учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
 Скачать 4.96 Mb.
|
|
Расстройства психотического уровня Под реактивными психозами понимается группа психических нарушений психотического уровня, возникающих в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм. Общие критерии реактивных психозов были предложены К. Ясперсом (1946):
Критерии Ясперса, сыгравшие несомненно положительную роль в выделении нозологических форм реактивных состояний и сохраняющие свое диагностическое значение, в настоящее время требуют известного пересмотра и дополнений. Диагностика реактивных состояний и, в частности, психозов должна основываться на следующих положениях: этиология и патогенез реактивных состояний; клиническое содержание нервно-психического расстройства; возможность его возникновения как на фоне преморбидно здоровой личности, так и на любой патологической основе; появление ряда новых клинических особенностей в случае возникновения реактивного состояния на неблагоприятной основе; при тенденции к полной обратимости клинических проявлений возможность, в ряде случаев (при достаточной силе травмирующего переживания, глубине патологии «почвы», неблагоприятном типе течения и т.п.), оставления характерологических изменений личности или появления так называемого «постреактивного развития» со своей клинической динамикой. Для возникновения реактивного психоза определяющее значение имеют характер и сила психической травмы, особенности преморбида и отношение личности к неблагоприятной ситуации. Реактивные психозы чаще и легче возникают у людей с ослабленной нервной системой, психопатических личностей (особенно, истероидного круга), а также у лиц определенной культуральной принадлежности. В большинстве случаев по выходу из реактивного психоза отмечаются длительные и выраженные астенические явления. Сравнительно с неврозами существенным образом повышается «информационная значимость» (сила) психотравмирующего воздействия. Реактивные психозы разделяют на острые и затяжные. Острые реактивные психозы (острые шоковые реакции, описанные K.Kleist под названием «психозы ужаса», характерные для начального периода развития экстремальной ситуации, в настоящее время встречаются значительно реже и протекают в виде аффективно-шоковых реакций, обозначаемых как «острая реакция на стресс». Аффективно-шоковые реакции возникают при внезапном жизненноопасном потрясении, длятся от нескольких минут до нескольких часов, реже суток. Выделяют две формы - гипер- и гипокинетическую. Гипокинетический вариант характеризуется эмоционально-двигательной заторможенностью, общим «оцепенением», вялостью, порой до полной обездвиженности и мутизма, (аффектогенный ступор). Пострадавшие застывают в одной позе, в месте, где их застала катастрофическая ситуация, мимика отражает психотравмирующие переживания (обычно чувство страха), отмечаются вегето-сосудистые нарушения, безучастность к окружающему, происходящему вокруг, утрачивается речь, взгляд устремлен в пространство. Гиперкинетический вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением (фугиформная реакция), больные мечутся, кричат, пытаются куда-то бежать, зачастую в сторону опасности, их движения хаотичны, высказывания отрывочные, мимика отражает устрашающие переживания. Продолжительность аффективно-шоковых реакций - до получаса, в обоих случаях они протекают на фоне аффективно суженного сознания, выход - в длительную астению, с амнезией периода помрачения сознания. Несмотря на остроту и выраженность психотических расстройств, больные большей частью полностью выходят из болезненного состояния. Затяжные реактивные психозы формируются на отдаленных периодах развития жизнеопасной ситуации и представлены, преимущественно следующими формами. Реактивная депрессия является наиболее частой разновидностью затяжных реактивных психозов. Характеризуется отчетливым снижением настроения с оттенком тоски, тревоги. Все внимание пострадавших сосредоточено на психотравмирующей ситуации. При этом, они двигательно заторможены, безразличны к окружающему, у них нарушается сон, аппетит. Часто возникают бредовые идеи самоуничижения, самообвинения, нередко появляются мысли о самоубийстве, с попытками их реализации. Внешний вид пострадавших выражает скорбь, печаль, тягостные переживания. Они, как правило, не стремятся к контакту. При затрагивании в беседе психотравмирующих моментов отмечаются выраженные вегетативные и эмоциональные реакции. Продолжительность реактивной депрессии от 2-3 недель до нескольких месяцев, а при наличии неразрешимых психотравмирующих переживаний или ослабляющих организм заболеваний (травматических повреждений) она может принять затяжной характер. Возможно также периодическое обострение депрессивных проявлений («калькуляция утрат»), в т.ч. на отдаленных этапах после катастрофы. Реактивный параноид характеризуется развитием бредового синдрома, тесно связанного по содержанию и динамике с конкретной психотравмирующей ситуацией. Бред носит образный, чувственный характер. Бредовые идеи отношения, преследования возникают на фоне аффекта страха, тревоги. Могут отмечаться иллюзорно-галлюцинторные переживания, отражающие особенности психотравмирующей ситуации. Поведение пострадавших определяется содержанием бредовых идей. При незнании языка окружающих (лица из других регионов страны), в ряде случаев, развивается параноид языковой изоляции. У пострадавших хирургического профиля возможно также развитие соматогенно-реактивного параноида. Способствующими факторами, при этом, являются такие характерологические черты, как подозрительность, чрезмерная мнительность, а также соматически слабленная почва, в т.ч. вынужденное переутомление, бессоница, голодание (лица, участвующие в спасательных работах). Психогенное сумеречное помрачение сознания (аффективное сужение сознания) определяется сужением сознания, с концентрацией переживаний вокруг психотравмирующей ситуации. В структуру сумеречного помрачения сознания могут входить отдельные галлюцинаторные расстройства, отрывочные, нестойкие бредоподобные высказывания. Поведение пострадавших чрезвычайно выразительно. В ответ на тягостные переживания могут развиться явления ложного слабоумия (псевдодеменция), детскости в поведении (пуэрилизм), «мимо» ответы (синдром Ганзера). При псевдодеменции утрачиваются элементарные знания и навыки, пострадавший как бы внезапно глупеет, недостаточно ориентируется в обстановке, дурашливо улыбается, таращит глаза, гримасничает, морщит лоб. На элементарные вопросы дает нелепые ответы (но, в отличии от ганзеровского синдрома и истинной деменции, в плане поставленного вопроса и вне зависимости от его сложности), неправильно выполняет инструкции. Нелепость поведения и ответов на вопросы производит впечатление нарочитости, вызывает подозрение в диссимуляции. Для пуэрилизма характерно снижение психической деятельности (поведения) до уровня психики детей. Пострадавшие как бы впадают в детство, говорят детским языком, картавят, сюсюкают, искажают слова, имитируют детские игры, окружающих называют «дяденьками», «тетеньками». При ганзеровском синдроме пострадавшие дают «мимо» ответы, не соответствующие содержанию вопроса, а также совершают (при выполнении инструкций, просьб) «мимо» действия. Состояния сумеречного помрачения сознания могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Массовые психогении (панические проявления в условиях боевых действий и катастроф) Паника как одна из форм поведения толпы в условиях экстремальных ситуаций связанных с проявлением массового страха перед реальной или воображаемой угрозой для жизни, с состояниями ужаса, периодического испуга, которые нарастают в процессе взаимного заряжения ими. Паника может одновременно охватывать большое количество людей или проявляться на индивидуальном уровне. Выделяются различные виды паники. По масштабам различают индивидуальную, групповую и массовую панику. Если групповая паника захватывает до нескольких сотен человек, то, в случаях массовой паники, речь идет уже о тысячах; сюда же относятся проявления паники в ограниченном, замкнутом пространстве (кораблекрушения, пожары в здании), когда ею охвачены большинство людей независимо от их общего числа. «Глубина охвата» отражает степень панического заряжения сознания; выделяется легкая, средняя и полная паника. Легкая паника (чаще – на индивидуальном уровне) может проявиться при задержке транспорта, при внезапном звуковом или световом сигнале, при обнаружении пропажи документов, денег и т.п. Внешне она выражается суетливостью, удивленностью, озабоченностью, напряжением мышц. Сохраняется, в целом, критичность и почти полное самообладание. Средняя паника (чаще – на групповом уровне) может возникнуть при изменении цен, дефиците товаров, при небольших транспортных авариях и пожарах, при проведении боевых операций и различных стихийных бедствиях. Она характеризуется значительной деформацией когнитивных оценок происходящего, резким возрастанием страха, снижением критичности и легкой подверженностью внешним воздействиям. Полная паника наступает при чувстве смертельной опасности (явной или мнимой) опасности. Классические примеры – катастрофы с кораблями «Титаник», «Адмирал Нахимов», а также пожары в универмагах, ураганы, землетрясения, интенсивные боевые действия. Она характеризуется полной невменяемостью, нарушениями сознания, выраженной аффективностью. Сознательный контроль за поведением исключается, люди бессмысленно мечутся, бегут, подчас, прямо в очаг опасности, давят друг друга, кричат, совершают разнообразные хаотические действия. По длительности паника может быть кратковременной (паника в автобусе, потерявшем управление или при авиакатастрофах), достаточно длительной (до нескольких часов) – при умеренных, неразвернутых во времени землетрясениях и пролонгированной – паника во время длительных боевых операций (в условиях блокады города), т.н. «непрерывная скрытая атомная паника» в зоне ЧАЭС. Выделяются следующие типы деструктивных последствий паники: паника без выраженных материальных и психических последствий; паника с выраженными материальными психическими и физическими последствиями, приведшие к утрате трудоспособности на непродолжительное время; паника с человеческими жертвами и крайне выраженными материальными, психическими и физическими последствиями, ккоторые привели к инвалидизации и длительной утрате трудоспособности. Основными причинами паники являются страх, ужас, которые нередко гиперболизируются конкретным состоянием людей, в частности – их неподготовленностью к внезапным опасностям, отсутствием соответствующей критичности в оценке характера экстремальной ситуации. В условиях боевых действий причинами паники могут стать низкие моральное состояние и уровень дисциплины у военнослужащих, отсутствие авторитета у командиров. Возникновение паники, во-первых, внезапностью появления жизнеопасной ситуации и, во-вторых, с накоплением соответствующего «психологического оружия» (длительность и неопределенность ситуации, накопление тревоги, предполагаемые опасности), что создает своеобразный неблагоприятный фон для возникновения паники. Механизм развития панического состояния представляет собой последовательную цепь включения «пускового сигнала» , воссоздание различного образа опасности, активизацию защитной системы организма на различных уровнях сознания с инстинктивным реагированием и, следующее за этим, паническое поведение. В.М. Бехтерев (1908) рассматривал панику как «психическую эпидемию кратковременного свойства, которая непрерывно связана с инстинктом самосохранения, одинаково проявляющаяся у личности вне зависимости от его интеллектуального уровня; паника распостраняется подобно пожару». Индивидуальные панические расстройства проявляются аффективно-шоковыми реакциями, при этом возможно взаимовлияние их друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым индуцированным эмоциональным нарушениям. Как правило, эпицентром развития массовой паники, индукторами паники (паникерами) являются высоковнушаемые истерические личности, создающие общий беспорядок и быстро парализующие целые коллективы. Предотвращение паники в условиях чрезвычайных ситуаций как в мирное, так и в военное время состоит в предварительном обучении и подготовке людей к целенаправленной деятельности на случай возможной катастрофы, в полной и достоверной информации на всех этапах развития экстремальной ситуации и в специальной подготовке потенциальных «лидеров», которые должны быть способны возглавить в критический момент растерявшихся людей и направить их действия на самоспасение и спасение пострадавших. Следует дифференцировать панику как проявление массовых психогений от «панического расстройства» как разновидности тревожно-фобических расстройств по МКБ-10. Приступы паники (вне условий катастроф и боевых дейсвий) характеризуются острым возникновением тревоги, выраженной, полиморфной картиной панического приступа и наличием страха катастрофического исхода. Симптомы панического расстройства включают в себя одышку и удушье, тахикардию и дискомфорт в грудной клетке, головокружение, потливость, тошноту и обморочные состояния, дрожь, онемение или озноб, а также явления деперсонализации и дереализации, страх смерти и страх сойти с ума или совершить какой-либо неконтролируемый поступок. Приступы паники возникают при генерализованных тревожных расстройствах, при агорафобии, депрессивных и острых органических расстройствах. Посттравматические социально-стрессовые расстройства Угрожающий рост катастроф и чрезвычайных ситуаций во второй половине XX века, когда они все в большей степени становятся, по сути, фактами повседневной жизни, привел к появлению ряда «новых» диагностических (терминологических) оценок психическихрасстройств, связанных с экстремальными ситуациями, к которым относятся «вьетнамский», «афганский», «чеченский» и другие синдромы, радиационная фобия, боевое утомление, а также посттравматические и социально-стрессовые расстройства (ПТСР). Характерной чертой этой группы расстройств является их отчетливая причинная связь с экстремальным стрессором, экзогенная природа и большая распространенность. Выделение ПТСР в качестве самостоятельной болезненной формы явилось результатом длительного изучения влияния психической травмы на здоровье человека. Необходимость изучения психических нарушений в различных чрезвычайных ситуациях (вооруженных конфликты, войны, катастрофы и т.п.) исходит из общепризнанного положения об их выраженном психотравмирующем воздействии, которым обусловлено возможное развитие как психической, так и психосоматической патологии. Определенный вклад в исследовании “травматических неврозов” связан с именем S. Freud (1916), который при психоаналитическом осознании их природы в качестве основной причины, вызывающей заболевание, выделял “момент неожиданности и страха”. Психоаналитическая концепция “травматических неврозов” связывала выраженность клинических проявлений с регрессивными реакциями пациентов. Регрессия, при этом, рассматривалась как описательная концепция, относящаяся к фактам и явлениям, связанным с возвращением к более ранним, примитивным формам умственной деятельности и поведения. Фиксация на наблюдавшихся ранее психотравмах (во много связанная с врожденной предрасположенностью) обусловливает использование в деятельности больных прежних алгоритмов решения проблем, что приводит к формированию новых психотравмирующих ситуаций. Несмотря на негативные последствия такого рода фиксации, человек не способен отказаться от сильных бессознательных порывов. Оживление регрессивных реакций и их устойчивость в сложных психологических ситуациях у участников войн, согласно этой концепции, приводит к неадекватным и, подчас, деструктивным поведенческим проявлениям. Важную роль в формировании концепции ПТСР сыграло изучение психологических и психиатрических аспектов у участников локальных войн. На основе наблюдений, сделанных во время ведения боевых действий США в Корее, в рамках DSM-I (1952-1968) была выделена группа “больших стрессовых реакций” (gross stress reactions), а в рамках DSM-II (1968-1980) - “преходящих ситуационных нарушений” (transient situational disturbance), которые не выделялись в отдельную группу, а диагностировались в структуре невротических расстройств. К середине 70-х годов в США назрела проблема дезадаптивного поведения вьетнамских ветеранов. Наиболее частыми расстройствами отдаленного периода у комбатантов были повторяющиеся навязчивые воспоминания, которые часто приобретали форму ярких чувственно-образных представлений (“flashbacks”), сопровождавшихся страхом, угнетением и соматовегетативными расстройствами, а также нарастающими состояниями отчуждения и безразличия с утратой ранее свойственных интересов, чувством вины, устрашающими сновидениями боевого содержания и характерологическими изменениями (в плане повышенной раздражительности и взрывчатости). Первое обобщающее исследование проблемы психологической адаптации вьетнамских ветеранов принадлежит P.S. Bourne (1970). Обращая внимание на выраженную специфику психических нарушений у комбатантов, а также на то, что их болезненные переживания, подчас, не исчезают со временем и, будучи все более отчетливыми, проявляются внезапно (на фоне внешнего благополучия), C.F. Fidley (1978) описывает “поствьетнамский синдром” (post-Vietnam syndrome). Таким образом, к концу 70-х годов назрела объективная необходимость выработки унифицированного клинико-диагностического подхода к тем психическим расстройствам, которые, во-первых, обнаруживали общие черты у людей пострадавших в различного рода катастрофах, во-вторых - не соответствовали общепринятым (на то время) в нозологической систематике диагностическим критериям и, в-третьих, в ряде стран (преимущественно - в США) стали приобретать характер не только медико-психологической, но и социальной проблемы. Важным концептуальным шагом, обобщающим все многообразие клинико-психологических аспектов реагирования на катастрофы, стало выделение в DSM-III особой диагностической группы - “посттравматические стрессовые расстройства”, основные критерии которой были разработаны M.J. Horowitz с соавт. (1980). С этого момента ПТСР рассматриваются в качестве самостоятельной клинической формы, хотя дальнейшие исследования и обнаружили целый ряд противоречивых и дискуссионных моментов. Таким образом, на современном уровне исследований представление о ПТСР нельзя назвать законченным и полностью сформировавшимся, выделение ПТСР следует рассматривать как этап в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека. Боевые ПТСР рассматриваются как следствия т.н. "умышленных" бедствий, к которым, наряду с войнами, относятся террористические акты, социальные волнения и мятежи. |