учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
 Скачать 4.96 Mb.
|
|
Расстройства невротического уровня Расстройства невротического уровня возникают обычно по миновании острого периода в развитии жизнеопасных ситуаций, во время организации и развертывания спасательных работ и после эвакуации пострадавших в безопасные районы. В их возникновении и динамике большую роль играют такие факторы, как преморбидно-личностные особенности, формирующееся у человека осознание свершившейся катастрофы, ожидание и возможное появление новых, повторных стрессовых воздействий и, подчас, несовпадение представлений о необходимой помощи с результатами спасательных работ. В клинической картине невротических расстройств отчетливо звучат конкретные психотравмирующие обстоятельства, выраженное психоэмоциональное напряжение и, как его следствие, переутомление, трансформирующееся в астено-депрессивные и апато-депрессивные проявления. Специфика экстремальной ситуации, конституциональная предрасположенность и соматическое состояние в условиях катастрофы предопределяет конкретную клинику психогенных заболеваний в которой, как правило, имеют место проявления посттравматических стрессовых расстройств. Психопатологические проявления невротического уровня в условиях катастроф представлены невротическими реакциями (острыми, затяжными), невротическими состояниями (неврастенией, обсессивным, истерическим, ипохондрическим, депрессивным, неврозом «страха») и невротическим развитием личности. Невротические реакции могут возникать в обстановке стрессовых ситуаций внезапного или пролонгированного действия, характеризуются остротой развития, кратковременностью течения (от десятков минут до 2-3 часов) и простотой клинической смптоматки. Вместе с тем, в отличие от психологических проявлений, при них уже отмечается формирование определенных психопатологических симптомокомплексов. Подобного рода реакции чаще встречаются у лиц с психопатическими чертами характера или имеющих в анамнезе черепно-мозговую травму. В таких случаях имеет место тенденция к их повторному возникновению. У здоровых же лиц проявление невротических реакций обычно наблюдается на фоне астенизации, предшествующего переутомления, соматических заболеваний. Выделяют острые и затяжные невротические реакции. Острые аффективные реакции представлены гиперкинетической («возбудимой») и гипокинетической («ступорозной») формами. Если для первой характерными являются хаотические движения, нецеленаправленный бег, чрезмерная суетливость, тремор рук и тела, дрожание голоса, чувство тревоги, страха, то для второй - признаки общей скованности, пассивность, безучастность к себе и окружающему. Подобные проявления протекают на фоне поверхностной ориентировки с фиксацией на психотравмирующей ситуации, невозможностью продуктивной деятельности. Затяжные невротические реакции отличаются более длительным, затяжным течением (до нескольких дней), в их формировании особое значение имеют личностные особенности человека, а психопатологческая структура носит более рельефный, очерченный характер. Относящаяся к их числу астеническая реакция характеризуется признаками повышенной физической и психической истощаемости, разнообразными расстройствами сна и сомато -вегетативными нарушениями, пониженным фоном настроения, обшей гиперестезией. Депрессивной реакции свойственно преобладание депрессивного аффекта (с элементами идео-моторной заторможенности) над общеастеническими проявлениями при четкой фиксации на психогенном моменте. Ипохондрическая реакция выявляет своеобразный механизм «ухода в болезнь» от реальной психотравмирующей ситуации («замещение» истинных переживаний псевдорасстройствами) и чаще других реакций склонна к рецидивам. Истерическая, как наиболее полиморфная, реакция выражается в разнообразных двигательных, сенсорных, вегетативных и психических расстройствах по истерическому типу. Обсессивная - представлена формированием кратковременно протекающих, психогенно обусловленных, навязчивостей, чаще фобического круга (страх повторных толчков после землетрясения и т.п.). Будучи четко очерченными в синдромологическом отношении, невротические реакции все же не достигают уровня оределенной нозологической единицы. В отличие от них, невротические состояния (неврозы) - понятие нозологическое, введенное в психиатрию Колленом еще в 1776 году. В настоящее время под неврозом понимается психогенное, как правило конфликтогенное, нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушений особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Б.Д.Карвасарский, 1990). Независимо от клинической формы, всем видам неврозов свойственны общие признаки:
Чаще всего невроз возникает на почве столкновения личности и действительности, которая ее удовлетворяет. Наиболее распространенными формами невротических состояний в условиях боевых действий и при катастрофах являются неврастения, истерический невроз и невроз навязчивых состояний, а также ипохондрический, «страха» и депрессивный неврозы. В отличие от неврастенического симптомокомплекса соматогенного типа, к неврастении как к самостоятельной нозологической единице относятся лишь те заболевания, которые вызваны: а) психическими травмами; б) продолжительным умственным или физическим напряжением; в) длительным переутомлением. В условиях катастроф данные причины обычно переплетаются, взаимоусугубляя действие друг друга. Однако, основной причиной все же является пролонгированное психотравмирующее воздействие, которое в свою очередь вызывает общую астенизацию организма. Неврастения как правило начинается исподволь, вначале у пострадавших отмечается повышенная возбудимость и легкая истощаемость, они становятся вспыльчивыми, раздражительными по незначительному поводу, не переносят сильный шум и яркий свет (явления гиперестезии). Все это приводит к снижению трудо- и боеспособности, повышенной утомляемости, общей слабости. Появляются типичные жалобы на плохую память, забывчивость. Эмоциональные реакции отличаются легкостью возникновения, нестойкостью и транзиторностью течения. Сон больных нарушен, засыпание часто затруднено, больные легко просыпаются при малейшем шуме, сновидения носят тревожный, «тематически окрашенный» характер. Несмотря на прием снотворных, после сна отмечается ощущение сонливости, разбитости. При этом, самочувствие улучшается лишь к середине дня, с последующим ухудшением к вечеру. Многие пациенты предъявляют жалобы на полиморфные жалобы сомато-висцерального характера, в особенности - головные боли. Учитывая, что клинические проявления неврастении не всегда одинаковы, выделяют гиперстеническую, гипостеническую и переходную формы. Для первой характерны повышенная раздражительность, вспыльчивость, возбудимость, чувство немотивированной тревожности, легкая отвлекаемость, нетерпеливость, рассеянность, различные сомато-вегетативные расстройства (тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, головокружение, головные боли, потливость); для второй - повышенная утомляемость, легкая истощаемость, снижение работоспособности, чувство разбитости, понижение двигательной активности. Переходная (лабильная) форма характеризуется наряду с повышенной возбудимостью и легкой истощаемостью резкими колебаниями работоспособности и неустойчивостью настроения. Обычно больные неврастенией обнаруживают повышенную чувствительность к действию определенных психотравмирующих раздражителей, являющихся для них индивидуально патогенными («ключевые переживания», «больные пункты»). Течение неврастении зависит от развития психотравмирующей ситуации, если основная причина не устранена, то заболевание может приобрести затяжной характер, протекая с периодическими обострениями. Клиническая своеобразие неврастении зависит от типа нервной системы, преморбидно-личностных особенностей, специфики психотравмирующей ситуации, общего состояния организма и ряда других обстоятельств (пол, возраст, среда обитания и т.д.). Под истерическим неврозом понимается нервно-психическое расстройство, вызванное действием психической травмы, в патогенезе которого ведущую роль играет механизм «бегства в болезнь», «условной желательности» болезненных проявлений. Заболевание чаще возникает у лиц художественного типа на фоне действия общеастенизирующих факторов, а также у истероидных психопатов. Для истерического невроза характерна крайне разнообразная и изменчивая симптоматология. Лица, страдающие истерическим неврозом отличаются повышенной внушаемостью, которая может обнаруживаться в быстрой смене истерических симптомов или появлении новых путей подражания. Как правило, такие личности отличаются повышенной эмотивностью, склонностью к вымыслам, фантазиям, с чертами психофизического инфантилизма. Клинические проявления истерического невроза условно можно подразделить на группы двигательных, сенсорных, вегетативных и психических нарушений. Двигательные расстройства (припадки, параличи, контрактуры, гиперкинезы) отличаются выразительностью и всегда обнаруживают связь с психотравмирующими моментами. Наиболее характерен в этом отношении истерический припадок, получивший название «большой истерии». В отличие от эпилептического припадка, истерический - возникает на фоне психотравмирующей ситуации, перед его возникновением не бывает предвестников и ауры, судорожные расстройства носят хаотический, вычурный характер без какой-либо закономерной смены фаз, сохраняется реакция зрачков на свет, не отмечается непроизвольного мочеиспускания, дефекации и прикуса языка, он может быть купирован внешними раздражителями (обрызгивание холодной водой, болевые раздражения и т.д.), по миновании приступа не характерен сон с последующей амнезией и т.д. Истерические параличи обычно охватывают определенную часть тела (кисть, палец и т.д.), весьма часто ограничивая поражение по суставной линии, не соответствуют топической иннервации. Параличи и парезы носят избирательный, элективный характер, обнаруживаясь в одной ситуации и неожиданнно исчезая в другой. Истерические гиперкинезы выражаются дрожанием различной амплитуды и частоты как всего тела, так и отдельных его частей, которое усиливается при волнении и исчезает в спокойной обстановке или во время сна. Нарушение способности совершения сложных двигательно-моторных актов может привести к развитию истерической астазии-абазии, т.е. невозможности (или нарушению) акта ходьбы и стояния при сохранности отдельных движений ногами. Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в виде расстройств чувствительности по типу анестезий, гиперестезий или истерических болей. Различное распределение участков нарушений чувствительности не соответствует ни областям распространения отдельных нервов, ни иннервационным областям чувствительных корешков; в связи с этим зоны анестезии (гиперестезии) часто приобретают геометрически оформленный вид по так называемому «ампутационному» типу в форме перчатки, чулка, половины тела и т.д. Истерические боли носят самый разнообразный характер и могут иметь нередко необычную локализацию. Иногда они локализуются там, где у больного в прошлом имелись физиогенно обусловленные боли (в области зажившей раны, по ходу нервных стволов и т.д.). Факт отсутствия болеутоляющего действия анальгетиков может служить в качестве своеобразного фармакологического теста для отграничения истерическихт болей от физиогенных. Вегетативные расстройства при истерическом неврозе, крайне разнообразные и динамичные, могут имитировать многие картины внутренних болезней. К описываемой группе расстройств относятся и различные спазмы гладкой мускулатуры - «истерический комок», подкатывающийся к горлу при волнении, ощущение затруднения прохождения пищи в пищеводе и т.д. Часто встречаются приступы истерической стенокардии, истерического псевдоинфаркта. Расстройства органов чувств и речи в клинике истерического невроза представлены картинами истерического амавроза (истерической слепоты), истерической глухоты, истерической афонии, мутизма и сурдомутизма. Для такого рода пациентов характерны элективность, избирательность в проявлении ведущей симптоматики, сохранность соответствующих рефлексов и своеобразный рисунок поведения в зависимости от развития психотравмирующих обстоятельств, предшествующих возникновению того или иного симптома. Психические расстройства истерического невроза отличаются внешней яркостью, образностью, демонстративностью, выразительностью, склонностью к трагико-патетическому изложению своих переживаний. Они обычно отражают волнующее больного событие, его желания или опасения. Чаще встречаются истерические амнезии, истерические депрессии, фобии, истерические ипохондрии и т.д. Такого рода проявлениям не свойственны, в отличие от истерических прихозов, признаки помрачения сознания, бред, галлюцинации, обманы памяти. Основными симптомами невроза навязчивых состояний являются навязчивые (обсессивные) мысли, чувства, образы или действия, которые непроизвольно возникают в сознании больных, критически ими оцениваются, но не могут быть преодолены волевыми усилиями. Течение невроза может быть непрерывным или рецидивирующим, степень выраженности симптомов также различна от легких явлений навязчивости, не сказывающейся на трудо- и боеспособности, до тяжелых навязчивых состояний, выводящих пострадавших из строя и крайне для них мучительных. Навязчивые состояния по содержанию разнообразны: выделяются навязчивые сомнения, представления, мысли, страхи и т.д. Наиболее представительна группа навязчивых страхов (фобий). При землетрясении, в частности, типичными являются тафефобия, клаустрофобия и навязчивый страх повторных толчков, тогда как, при транспортных авариях - антропофобия. Невроз навязчивых состояний возникает особенно легко у людей с тревожно-мнительными чертами характера. Вместе с тем, травмы, инфекции, интоксикации, ослабляя нервную систему, способствуют возникновению невроза у практически здоровых людей без выраженных личностных особенностей. Выделение последующих форм неврозов (невроз страха, ипохондрический невроз, депрессивный невроз) носит спорный характер, т.к. проявления такого рода нервно-психических расстройств могут входить в клиническую структуру основных, классических видов неврозов; тем не менее, с учетом современной полиморфной клинической картины неврозов, а также относительной частоты встречаемости данных форм при катастрофах ознакомление с ними представляется практически необходимым. Для невроза «страха» основным симптомом заболевания является возникновение чувства тревоги, страха, доходящего до степени ужаса. Чаще такого рода переживания формируются остро, внезапно, реже - медленно, постепенно усиливаясь. Возникнув, страх не покидает больного в течении целого дня и нередко удерживается на протяжении нескольких недель, а то и месяцев. Интенсивность страха крайне разнообразна: от легкого чувства «внутренней тревожности» до выраженного страха, сменяющегося приступами ужаса. В отличие от навязчивых страхов (фобий), эта разновидность аффективных переживаний не зависит от каких-либо ситуаций или конкретных представлений, этот страх является бессодержательным, немотивированным, психологически не выводимым из других переживаний. Большую роль в возникновении этой формы невроза играют факторы наследственного предрасположения, а также субъективная реакция пациентов на сомато-вегетативные нарушения, развившиеся как следствие травматических, инфекционных, сосудистых и интоксикационных поражений. Для ипохондрического невроза характерно доминирование в клинической картине тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии для этого достаточных оснований. Чаще такого рода переживания, постепенно приобретающие доминирующий характер, возникают у лиц астенического, тревожно-мнительного склада характера. В формировании этой разновидности невроза большую роль играют моменты иатрогенного воздействия, переживания по поводу болезни или смерти близкого человека. Весьма характерными для ипохондрического невроза являются различные психогенно обусловленные болевые или сенестопатические ощущения, ведущие к формированию сенестопатически-ипохондрической симптоматики, приобретающей нередко неблагоприятное, затяжное течение. К депрессивному неврозу относят нервно-психическое расстройство, вызванное действием психотравмирующей ситуации, в котором ведущим является пониженное настроение (невротическая депрессия), сочетающееся с теми или иными неврастеническими симптомами. Возникая чаще у лиц, неуверенных в себе, нерешительных, трудно приспосабливающихся к новым жизненным условиям, такого рода состояния обычно являются своеобразной реакцией личности на длительную психотравмирующую ситуацию, неразрешимую в конкретных условиях существования. Пониженное настроение, являясь ведущим в клинической картине, не является стойким и не исключает наличия адекватной реакции радости под влиянием соответствующего сообщения, оно не доходит до степени глубокой тоски с «витальным» оттенком, а, наоборот, имеет четкую ситуационную обусловленность, аффективные расстройства тесно переплетаются с полиморфными астено-вегетативными проявлениями. Критическое отношение к своим переживаниям сохранено, больные активно борются со своим недугом, они ищут помощи, сочувствия. Необходимо отметить, что конкретные проявления невротических состояний зависят от индивидуальных особенностей т.н. «психологического ядра» неврозов, включающего в себя «Я» концепцию, отличающуюся конфликтностью и противоречивостью, патогенный невротический конфликт, имеющим внутриличностный, интрапсихический характер и различные варианты личностной психологической защиты, сообразно которым невроз рассматривается как адаптивно-защитное поведение. В настоящее время неврозы, сравнительно с другими формами пограничной патологии, растут меньше, но обнаруживается отчетливая тенденция к их хронизации и соматизации, к исчезновению грубых истерических расстройств и росту утяжеленных форм, а также стертых, ларвированных психотических неврозоподобных состояний, что приводит к постепенному стиранию границ между классическими формами неврозов и появлению в практике сложных в диагностическом отношении т.н. «недифференцированнных форм» невротических состояний. Одной из главных отличительных черт неврозов, формирующихся в условиях экстремальных ситуаций, является преобладание тревожного компонента в эмоциональных переживаниях, который обозначается как «ситуационная» или «постстрессовая тревога», связанная с реакцией на катастрофические обстоятельства. Рассмотренные формы неврозов соответствуют общепринятым диагностическим критериям в смысле психогенной природы своего происхождения, обратимости невротической симптоматики, «парциальности» расстройств личностной структуры и т.д. Однако, на практике, особенно в отдаленном посттравматическом периоде нередко приходится сталкиваться с неврозами, приобретающими затяжное, неблагоприятное течение. Нервно -психические расстройства такого рода предпочтительнее называть «невротическим развитием», в отличие от неврозов и патохарактерологических развитий личности. Невротическое развитие личности характеризуется рядом следующих признаков: большая длительность течения болезни (не менее 5 лет), причиной которого является тяжелая психотравма, затрагивающая основные интересы личности; отсутствие заметного улучшения в течении 1-2 лет после нормализации условий жизни; ослабление эмоциональных нарушений, связанных с психотравмирующей ситуацией и появление вторичных субдепрессивных расстройств настроения, определяемых не прихотравмой, а общим состоянием больных; полисиндромальность клинической картины (присоединение истерического и ипохондрического синдромов, а также психопатических черт характера), которая характеризуется стабильностью и отсутствием длительных улучшений; повышенная восприимчивость к дополнительным, повторным психогенным и экзогенным вредностям с тенденцией к длительным ухудшениям состояния даже при их незначительной степени выраженности. Следует отметить, что невротическое развитие личности может рассматриваться в качестве одной из форм становления нажитых или краевых психопатий, при которых, пройдя этап невротической депрессии хронифицированное невротическое состояние трансформируется в приобретенную психопатию. Невротическое развитие возникает при существовании длительной психотравмирующей ситуации («неудавшейся всей жизни больного») и протекает в виде смены этапа невротической, астено-депрессивной симптоматики, периодом стойких характерологических изменений личности с доминированием истерических, эксплозивных, ипохондрических и других черт. Основными критериями разграничения этих состояний от сходных синдромов вялотекущей шизофрении являются свойственная невротическим развитиям парциальность расстройств по отношению к личности, сознание их болезненного характера и наличие выраженных сомато-вегетативных нарушений. В то же время необходимо учитывать, что при невротическом развитии нередко трудно установить связь начала заболевания с конкретной психотравмой, |