учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
 Скачать 4.96 Mb.
|
|
Глава 5. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК Нарушение почечных функций начинают выявляться в том случае, когда суммарное число нефронов становится менее 30% от нормы (около 1 млн в каждой почке) или когда скорость фильтрации в клубочках снижается до 50 мл/мин. В этих случаях развивается состояние, определяемое как почечная недостаточность. Почечную недостаточность подразделяют на острую (ОПН) и хроническую (ХПН). Под острой почечной недостаточностью понимают синдром, который развивается в результате острого нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, секреции и характеризующийся азатемией, нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Ее развитие может быть связано как с нарушением функции сердечно-сосудистой системы, так и с повреждением самих почек. Поэтому выделяют: преренальную ОПН, ренальную ОПН. Острая почечная недостаточность всегда связана с угрозой летального исхода. При этом звеньями танатогенеза выступают гиперкалиемия, метаболический ацидоз и отек нейронов головного мозга. Наиболее частыми непосредственными причинами острой почечной недостаточности являются:
Острую почечную недостаточность характеризует олигурия. Олигурия - это снижение объема мочи, выделяемой организмом за сутки, до уровня ниже 400 мл. В результате олигурии падает экскреция с мочой калия, протонов и азотистых шлаков (табл. 5.1.). Преренальные острая почечная недостаточность и азотемия Преренальная острая почечная недостаточность - это состояние опасного летальным исходом снижения скорости клубочковой фильтрации, обусловленного падением результирующего фильтрующего давления в клубочках без структурных изменений и снижения числа нефронов. Таблица 5.1 Отрицательные следствия олигурии
Результирующее фильтрующее давление в почечных клубочках – это алгебраическая сумма гидростатического давления в капиллярах клубочков, онкотического давления плазмы крови и гидростатического давления в капсуле Боумена. Благодаря действию систем местной регуляции, объемная скорость тока крови в почках остается стабильной при колебаниях среднего давления в почечных артериях от 80 до 160 мм рт.ст. Поэтому артериальная гипотензия редко вызывает преренальную почечную недостаточность. Напомним, что гиповолемия и систолическая дисфункция левого желудочка компенсируются адренергической стимуляцией сосудов сопротивления, в том числе и приносящих артериол почечных клубочков. Рост возбуждения α-адренорецепторов сосудистой стенки служит причиной констрикции резистивных сосудов и роста общего периферического сосудистого сопротивления. Рост общего периферического сосудистого сопротивления направлен на поддержание среднего артериального давления, несмотря на гиповолемию и низкий ударный объем левого желудочка. В соответствии с законом компенсации нарушенных функций акад. П.К.Анохина, данная реакция избыточна относительно вызвавших ее стимулов. Избыточность констрикции приносящих артериол повышает сопротивление данных микрососудов в такой степени, что падение гидростатического давления в капиллярах клубочков обуславливает преренальную почечную недостаточность. Стимулами для избыточной констрикции приносящих артериол и ее причинами служат:
Констрикция приносящих артериол, активация иннервирующих ткань почек симпатических эфферент при гиповолемии и систолической дисфункции левого желудочка (причины роста уровня возбуждения β-адренорецепторов почечной паренхимы) – все это обуславливает вторичный альдостеронизм. При вторичном альдостеронизме в плазме крови растет концентрация ангиотензина-II. Действие ангиотензина-II повышает образование и высвобождение эндотелиальными клетками эндотелинов, то есть наиболее мощных эндогенных вазоконстрикторов. Высокие действующие концентрации в крови ангиотензинов и эндотелинов усиливают констрикцию приносящих артериол как причину преренальной почечной недостаточности. Рост действующей концентрации в плазме крови ангиотензина-II снижает скорость клубочковой фильтрации и вызывает преренальную почечную недостаточность посредством констрикции мезангиальных клеток, которая снижает общую площадь мембраны, через которую осуществляется клубочковая фильтрация. Причинами роста сопротивления приносящих артериол и преренальной почечной недостаточности могут быть атеросклероз и тромбоз. Рост вязкости крови повышает сопротивление приносящих артериол и может обусловить острую почечную недостаточность. Повышение вязкости крови из-за обезвоживания, полицитемии (рост содержания в крови эритроцитов, связанный и не связанный с гипоксией), макроглобулинемии (патологический рост содержания в сыворотке крови белков с молекулярной массой больше 1 млн. дальтон) может вызывать тенденцию преренальной острой почечной недостаточности. О преренальной острой почечной недостаточности свидетельствует преренальная азотемия. Преренальная азотемия - это патологический рост содержания в плазме крови креатинина и азота мочевины крови вследствие падения скорости клубочковой фильтрации, не связанного с патологическими структурными изменениями нефронов и аномальным снижением их числа. Снижение скорости клубочковой фильтрации уменьшает клиренс азота мочевины крови. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ), обусловленном преренальной почечной недостаточностью, возрастает фракция мочевины в составе ультрафильтрата почечных клубочков, которая реабсорбируется в циркулирующую кровь из просвета канальцев нефрона. Дело в том, что действие причин преренальной почечной недостаточности (гиповолемия, дефицит объема внеклеточной жидкости, патологическая боль, систолическая дисфункция левого желудочка и др.) активирует ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм и вызывает вторичный альдостеронизм. При вторичном альдостеронизме растет реабсорбция натрия из просвета канальцев нефрона в перитубулярный интерстиций. Вслед за катионами натрия в интерстиций устремляется канальцевая жидкость. Это разводит мочевину в почечном интерстиции. В результате увеличивается градиент концентраций мочевины между перитубулярным интерстицием и просветом канальцев. Рост градиента обуславливает увеличение реабсорбции мочевины. Активация ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма посредством роста концентрации в циркулирующей крови ангиотензина-II и усиления эффектов данного полипептида на уровне головного мозга повышает секрецию антидиуретического гормона. В результате растет реабсорбция свободной (без катионов натрия) воды в дистальных сегментах нефрона. Вода разводит мочевину в интерстиции, что также усиливает ее реабсорбцию при преренальной острой почечной недостаточности. При преренальной острой почечной недостаточности действуют два фактора снижения клиренса мочевины. Первый – это уменьшение скорости клубочковой фильтрации, а второй – это усиление реабсорбции мочевины. При этом падение скорости клубочковой фильтрации снижает клиренс креатинина, но его реабсорбции из просвета канальцев, как и в физиологических условиях, не происходит. В результате клиренс креатинина (К) падает в меньшей степени, чем клиренс азота мочевины крови (АМК). Иными словами при преренальной острой почечной недостаточности кровь в меньшей степени очищается от мочевины, чем от креатинина. Поэтому острую преренальную почечную недостаточность характеризует рост отношения концентрации в сыворотке мочевины к концентрации в ней креатинина (АМК/К). В физиологических условиях данное отношение составляет 10/1. Ренальная острая почечная недостаточность и азотемия. Этиология и патогенез Ренальная почечная недостаточность - это следствие потери почками нормальных нефронов, а также патологических структурных изменений структурно-функциональных элементов почек. Самая частая причина острой ренальной почечной недостаточности - это острый канальцевый некроз. Непосредственной причиной острой почечной недостаточности вследствие циркуляторной гипоксии почек и действия нефротоксинов является некроз клеток почечных канальцев. В результате почечные канальцы обтурируются остатками погибших эпителиоцитов, что блокирует продвижение жидкости по почечным канальцам и вызывает ее перемещение в почечный интерстиций, что называют утечкой или обратным током гломерулярного фильтрата. Утечку обуславливают:
Действие патогенетических механизмов острой почечной недостаточности может обусловить ишемию почки как причину острого канальцевого некроза. К факторам развития острого некроза канальцев относятся:
Кроме того, ренальную острую почечную недостаточность могут обуславливать некоторые виды гломерулонефритов и острый интерстициальный нефрит. Отличить ренальную острую почечную недостаточность от преренальной позволяет одновременное определение концентраций в сыворотке крови и моче азота мочевины крови и креатинина, осмоляльности мочи и содержаний в них натриевых катионов (табл. 5.2). При преренальной острой почечной недостаточности активирован ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. В результате растет реабсорбция натрия из просвета канальцев нефрона, и снижается его концентрация в конечной моче. При этом снижение водного диуреза, обусловленное падением скорости клубочковой фильтрации, и рост секреции антидиуретического гормона максимально повышают осмоляльность конечной мочи. Напомним, что при преренальной острой почечной недостаточности действуют стимулы секреции антидиуретического гормона: недостаточное наполнение кровью артериального русла как причина снижения уровня возбуждения барорецепторов стенок артериальных сосудов (результат падения ударного объема левого желудочка или снижения общего периферического сосудистого сопротивления), дефицит объема внеклеточной жидкости, респираторно-циркуляторная гипоксия и др. Снижение экскреции с мочой внеклеточной жидкости и свободной воды значительно повышает содержание в конечной моче нереабсорбируемого креатинина. При ренальной острой почечной недостаточности повреждены клетки-мишени альдостерона и антидиуретического гормона. Кроме того, ренальная почечная недостаточность обычно не связана с действием факторов активации ренин-ангиотенизн-альдостеронового механизма Поэтому при ренальной почечной недостаточности моча менее концентрирована и содержит меньше креатинина, чем у больных с преренальной почечной недостаточностью. При этом концентрация в конечной моче натрия при ренальной почечной недостаточности всегда больше, чем у больных с преренальной почечной недостаточностью (следствие вторичного альдостеронизма у больных с преренальной почечной недостаточностью). Вследствие обтурации канальцев нефрона при остром канальцевом некрозе и утечки канальцевой жидкости креатинин реабсорбируется и возвращается в кровь. Одновременно, из-за падения скорости клубочковой фильтрации снижается масса креатинина, попадающая в просвет канальцев нефрона. Одной из причин падения результирующего фильтрующего давления в данном случае выступает рост гидростатического давления в капсуле Боумена, вызванный обтурацией канальцев нефрона. Обтурацию канальцев нефрона обуславливает острый канальцевый некроз. Поэтому ренальную острую почечную недостаточность характеризует низкий уровень отношения концентрации креатинина в моче к его содержанию в плазме крови. Из-за действия тех же причин у больных с ренальной недостаточностью меньше отношение содержания азота мочевины в моче к его концентрации в сыворотке крови, чем при острой преренальной почечной недостаточности. Вследствие одинаковой интенсивности реабсорбции креатинина и мочевины у больных с ренальной почечной недостаточностью АМК/К находится в физиологических пределах. Таблица 5.2 Различия между преренальной и ренальной острой почечной недостаточностью
Обструктивная уропатия. Этиология и патогенез Острая почечная недостаточность может быть следствием закупорки или сдавления мочевыводяших путей на каком-либо уровне выведения мочи (обструктивная уропатия). Ведущее звено патогенеза обструктивной уропатии – это рост гидростатического давления в капсуле Боумена. Следует заметить, что патогенетические механизмы обструктивной уропатии действуют и при ренальной острой почечной недостаточности, обусловленной острым некрозом почечных канальцев, когда остатки погибших эпителиоцитов формируют конгломераты, обтурирующие канальцы нефронов. При лечении цитолитическими средствами пациентов с миело- и лимфолейкозами деструкция злокачественных клеток приводит к высвобождению дезоксирибонуклеиновой кислоты, фрагменты которой на путях метаболизма превращаются в мочевую кислоту. Когда концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови становится выше 200 мг/л, ее содержание в ультрафильтрате клубочков становится столь высоким, что в канальцах начинается формирование уратных кристаллов. Кристаллы мочевой кислоты обтурируют почечные канальцы, что может обусловить острый канальцевый некроз и ренальную острую почечную недостаточность. Обструктивная уропатия может вызываться механическим препятствием оттоку мочи на различных уровнях вне почек (табл. 5.3). Таблица 5.3 Механические препятствия оттоку мочи вне почек как причины обструктивной уропатии
Избыточная симпатическая стимуляция сфинктера мочевого пузыря может быть причиной его спазма и обструктивной уропатии. Такое происходит вследствие патологической боли, побочного действия адреномиметиков, из-за активации симпатических эфферент при диабетической нейропатии и др. Патогенетические принципы неотложной терапии при острой почечной недостаточности Прежде всего, следует выявить причину острой почечной недостаточности. Наиболее частыми причинами острой почечной недостаточности являются:
Таблица 5.4 Лечебные воздействия, направленные на устранение и предупреждение действия факторов преренальной почечной недостаточности
Если больным с дефицитами внеклеточной жидкости и свободной воды (тяжелые раненые, состояния после травматичных хирургических вмешательств и др.) внутривенно вливают коллоидные растворы (декстранов и др.) то после попадания молекул действующей основы растворов в ультрафильтрат клубочков создаются условия для формирования соответствующих кристаллов в просвете канальцев. В этом заключается так называемое нефротоксическое действие декстранов. При преренальной недостаточности стремятся устранить причины снижения результирующего фильтрующего давления в почечных клубочках (табл. 5.4). Примечание: при тяжелой сердечной недостаточности констрикция выносящих артериол повышает гидростатическое давление в капиллярах почечных клубочков. Действие ингибиторов АПФ снижает констрикцию выносящих артериол посредством снижения содержания в плазме ангиотензина – II. Это может вызвать острую почечную недостаточность. Напомним, что в основном летальные исходы, связанные с острой почечной недостаточностью, обусловлены гиперкалиемией и метаболическим ацидозом как причинами сердечных аритмий и расстройств системного кровообращения. При концентрации калия в сыворотке крови выше 7 ммоль/л показан гемодиализ (табл. 5.5). Элементы неотложной терапии при острой почечной недостаточности направлены на предотвращение опасных летальным исходом последствий действий звеньев патогенеза острой почечной недостаточности (табл. 5.6, 5.7, 5.8). С целью предупреждения азотемии и голодания при острой почечной недостаточности применяют диету обычной энергетической ценности с низким содержанием белка и высоким содержанием углеводов. Одновременно целенаправленно устраняют дефицит незаменимых аминокислот, назначая соответствующие препараты внутрь или внутривенно. Адекватное поступление в организм углеводов как источников свободной энергии предотвращает протеолиз с целью утилизации аминокислот как субстратов глюконеогенеза. Напомним, что усиленный протеолиз всегда сопровождается избыточным высвобождением калия из клеточных депо. Таким образом, достаточная по своей энергетической ценности диета с повышенным содержанием углеводов является одним из средств предотвращения критической гиперкалиемии вследствие острой почечной недостаточности. Таблица 5.5 Показания к гемодиализу
Альтернативой периодическому гемодиализу при лечении острой почечной недостаточности являются непрерывные гемофильтрация и гемодиафильтрация. При гемофильтрации кровь активно под давлением прокачивают через фильтр крови, отчасти составляемый полупроницаемыми мембранами. Посредством миграции через полупроницаемые мембраны при гемофильтрации из крови удаляется излишек жидкости, мочевины, натрия и калия. Гемофильтрация служит показанием к мониторингу концентраций во внеклеточной жидкости калия, натрия. При непрерывной гемодиафильтрации, то есть комбинации гемофильтрации и гемодиализа, подлежащие экскреции осмоли уходят из крови в раствор для диализа через полупроницаемые мембраны под действием диффузионных градиентов. Таблица 5.6 Патогенетическая терапия гипокалиемии при острой почечной недостаточности
Таблица 5.7 Патогенетическая терапия метаболического ацидоза при острой почечной недостаточности
Непрерывные гемофильтрация и гемодиафильтрация повышают эффективность всей системы терапии больных в состоянии острой почечной недостаточности, создавая условия для достаточного лечебного питания. Кроме того, данные способы интенсивной терапии больного в состоянии острой почечной недостаточности (ОПН), сокращают длительность ОПН, снижая риск связанной с ней множественной системной недостаточности. Таблица 5.8 Патогенетическая терапия патологического увеличения объема внеклеточной жидкости при острой почечной недостаточности
Хроническая почечная недостаточность. Причины, патогенез. Уремический синдром как сложное изменение обмена веществ. Клиническая картина хронической почечной недостаточности и уремического синдрома Хроническая почечная недостаточность - это постепенно нарастающее по тяжести нарушений метаболизма и симптомов уремии патологическое состояние организма, в основе которого лежит прогрессирующие снижение числа нормальных структурно-функциональных элементов почек (нефронов) и связанное с ним падение скорости клубочковой фильтрации. Потеря почками своих нормальных клеточных элементов у больных с хронической почечной недостаточностью обуславливает недостаточные образование аммиака, бикарбонатных анионов и экскрецию протонов в виде временно существующего аммониевого катиона. Одновременно падает экскреция протонов вместе с фосфатным и другими анионами. Все это обуславливает метаболический ацидоз при высоком анионном пробеле плазмы, который растет из-за задержки при низкой скорости клубочковой фильтрации во внеклеточной жидкости фосфатного и других (сульфатного в частности) анионов. Если развитие хронической почечной недостаточности приводит к падению водного диуреза, то возникает гипонатриемия. Низкая реакция соответствующих клеточных элементов нефрона по отношению к действию антидиуретического гормона приводит к гипернатриемии. Падение скорости клубочковой фильтрации приводит к гиперкалиемии, которая может быть причиной чреватых летальным исходом сердечных артимий. Азотемия - рост содержания азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке, который у больных с хронической почечной недостаточностью еще не проявляет себя клиническими признаками уремического синдрома. Уремия - это азотемия, которая проявляет себя уремическим синдромом. Скорость клубочковой фильтрации может снижаться бессимптомно на 90% от исходного нормального уровня. Уремический синдром развивается тогда, когда скорость клубочковой фильтрации падает до уровня 10 мл/мин и ниже. Повреждения почек как причину хронической почечной недостаточности обуславливают заболевания разного генеза: диабет, гипертоническая болезнь как причина нефросклероза, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, кистозная болезнь почек и др. Наиболее частая причина хронической почечной недостаточности - это инсулинзависимый сахарный диабет как причина диабетической микроангиопатии на уровне почек (диабетическая нефропатия). Морфопатогенез диабетической нефропатии составляет очаговый и распространенный склероз почечных клубочков. Первый из признаков диабетической нефропатии - это появление в моче небольших количеств альбумина (микроальбуминемия). В дальнейшем протеинурия может даже обусловить нефротический синдром. Вскоре после появления протеинурии возникает азотемия, которая в среднем через 4-5 лет трансформируется в уремию. Итогом диабетической нефропатии является болень почек терминальной стадии (см. ниже). Инсулинзависимый сахарный диабет вызывает диабетическую нефропатию у трети больных. При неинсулинзависимом сахарном диабете также может развиться диабетическая нефропатия. Хроническая артериальная гипертензия - это вторая по частоте причина хронической почечной недостаточности. Морфопатогенез диабетической нефропатии складывается из утолщения стенок почечных артериол. Утолщение почечных артериол - это отчасти результат влияния повышенной действующей концентрации ангиотензина II как фактора клеточного роста гладкомышечных клеток сосудистой стенки в крови больных эссенциальной артериальной гипертензией. Почечная недостаточность вследствие хронической артериальной гипертензии прогрессирует медленно. Первыми признаками почечной недостаточности вследствие первичной артериальной гипертензии являются незначительная протеинурия и небольшое увеличение осадка мочи. Гломерулонефриты - третья по частоте причина хронической почечной недостаточности. У части больных хроническую почечную недостаточность с риском развития болезни почек терминальной стадии обуславливают системная красная волчанка и синдром Гудпасчера. Поликистозная болезнь почек (одна из причин хронической почечной недостаточности) - это моногенная болезнь, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Хронический интерстициальный нефрит - это результат действия на паренхиму почек таких экзогенных ядов как свинец и другие (некоторые анальгетики и пр.). Под болезнью почек конечной стадии (итог развития хронической почечной недостаточности) понимают декомпенсированную стадию хронической почечной недостаточности, которую у 30% больных обуславливает диабетическая нефропатия. Морфопатогенез болезни почек конечной стадии складывается из пролиферации гладкомышечных элементов сосудистой стенки, которая обуславливает обтурацию почечных микрососудов. При этом стимулом пролиферации гладкомышечных клеток являются ишемия. Кроме того, морфопатогенез в данном случае характеризуют венозный тромбоз, пролиферация гранулярных клеток стенок артериол и эпителиоцитов капсулы Боумена. Разные заболевания повреждают нефроны по-разному, то есть вначале подвергают патологическим изменениям какой-либо определенный сегмент нефрона. В дальнейшем патологический процесс на уровне нефрона всегда снижает клубочковую фильтрацию, и в последующем нефроны организуются (замещаются коллагеном). В результате оставшиеся нефроны функционируют более интенсивно, чтобы компенсировать потерю структурно-функциональных единиц почек (гипотеза интактного нефрона). Для компенсаторного усиления функции на уровне интактных нефронов возрастают их масса и размеры и экскреция осмолей одним нефроном. Рост экскреции осмолей одним интактным нефронов невозможен без усиления скорости клубочковой фильтрации, которая растет через спазм эфферентных артериол. Спазм эфферентных артериол через повышение гидростатического давления в клубочках нефронов вызывает повреждения их клеточных элементов (фокальный гломерулосклероз), что повреждает интактные нефроны и обуславливает прогрессирование падения скорости клубочковой фильтрации всех почек и хронической почечной недостаточности. Данный патогенетический механизм как частный случай механотрансдукции получил название гиперфильтрации. Кроме гиперфильтрации в развитии хронической почечной недостаточности предположительно играет роль действие таких патогенетических механизмов как отложение в клубочках липидов, а также захват макромолекул клетками мезангия как причина патологических изменений ранее интактных нефронов. Несмотря на то, что так называемый “уремический токсин” до сих пор не идентифицирован, самыми ранними симптомами уремии являются признаки эндотоксикоза: утомляемость, нарушенный сон, сниженный аппетит, тошнота и рвота. Токсемия при уремическом синдроме оказывает негативное влияние на центральную нервную систему. В результате снижается порог судорожной реакции. Низкий порог судорожной реакции у больных с уремией обуславливает тремор и выраженные судороги. Кроме того, уремический синдром характеризует депрессия когнитивных функций. Тяжесть расстройств интегративных функций нервной системы по мере нарастания уремии прогрессирует от умеренных патологических изменений электроэнцефалограммы до комы. Длительная уремия вызывает дисфункции на уровне афферент в составе периферических нервов (периферическая сенсорная нейропатия). Дефицит эритропоэтина у больных с хронической почечной недостаточностью служит причиной нормохромной и нормоцитарной анемии. Эндотоксикоз при уремии вызывает патологические изменения функционального состояния тромбоцитов, что обуславливает геморрагический диатез. Уремический эндотоксикоз снижает эффективность неспецифической иммунной защитной реакции фагоцитоза нейтрофилами, что отрицательно влияет на резистентность по отношению к инфекции. По мере снижения общего числа нормальных клеточных элементов почек в них падает образование (витамин-D)-гормона (кальцитриола). Это снижает всасывание кальция из просвета кишечника у больных с уремическим синдромом. Одновременно во внеклеточной жидкости в результате падения скорости клубочковой фильтрации возрастает концентрация фосфатных анионов. Фосфатные анионы связывают во внеклеточной жидкости свободные ионы кальция. Образующаяся соль выпадает в осадок в мягких тканях, что служит причиной их оссификации. Низкая концентрация свободных ионов кальция в циркулирующей плазме крови служит причиной усиленной секреции паратгормона, то есть развивается вторичный гиперпаратиреоз. Высокая действующая концентрация паратгормона повышает активность остеокластов таким образом, что развивается почечная остеодистрофия, то есть патологическое снижение жесткости длинных трубчатых костей при образовании в них патологических полостей. Протеинурия - это патологическое состояние вследствие потерь с мочой за сутки более, чем 150 мг белка. Массивная протеинурия - потеря за сутки с мочой более, чем 3,5 г белка. Протеинурия - следствие повреждения барьера между просветом капилляров нефрона и его “мочевым пространством” (фильтрационного барьера почечных клубочков), в результате которого белки попадают из крови капилляров клубочков в состав ультрафильтрата и конечной мочи. При заболеваниях, в основе которых лежит в основном повреждение канальцев нефрона (интерстициальный нефрит и др.) снижается реабсорбция из просвета канальцев низкомолекулярных белков сыворотки крови (бета-два-микроглобулины, лизоцим и др.), которые в физиологических условиях свободно попадают в состав ультрафильтрата клубочков. В результате низкомолекулярные белки появляются в составе конечной мочи (канальцевая протеинурия). При этом существенно не возрастает перемещение в ультрафильтрат альбуминов плазмы крови, и больной теряет с мочой за сутки 1-3 г белка. Компенсаторно, в ответ на потерю с мочой низкомолекулярных белков, в ней возрастает содержание миоглобина, белка Бенс-Джонса (димер, состоящий из двух легких цепей). В результате коллоидно-осмотическое давление плазмы крови не снижается. Если рост гидростатического давления в капиллярах почечных клубочков (артериальная гипертензия, увеличение объема внеклеточной жидкости, компенсаторный спазм эфферентных артериол почечных клубочков интактных нефронов при хронической почечной недостаточности и др.) обуславливает преобладание ультрафильтрации в почечных клубочках над общей реабсорбционной способностью почек, то возникает протеинурия, которую называют фильтрационной. Когда патологический процесс на уровне почечных клубочков повреждает преимущественно гликосиало-протеиновое покрытие подоцитов почечных клубочков, то отрицательно заряженные полианионные гликопротеины на поверхности подоцитов своими зарядами не отталкивают отрицательно заряженные белки плазмы крови (альбумины и др.), и данные протеины попадают в состав ультрафильтрата и мочи. Базальная мембрана почечных клубчоков препятствует попаданию в состав ультрафильтрата молекул с относительной молекулярной массой большей, чем 100000 (выше, чем у молекул альбуминов). Когда патологические изменения (повреждения) фильтрационного барьера клубочков захватывают базальную мембрану, то данные белки появляются в моче. При патологических изменениях третьего элемента фильтрационного барьера почечных клубочков, эндотелия почечных капилляров, задерживающего клетки крови, в моче появляются эритроциты, то есть возникает гематурия. Болезни почек, разрушающие фильтрационные барьеры клубочков (гломерулонефриты и др.) вызывают протеинурию, которую определяют как клубочковую. Патогенез нефротического синдрома Нефротический синдром представляет собой следствие потерь с мочой белков плазмы крови со средними размерами молекул (альбумины и др.), которая представляет стимул синтеза данных протеинов и других веществ, замещающих потерянные с мочой альбумины в плазме крови. Ведущее звено патогенеза нефротического синдрома - сниженная способность фильтрационных барьеров клубочков не пропускать в состав ультрафильтрата белки плазмы крови c молекулами промежуточной массы (40 - 200 кD). В результате организм теряет с мочой альбумины, иммуноглобулины, некоторые из факторов свертывания крови, эритропоэтин и белки-переносчики гормонов с кровью, а также протеины-ингибиторы свертывания (антитромбин-III, белки C и S). Потери данных протеинов с мочой обуславливают нормохромную, нормоцитарную анемию, гиперкоагулемию (патологически высокую свертываемость крови), эндокринопатии. У больных с нефротически синдромом выявляют клинически незначимый гипогонадизм как следствие потерь вместе с переносчиками андрогенов и эстрогенов. Потеря с мочой переносчика кальцитриола, обуславливает соответствующий гиповитаминоз, а вернее эндокринопатию вследствие недостаточного действия на клетки-мишени (витамин-D)-гормона. Гиперкоагулемия у больных нефротическим синдромом может быть следствие компенсаторного (в ответ на гипоальбуминемию) роста содержания в плазме крови белков, связывающих ингибиторы свертывания крови и не попадающих в состав ультрафильтрата при нефротическом синдроме. Основная масса белков, теряемых с мочою при нефротической синдроме, синтезируется в печени. Гипоальбуминемия и падение коллоидно-осмотического давления плазмы крови служат стимулами для роста образования в печени альбумина и др. протеинов, которые организм теряет вместе с мочой. Кроме того, в печени растет синтез тех протеинов, которые при нефротическом синдроме не попадают в состав ультрафильтрата (аполипопротеины В, Е, фибриноген и др.). Это обуславливает гепатомегалию, которую клинически определяют уже через несколько дней после возникновения нефротического синдрома. В клинико-биохимическом отношении нефротический синдром характеризуют:
Общее число осмолей, циркулирующих с кровью и не мигрирующих в интерстиций, у больных с нефротическим синдромом является патологически низким, так как компенсация гипоальбуминемии усиленным синтезом в печени протеинов с молекулами больших размеров, чем молекулы альбуминов, не восстанавливает нормальной осмоляльности плазмы крови. Потери альбуминов с мочой при нефротическом синдроме всегда преобладают над их синтезом в печени. В результате концентрация альбуминов в плазме крови у больных нефротическим синдромом обычно ниже величины, составляющей 25% нормальной. Гипоальбуминемия у больных нефротическим синдромом развивается, несмотря на компенсаторное снижение их катаболизма. Кроме падения коллоидно-осмотического давления плазмы крови, отеки при нефротическом синдроме обуславливают:
|