризуется непроизвольными низкоамплитудными подергиваниями, и дрожанием кистей в особенности. Зловонный запах из ротовой полости обусловлен повышенным содержанием в циркулирующей крови меркаптанов, которые диффундируют через стенки микрососудов и слизистую оболочку полости рта, а также выделяются во внешнюю среду в ходе легочного газообмена. Специфических для печеночной комы патологических изменений электроэнцефалограммы не существует. Таблица 3.8 Расстройства высшей нервной деятельности и сознания у больных в печеночной коме
У больных в состоянии печеночной комы, как и у других коматозных пациентов, особое внимание обращают на восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. Обусловленный асцитом и портальной гипертензией дефицит объема циркулирующей плазмы служит стимулом для активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. Кроме того, альдостеронизм при циррозе и коме вызывается падением общего периферического сосудистого сопротивления. Общее периферическое сосудистое сопротивление снижается под действием повышенной концентрации оксида азота в циркулирующей крови. Все это заставляет считать, что при циррозе и печеночной коме действуют патогенетические механизмы преренальной почечной недостаточности. Расстройства вводно-солевого обмена и кислотно-основного состояния, составляющие патогенез печеночной комы, служат показанием к неотложной коррекции, несмотря на свою умеренную выраженность. Дело в том, что при снижении резистентности церебральных нейронов эффектами токсинов в других условиях незначительные по силе повреждающие воздействия вызывают цитолиз и апоптоз клеток головного мозга. Во-первых, при печеночной коме следует подвергнуть неотложной терапией обратному развитию расстройства водно-солевого обмена (см. главы, посвященные расстройствам обмена натрия, воды и калия). Во-вторых, следует отменить назначение нейротропных средств со свойствами депрессантов, которые метаболизируются гепатоцитами. Снизить образование аммиака в просвете кишечника – это обязательная цель терапии при печеночных энцефалопатии и коме. Для элиминации из просвета кишечника бактерий, образующих аммиак, внутрь назначают неомицин (внутрь по 0,5 г каждые 4 – 6 часов). Следует помнить о нефротоксичности неомицина, а также об ототоксичности данного антибиотика. Лактулоза – это сахар, который практически не всасывается из просвета кишечника. Лактулоза, назначенная внутрь, поступает в просвет толстой кишки, где гидролизируется ферментами бактерий с образованием молочной кислоты. Под действием молочной кислоты аммиак превращается в аммониевый катион, который не абсорбируется из просвета кишечника. Одновременно действие кислоты вызывает диарею, усиливая выведение аммиака во внешнюю среду. Препарат лактулозы назначают внутрь в дозе 15 – 30 мл каждые 4-6 часов. У больных в коме неомицин и лактулозу вводят в просвет кишечника по назогастроэнтеральному зонду. Препарат лактулозы можно вводить в просвет толстой кишки посредством клизмирования. Из других препаратов, которые используют для лечения больных с печеночными комой и энцефалопатией, следует выделить метронидазол и антагонисты бензодиазепинов. Патофизиология диареи Под диареей понимают увеличение массы стула, выделяемого за сутки, до уровня более высокого, чем 250 г. Частая дефекация при меньшей массе стула, выделяемого за сутки, - это псевдодиарея, гипердефекация, а не истинная диарея. Гипердефекация характеризует синдром раздраженной кишки и является симптомом проктитов. Недержание кала - это не диарея, а результат нарушений регуляции сокращений мышц ануса и прямой кишки.В физиологических условиях содержание воды в стуле составляет 60-85%, а при диарее концентрация воды в стуле гораздо больше. Диарея - это всегда причина опасных нарушений водно-солевого обмена. Есть два вида диареи - секреторная и осмотическая. Секреторная диарея обусловлена патологическим ростом активной секреции осмолей в просвет кишечника. Осмотическая диарея - результат недостаточного всасывания осмолей из просвета кишки или наличия в просвете кишечника неабсорбируемых осмолей. Неабсорбируемые осмоли в просвете кишечника могут быть экзогенными или представлять собой результат недостаточности пищеварения. Диарея может быть секреторно-омотической (осмотически-секреторной). Например, при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки, обусловленной инфекционными болезнями кишечника или его неинфекционным воспалением, снижение числа абсорбирующих (всасывающих) энтероцитов приводит к недостаточному всасыванию осмолей из просвета кишечника, и возникает осмотическая диарея. При этом в большей степени внутренняя поверхность стенок кишечника теряет абсорбирующие энтероциты, из-за чего на ней число секреторных энтероцитов начинает преобладать над числом всасывающих. Это обуславливает секреторную диарею. Усиление моторики кишечника ускоряет продвижение химуса, что снижает кишечную абсорбцию воды и вызывает диарею. Осмотическая диарея Осмотическая диарея (табл. 3.9) может быть следствием поступления в просвет кишечника таких веществ как гидроксид магния и лактулоза, в результате которого в просвете кишечника появляются неабсорбируемые осмоли. Кроме того, осмотическая диарея может быть симптомом недостаточного всасывания. Голодание прекращает осмотическую диарею. При осмотической диарее общая осмотическая концентрация катионов натрия, калия и сопутствующих им анионов гораздо меньше, чем общее содержание осмолей. Данная разница осмотических концентраций приходится на содержание в каловых массах невсасываемых осмолей. В двенадцатиперстной кишке трипсиноген превращается в трипсин по действием энтерокиназы, которая вырабатывается слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Трипсин активирует неактивные формы химотрипсина, карбоксипептидаз А и В, а также эластазы. Врожденный дефицит энтерокиназы обуславливает недостаточность полостного пищеварения через низкую активность в просвете кишечника данных протеаз. В результате недостаточного пищеварения в кишечнике накапливаются неабсорбируемые осмоли, что обуславливает осмотическую диарею. Таблица 3.9 Этиопатогенетическая классификация осмотической диареи
Таблица 3.9. (продолжение)
Синдром Швахмана - моногенная болезнь, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу и в частности характеризуется недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы. Секреторная диарея представляет собой результат действия на кишечные энтероциты веществ со свойствами стимуляторов секреции. Выделяют эндогенные и экзогенные стимуляторы секреции. К эндогенным стимуляторам секреции относят:
Чаще всего эндогенными стимуляторами являются:
Панкреатическая холера - это диарея, обусловленная действием на энтероциты гормона как эндогенного стимулятора кишечной секреции. Ее обуславливает опухоль поджелудочной железы, высвобождающая вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). ВИП - это эндогенная лиганда к соответствующим рецепторам наружной клеточной поверхности кишечного энтероцита. Взаимодействие данного гормона со своими рецепторами на поверхности энтероцита активирует внутриклеточную систему вторичного мессенджера аденилатциклаза - циклический аденозинмонофосфат. Рост содержания в энтероците циклического аденозинмонофосфата увеличивает секрецию в просвет кишечника хлоридного аниона, который задерживает в просвете кишечника натриевые и калиевые катионы. Поэтому панкреатическую холеру характеризуют патологически низкие концентрации в сыворотке крови катионов калия и хлоридного аниона. При панкреатической холере быстро развивается опасное обезвоживание, так как больные за сутки могут терять до 20 л воды. Так как ВИП угнетает секрецию обкладочными клетками слизистой оболочки желудка, то при панкреатической холере резко снижается содержание протонов и хлоридного аниона в просвете желудка, то есть развивается ахлоргидрия. Причиной диареи может быть опухоль поджелудочной железы, секретирующая гастрин и обуславливающая синдром Золингера-Эллисона (образование пептической язвы из-за гипергастринемии). Патогенез секреторной диареи вследствие гипергастринемии остается неясным. Диарея может быть следствием медуллярной карциномы щитовидной железы. Холерный энтеротоксин связывается с Gs- белком наружной поверхности энтероцитов, что обуславливает постоянную активацию системы аденилатциклаза - циклический монофосфат как причину секреторной диареи. При поражении слизистой оболочки кишечника энтеротоксином Shigellае диарея является секреторно-осмотической, так как данный энтеротоксин не только стимулирует секрецию, но и вызывает гибель и снижение числа абсорбирующих энтероцитов. Хотя обычно Escherichiacoli не является патогенным микроорганизмом, некоторые штаммы патогенны, так как высвобождают энтеротоксин, стимулирующей секрецию энтероцитами. Спектр микроорганизмов, высвобождающих энтеротоксины со свойством повышать секрецию осмолей в просвет кишечника, весьма широк. Желчные кислоты и длинноцепочечные свободные жирные кислоты через действие пока неясного механизма стимулируют секрецию энтероцитами толстой кишки. Поэтому резекция подвздошной кишки и болезнь Крона, которую в морфопатогенетическом отношении характеризует повреждение слизистой оболочки в виде десквамации клеток ворсинок и воспаления, вызывают диарею через падение всасывания желчных и свободных жирных кислот в тонкой кишке. Резекция более 100 см конечного отдела тонкой кишки через блокаду кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот, а также их солей, снижает общее содержание данных веществ в организме. В результате падает их содержание с просвете кишечника, что угнетает кишечное всасывание свободных жирных кислот из просвета тонкой кишки и повышает их содержание в толстой кишке. Это повышает секрецию осмолей в просвет толстой кишки и вызывает диарею. Аналогичным образом возникает диарея вследствие холестатического синдрома. Синдром недостаточного всасывания. Составляющие и причины. Патогенез расстройств всасывания углеводов и жиров Синдром недостаточного всасывания составляют понос, стеаторея (выделение большого количества жира с испражнениями), патологическое снижение массы тела, признаки белкового голодания и гиповитаминоза. Выраженность того или иного признака данного синдрома (патологического состояния) зависит от того, в каком органе произошли патологические изменения (на каком уровне желудочно-кишечного канала возникли дисфункции системы пищеварения), которые обусловили падение кишечного всасывания того или иного нутриента. Недостаточное всасывание из просвета кишечника обуславливают:
Чаще диарея при недостаточном всасывании является осмотической. Поэтому при экзогенном голодании больных с недостаточным кишечным всасыванием диарея обычно подвергается обратному развитию, так как в просвет кишечника снижается поступление невсасываемых осмолей и субстратов их образования. Осмотическая диарея при недостаточном всасывании - это нередко симптом недостаточной кишечной абсорбции углеводов. Дело в том, что недостаточное всасывание углеводов вследствие их высокой осмотической активности в особенности повышает содержание в просвете кишечника воды. Кроме того, после попадания углеводов в толстую кишку они метаболизируются до жирных кислот с короткой цепью, что еще в большей степени повышает количество осмолей в просвете кишечника. Клетки слизистой оболочки желудка (колоноциты) всасывают данные жирные кислоты, что снижает выраженность осмотической диареи. Жирные кислоты с короткой цепью - это органические анионы. Патологически интенсивная метаболизация углеводов бактериями в толстой кишке через рост содержания в ней органических анионов повышает перемещение в просвет кишечника из клеток и интерстиция кишечной стенки катионов натрия, калия, что еще в большей степени увеличивает осмоляльность кишечного содержимого и обостряет осмотическую диарею. Стеаторею при синдроме сниженного кишечного всасывания вызывают:
Иными словами, для достаточных переваривания и всасывания липидов необходимы нормальная объемная скорость выделения желчи в просвет кишечника, достаточная активность в просвете кишечника соответствующих ферментов поджелудочной железы при щелочной реакции его содержимого, нормальное функциональное состояние энтероцитов, адекватный и незатрудненный отток лимфы от кишечной стенки и ненарушенная кишечно-печеночная циркуляция. Гидроксилирование непереваренных жиров в просвете толстой кишки повышает проницаемость барьера слизистой оболочки кишки и стимулирует активную секрецию анионов колоноцитами. В результате растет объем каловых масс, светлеет стул. Необходимое условие нормального кишечного всасывания липидов - это нормальное содержание в просвете кишечника солей желчных кислот. Дело в том, что соли желчных кислот обладают свойством стабилизировать в просвете кишки мицеллы, которые образуются посредством слияния триглицеридов, холестерина, фосфолипидов и продуктов расщепления липидов желудочной липазой. Так как без стабилизации мицелл в просвете кишечника не происходит адекватной потребностям организма кишечной абсорбции липидов, то снижение содержания в просвете кишечника солей желчных кислот при холестазе нарушает кишечное всасывание липидов. Поэтому при холестатическом синдроме падают кишечная абсорбция липидов, и возникает стеаторея. Колипаза, секретируемая поджелудочной железой, воздействует на мицеллы и служит точкой приложения действия панкреатической липазы. Связывание колипазы с мицеллой улучшается в результате воздействия панкреатической фосфолипазы А2 на лецитин мицелл. Данный фермент активируется под влиянием солей желчных кислот. Снижение активности фосфолипазы А2 из-за низкой концентрации солей жирных кислот в просвете кишечника при холестазе - одно из звеньев патогенеза низкого кишечного всасывания липидов у больных с холестатическим синдромом. Гидролиз лецитина мицелл, который осуществляет фосфолипаза, делает их триглицериды доступными для переваривания. При хронических холецистопанкреатитах стеаторея может быть особенно выраженной из-за низкого содержания желчных солей в просвете кишечника и падения секреции в его просвет панкреатических липаз. Нормальное кишечное всасывание жиров невозможно без нормального функционального состояния кишечного энтероцита и достаточного числа данных клеток на единице площади абсорбционной поверхности. Если первый этап всасывания жиров, то есть образование в просвете кишечника мицелл, составляемых моноглицеридами и жирными кислотами при участии желчных кислот, невозможен без соответствующих активности в просвете кишечника панкреатических липаз и содержания там солей желчных кислот, то реализация второго этапа невозможна без нормального функционального состояния энтероцита. Во время второго этапа мицеллы захватываются наружными мембранами кишечных энтероцитов. Затем жирные кислоты и моноглицериды, составляющие мицеллы доставляются в эндоплазматический ретикулум, где служат субстратами ресинтеза триглицеридов. После этого триглицериды образуют глобулы, покрытые бета-липопротеинами, синтезированными в эндолазматическом ретикулуме. Экзоцитоз (выведение из клетки) глобул происходит через базальную часть мембраны энтероцита. В результате экзоцитоза глобулы попадают в межклеточное пространство, откуда поступают в лимфу в виде хиломикронов. Ряд моногенных болезней (абеталипопротеинемия и др.) и воспалительные (инфекционные и неинфекционные) заболевания кишечника как причины потери кишечником всасывающих энтероцитов обуславливают недостаточность многоступенчатого всасывания липидов из просвета кишечника. Заболевания, которые обуславливают механическое препятствие лимфоотоку от кишечной стенки (интестинальная лимфангиэктазия, интестинальная лимфома) снижают всасывание липидов в силу механического препятствия оттоку лимфы, содержащей липиды, в венозную кровь. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||