Мельниченко-Учебник. по военной гигиене и эпидемиологии. Учебник для студентов медицинских высших учебных заведений
 Скачать 8.21 Mb.
|
|
Глава 7. Военная эпидемиология. Особенности развития эпидемического процесса среди личного состава войск и гражданского населения в военное время и чрезвычайных ситуациях 7.1. Определение и задачи военной эпидемиологии Военная эпидемиология – это дисциплина, изучающая причины и условия развития эпидемического процесса в воинских контингентах и обосновывающая мероприятия по предупреждению заноса инфекций в войска (на флот), а в случае их возникновения и распространения – меры по ликвидации эпидемических очагов и предотвращению выноса инфекции за ее пределы. Военная эпидемиология как теория и практика противоэпидемического обеспечения войск сформировалась на стыке эпидемиологии и военной медицины. Сложившаяся в Вооруженных Силах (ВС РФ) система противоэпидемической защиты войск ориентирована на предупреждение заноса возбудителей в воинские коллективы и возникновения заболеваний при активизации внутренних резервуаров инфекций в частях (на кораблях), на недопущение распространения заболеваний вследствие действия предрасполагающих социальных и природных условий, на локализацию и ликвидацию возникших эпидемических очагов, на устранение возможности выноса инфекций за пределы частей (гарнизонов) и заноса их в другие части (гарнизоны) и населенные пункты районов дислокации частей и боевых действий. Такой комплексный подход связан с тем, что ни одно из этих направлений по отдельности не гарантирует высокой эффективности из-за объективных причин, обусловленных непрерывностью эпидемического (эпизоотического) процесса, легко реализующимся заносом инфекций в войска, социальными и природными условиями, которые не поддаются или плохо поддаются коррекции, сложностью стоящих перед медицинской службой в военное время и при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций задач и другими факторами. 334 Трудности в рациональной организации противоэпидемических мероприятий связаны и с тем, что некоторые из них реализуются немедицинскими силами и средствами, а вопросы взаимодействия в смежных областях зачастую решать сложнее, чем собственные проблемы. Многое зависит от возможностей снабжения, организационно-штатной структуры медицинской службы и служб тылового обеспечения, а также от социально- экономической и политической обстановки. Без рационального решения этих трудных вопросов даже комплексное воздействие на эпидемический процесс не всегда в состоянии обеспечить стойкое санитарно-эпидемиологическое благополучие ВС по актуальным инфекционным болезням в условиях мирной обстановки и в военное время. Поэтому выбор главного направления воздействия на причину и условия развития эпидемического процесса и рациональное использование потенциально эффективных противоэпидемических средств на основе результатов санитарно- эпидемиологического надзора остается основной стратегией борьбы с инфекционными болезнями в войсках на данном этапе. Военная эпидемиология включает военно-медицинский аспект теории эпидемического процесса, совокупность теоретических, методических и организационных принципов по обоснованию и проведению санитарно- противоэпидемических мероприятий в войсках на основе эпидемиологической диагностики, собственно санитарно-противоэпидемические мероприятия, средства и методы их реализации, частную эпидемиологию инфекций, актуальных для войск и населения в военное время, а также систему знаний о поражающих свойствах биологического оружия (БО) и биологической защите войск (БЗ). На основе этих знаний, умений и навыков для достижения целей противоэпидемической и биологической защиты войск в практической деятельности медицинской службы последовательно решаются следующие задачи: 335 - динамическая оценка эпидемиологической (биологической) обстановки в войсках и районах их дислокации (действий) и ее прогнозирование с применением современных методов эпидемиологической диагностики; - выбор соответствующих эпидемиологической (биологической) обстановке и реальным возможностям медицинской службы санитарно- противоэпидемических мероприятий (мероприятий по биологической защите) с учетом их потенциальной и фактической эффективности; - проведение обоснованных обстановкой и наличием необходимых сил и средств мероприятий на основе организационных принципов военной эпидемиологии и функционального подхода к распределению обязанностей должностных лиц; - динамическая оценка эффективности мероприятий и качества (эффективности) работы должностных лиц и организационных структур противоэпидемической системы и корректировка способов решения дальнейших задач противоэпидемической (биологической) защиты войск. На данном этапе развития профилактической медицины эпидемиологические последствия чрезвычайных ситуаций (катастроф, аварий, стихийных бедствий) целесообразно рассматривать в соответствующих разделах военной эпидемиологии. Это обосновано сходством закономерностей эпидемического процесса и его проявлений, а также стратегии и тактики проведения эпидемиологического надзора и организации санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий в военное время и в условиях возникновения чрезвычайных ситуаций, а также в ходе ликвидации их последствий. При этом следует учитывать, что чрезвычайные ситуации могут проявляться как в мирное, так и в военное время, а условия, складывающиеся в период боевых действий, еще более осложняют эпидемиологическую обстановку среди населения и в войсках. 7.2. Цель и задачи подготовки студентов по военной эпидемиологии (методические указания) 336 Цель обучения студентов состоит в ихподготовке по теоретическим и практическим вопросам военной эпидемиологии в объеме, необходимом для исполнения своих обязанностей в соответствии с предназначением на военное время и в чрезвычайных ситуациях мирного времени. Продолжительность курса изучения дисциплины с преподавателем для студентов медико- профилактического факультета составляет 40 учебных часов, для студентов лечебного и педиатрического факультетов – 20 часов и стоматологического – 12. Основными видами аудиторных занятий являются лекции и практические занятия. В результате изучения дисциплины студент должен Знать: - механизм развития и проявления эпидемического процесса в военное время, его особенности в чрезвычайных ситуациях и в условиях применения противником оружия массового поражения; - методы оценки санитарно-эпидемического состояния войск и района их действий; - характеристику биологических поражающих агентов и способы их применения; - мероприятия, проводимые по противоэпидемической и биологической защите личного состава и этапов медицинской эвакуации, силы и средства, привлекаемые для их проведения; - основные принципы перевода этапа медицинской эвакуации на строгий противоэпидемический режим работы; - мероприятия медицинской службы по выявлению и изоляции больных особо опасными инфекциями; - организацию работы основных подразделений санитарно- эпидемиологических учреждений в военное время и в чрезвычайных условиях; Уметь: 337 - оценивать санитарно-эпидемическое состояние части (района ее действий) и, в соответствии с оценкой, определять перечень мероприятий по противоэпидемической и биологической защите; - проводить эпидемиологическое обследование очагов и санитарно- эпидемиологическую разведку и наблюдение в районах боевых действий; - определять показания для санитарной обработки в очаге; - владеть основами лабораторных исследований и индикации биологических средств в объеме, предусмотренном для санитарно- эпидемиологической лаборатории соединения (медицинского учреждения). Быть ознакомленным: - с особенностями этиологической структуры инфекционной заболеваемости в войсках и среди населения в военное время и при чрезвычайных ситуациях; - с организационно-штатной структурой СЭО объединений. В ходе практических занятий основное внимание должно быть уделено разбору конкретных вопросов организации и проведения мероприятий по противоэпидемической и биологической защите войск с использованием ситуационных задач. Самостоятельная работа осуществляется путем изучения рекомендованной литературы и лекционного материала. Изучение военной эпидемиологии начинается после прохождения студентами общей эпидемиологии и основного курса организации и тактики медицинской службы и военной гигиены. 7.3. Становление и развитие военной эпидемиологии Источником формирования отечественной военной эпидемиологии была как военная медицина с одной стороны, так и эпидемиология инфекционных болезней с другой. Исторические сведения указывают, что еще со времени царствования Ивана IV в русских войсках проводились элементарные мероприятия по предупреждению заноса инфекций и выноса их в тыл (заставы, карантины, в том числе подвижные, дезинфекция окуриванием, простейшие 338 приемы санитарно-эпидемиологической разведки). Дальнейшее развитие они получили в XVIII веке в период многочисленных войн, которые вела Россия в то время. Отдельные мероприятия стали проводиться в районах боевых действий не только в войсках, но и среди населения. Уже тогда военачальники и медики хорошо понимали значение инфекционных болезней в войсках, ибо потери от них намного превышали боевые. При этом преобладали тяжелые «повальные» болезни – особо опасные, кишечные, природно-очаговые, тифы. Большая заслуга в обосновании рациональных для того времени противоэпидемических мероприятий в войсках принадлежит основоположнику отечественной эпидемиологии Д.С.Самойловичу. В XIX веке военные медики стали стремиться к раздельному обслуживанию заразных больных и военнослужащих с другой патологией, шире использовать подвижные карантины. Следует отметить выдающуюся роль в разработке профилактического направления в военной медицине великих отечественных ученых – терапевта М.Я.Мудрова и хирурга Н.И.Пирогова. Именно Н.И. Пирогову принадлежит определение войны как «травматической эпидемии», сочетающейся с эпидемиями заразных болезней и голода. В русско-турецкую войну 1877-1878 г.г. появились первые нештатные санитарно-эпидемиологические учреждения. Бактериологические открытия способствовали дальнейшему совершенствованию противоэпидемического обеспечения войск и лечебно-эвакуационного облуживания инфекционных больных. Так, в русско-японскую войну стала организационно оформляться система противоэпидемических барьеров на путях движения войск и железнодорожных эшелонов (санитарные наблюдательные посты, железнодорожные дезинфекционные отряды и бани, летучие отряды – прообраз подвижных эпидемиологических групп). Именно тогда возникли и первые штатные санитарно-эпидемиологические учреждения. В I мировую войну были образованы изоляционно-пропускные и обсервационные пункты, штатные санитарно-эпидемиологические отряды в корпусах и дезинфекционные отряды в дивизиях. Начинает широко 339 применяться вакцинация, дезинфекция. На основе двухлетнего опыта войны приват-доцент Военно-медицинской академии К.В.Караффа-Корбут сформулировал организационные принципы военной эпидемиологии и противоэпидемического обеспечения войск в различные периоды боевых действий. Это, в частности, - необходимость наличия специальных сил и средств для проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий (санитарно-эпидемиологические учреждения); обязательность проведения мероприятий в районе боевых действий, распространяющихся не только на армию, но и на гражданское население; целесообразность противоэпидемических барьеров (фильтров) для предупреждения заноса инфекций с одних этапов эвакуации раненых и больных на другие и в тыл, а также из внутренних областей страны в действующую армию; реализация принципа лечения инфекционных больных на месте (во фронтовом районе) без эвакуации их в тыл страны; важность подготовки кадров эпидемиологов как специалистов для руководства противоэпидемической деятельностью медицинской службы, других служб армии и здравоохранения. В своей основе они действенны и в настоящее время. В тяжелой эпидемической обстановке в период гражданской войны и иностранной интервенции военно-санитарная служба страны создается практически заново. В это время в здравоохранении и военной медицине получает развитие профилактическое направление. Под руководством стоявшего в то время во главе Военно-санитарного управления Красной Армии З.П.Соловьева (заместителя народного комиссара здравоохранения республики) разрабатываются новые организационные формы противоэпидемического обеспечения войск. Созданная в эти годы организационно-штатная структура санитарно-эпидемиологических учреждений полков, дивизий и армий непрерывно совершенствуется. Улучшаются их материально-техническое оснащение и методы работы. В 1932 г. на снабжении в войсках появились отечественные образцы полевой обмывочно-дезинфекционной техники и автолабораторий. В 1935 г. в дивизии вводится медико-санитарный батальон с 340 санитарным взводом в его составе, усиливаются штаты армейских и фронтовых санитарно-эпидемиологических отрядов. Важнейшим этапом в развитии организационных форм и методов противоэпидемического обеспечения войск явилась Великая Отечественная война. В ходе ее окончательно завершилось становление системы противоэпидемических барьеров на путях движения войск и пополнения, а также эвакуации раненых и больных. Это происходило на фоне тяжелой эпидемической обстановки на театре военных действий, сложившейся в первые два года войны. В условиях наступательного периода войны совершенствовались методы санитарно-эпидемиологической разведки, организации противоэпидемических мероприятий в местах размещения и действия войск, на этапах медицинской эвакуации, а также среди военнопленных и репатриантов. Большая заслуга в достижении эпидемического благополучия в войсках и среди населения принадлежит руководству санитарно-эпидемиологических органов Вооруженных Сил и Минздрава - Е.И.Смирнову, И.И.Рогозину, Т.Е.Болдыреву и другим видным эпидемиологам страны. Опыт мировых войн позволил развить основы противоэпидемической защиты войск на театре военных действий (ТВД), которые с некоторыми уточнениями действенны и сегодня. В обобщенном виде они сводятся к особенностям использования санитарно-эпидемиологических учреждений в боевых операциях, включающим: эшелонированное построение и использование санитарно- эпидемиологических учреждений на ТВД; приближение противоэпидемических сил и средств к обеспечиваемым войскам с учетом обстановки и необходимости проведения мероприятий в тылу; оказание помощи нижестоящему звену медицинской службы и взаимозаменяемость при необходимости за счет вышестоящих сил и средств; непрерывность проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий в процессе перемещения противоэпидемических сил и средств; 341 определение эффективного объема санитарно-противоэпидемических мероприятий в зависимости от конкретной обстановки, наличия и возможности имеющихся сил и средств; постоянная готовность подразделений санитарно-эпидемиологических учреждений к выдвижению в эпидемические очаги за счет своевременного и рационального маневра и создания резерва; проведение мероприятий на всей территории, занимаемой войсками, включая находящиеся на ней население и природные (антропургические) очаги инфекций; выделение функциональных (рабочих) групп из состава санитарно- эпидемиологических учреждений для решения вытекающих из обстановки задач. В условиях мирного времени продолжает совершенствоваться система противоэпидемического обеспечения и биологической защиты ВС РФ. Параллельно этому развивается военная эпидемиология как отрасль медицины и эпидемиологии. Это способствует рационализации организационно-штатной структуры и расширению функций санитарно-эпидемиологических учреждений, внедрению в практику передовых методов эпидемиологической диагностики и функционального подхода в управленческой деятельности противоэпидемической службы. Функциональными направлениями в системе управления противоэпидемическими силами и средствами являются: эпидемиологодиагностическое (обоснование управленческих решений, выбор мероприятий и средств); организационное (оформление принятого решения и доведение его до исполнителей); методическое (подготовка исполнителей к качественному проведению мероприятий); исполнительное (непосредственное проведение мероприятия в соответствии с требованиями); контрольное (проверка своевременности и качества исполнения мероприятия). Четкое разграничение функций организаторов и исполнителей санитарно- противоэпидемических мероприятий особенно важно для координации усилий медицинской службы, других служб, командования и личного состава, а также 342 для взаимодействия с другими структурами (органы местной власти и здравоохранения, формирования МЧС, МПС и др.) по достижению и сохранению эпидемиологического благополучия в войсках и среди населения. Оно закреплено в общевоинских уставах и других руководящих документах МО РФ и ГВМУ МО, регламентирующих деятельность должностных лиц в интересах противоэпидемического обеспечения личного состава войск. Научные исследования военных эпидемиологов направлены на поиск и апробацию новых средств иммуно- и экстренной профилактики, дезинфекции, лабораторной диагностики, индикации биологического оружия. Обобщается ценный опыт противоэпидемической работы в период локальных войн и вооруженных конфликтов, а также при ликвидации аварий, последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций. Рациональные практические подходы, наработанные военными эпидемиологами в уникальных условиях локальных войн и конфликтов, а также при ликвидации последствий катастроф с успехом используются не только в нашей стране, но и при оказании помощи населению других стран, оказавшихся в условиях чрезвычайных ситуаций. В настоящее время на новой научной основе – теории саморегуляции паразитарных систем – внедряется современная система эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью личного состава ВС РФ и новые подходы в организации противоэпидемических мероприятий в войсках (на флоте). В этой связи следует отметить выдающийся научно-теоретический и практический вклад ученых – военных эпидемиологов – академика В.Д. Белякова, профессоров К.Г. Гапочко, Р.Х. Яфаева, Р.Б. Гольдина и др., под руководством которых совершенствовалась система противоэпидемической и биологической защиты войск. Реформирование Вооруженных Сил Российской Федерации медицинской службы в современных условиях ставит перед военными профилактиками новые сложные задачи, решение которых должно вывести военную эпидемиологию как науку, а также систему противоэпидемического 343 обеспечения войск (флота) как важнейшую часть профилактического направления военной медицины на качественно новый уровень развития. 7.4. Пути заноса инфекции в войска и факторы (условия), влияющие на развитие и проявления эпидемического процесса в чрезвычайных ситуациях и в военное время В военное время роль основных путей заноса возбудителей в войска, свойственных для мирного времени, в целом сохраняется, однако значимость некоторых из них может возрастать. Так, если занос инфекций прибывающим пополнением будет осуществляться не в строго определенные сроки, как в мирное время, а эпизодически, то вслед за этим путем по важности будет следовать занос от местного населения (при использовании жилого фонда, воды, продуктов, имущества, приобретенных или реквизируемых у населения, за счет других контактов). Особую опасность здесь представляет педикулез, паразитарные тифы, тифопаратифозные заболевания, вирусные гепатиты. При действии личного состава в природных очагах риск заражения возбудителями соответствующих инфекций будет связан с окопными работами, с использованием природного подстилочного материала, воды для хозяйственно-питьевых нужд из открытых или непроверенных водоисточников, с укусами членистоногих и контактами с грызунами, а также с доступностью объектов водоснабжения и пунктов хранения продовольствия для последних. Другие пути заноса инфекций будут иметь меньшее значение, зато некоторые, не свойственные мирному времени, могут выдвинуться в ряде случаев на ведущие позиции. Речь идет о заносе возбудителей с военнопленными, беженцами, «перемещенными» лицами, репатриантами и другими невойсковыми контингентами. Опыт мировых и локальных войн свидетельствует об этом, в особенности эпизоды оставления при отступлении немецко-фашистскими войсками концлагерей с советскими военнопленными, среди которых свирепствовали вспышки инфекционных болезней. Роль путей заноса будет неоднозначной при разных видах боевых действий, а также применительно к особенностям эшелонирования войск и 344 тыла, и это в большой степени будет зависеть от природных и социальных условий на ТВД. Так, в передовых частях военнослужащие в большей степени будут заражаться от местного населения, военнопленных, а также при действии в природных и антропургических очагах зоонозов (сапронозов), а для тыловых частей будет значим занос инфекций с пополнением. Будут также активизироваться и другие пути заноса возбудителей, в том числе связанные с беженцами и прочими невойсковыми контингентами. В военное время особое значение имеет загрязнение раневых поверхностей землей (пылью) и заражение возбудителями-анаэробами (столбняк, газовая гангрена и др.). Поскольку война - это «травматическая эпидемия», то специфической профилактике раневых инфекций необходимо уделять большое внимание еще в мирное время, создавая грунд-иммунитет у военнослужащих против столбняка, ботулизма, газовой гангрены, а в перспективе – возможно и против других раневых инфекций (стафилококковой, синегнойной и т.д.). В период отмобилизования предусмотрена обязательная ревакцинация, а экстренная профилактика этих инфекций проводится в дальнейшем по эпидемическим показаниям (при ранениях). Только соблюдением этих требований можно объяснить неактуальность этих инфекций в локальных конфликтах последних десятилетий (Вьетнам, Афганистан и др.). Однако возбудители других инфекций, в том числе гнойно-септических, будут иметь много возможностей для проникновения в лечебные учреждения госпитальных баз и укоренения в них. Чрезвычайно опасным будет использование инфицированной донорской крови, потребность в которой в военное время резко возрастает (гемоконтактные вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, малярия и др.). Отдаленные последствия «отсроченной» заболеваемости будут очень серьезными. Это и в мирное время важная проблема, связанная с отбором доноров, лабораторным контролем безвредности крови и ее дериватов, а также с соблюдением противоэпидемического режима в медицинских учреждениях. Следует сказать и о возможности использования противником особого пути заноса возбудителей в противостоящие войска – применении 345 биологических средств нападения. Однако, в виду ретроактивного действия, по обороняющимся частям в войсковом и армейском районе вероятно применение, как правило, лишь быстродействующих неконтагиозных возбудителей. Не исключено использование и контагиозных агентов по тылам фронта и страны, в том числе диверсионным способом. Последние могут быть применены противником и при его отступлении с захваченной территории. В этом случае заражение территории может достигать значительных масштабов. Для нейтрализации путей заноса возбудителей, связанных с применением, главным образом, аэрозолей, предусмотрена реализация мероприятий комплекса биологической защиты. Помимо заноса инфекций в войска, во многих ситуациях будут активно действовать ранее сформировавшиеся (в том числе еще в условиях мирного времени) внутренние резервуары возбудителей, однако относительно автономная их циркуляция будет проявляться в большей степени в тыловых частях, где боевые потери будут меньше, а условия более стабильными (госпитальные базы, специальные части, корабли и части ВМФ, формирования ВВС и ВДВ, учебные центры и т.д.). В период боевых действий роль путей выноса инфекции из частей резко возрастает в связи с возможностью заноса возбудителей с передовых этапов медицинской эвакуации на последующие этапы и распространения болезней как в госпитальных базах, так и в тылу. Этому будут способствовать массовые потоки раненых и больных, перегрузка этапов, особенно вследствие применения противником ОМП, нехватка транспорта для эвакуации и т.п. Опыт войн 20 столетия это убедительно доказал. В результате его анализа отечественными учеными был предложен принцип лечения инфекционных больных на месте (во фронтовом районе) и довольно стройная и эффективная система противоэпидемических барьеров, предусматривающая проведение специальных мероприятий в отношении инфекционных больных и подозрительных на наличие заболевания на каждом из этапов медицинской эвакуации. При этом используются штатные формирования медицинской 346 службы и нештатные силы, реализующие барьерные функции. Особенно важны эти мероприятия в условиях применения противником БО, а также при появлении в войсках особо опасных и других тяжелых высококонтагиозных инфекций. Эти же противоэпидемические барьеры обеспечивают одновременно и предупреждение заноса возбудителей в войска с пополнением, продовольствием, другими материальными средствами, поступающими из тыловых районов. В условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени ведущее значение приобретает занос в контингенты пострадавшего населения возбудителей зоонозов и сапронозов с ближайшей территории, поскольку стихийные бедствия, катастрофы часто сопровождаются спонтанной миграцией диких и синантропных животных, а также членистоногих, падежом домашних и сельскохозяйственных животных. При фекальном загрязнении территории, водоемов, водоисточников вследствие масштабных разрушений жилых и производственных объектов, канализации, водопровода заносятся возбудители кишечных антропонозов. В последующем, в ходе ликвидации последствий катастроф, заносы возбудителей других антропонозных инфекций могут осуществляться обычными путями, в том числе и с прибывающими в районы бедствия спасателями, продовольствием, водой и другими средствами гуманитарной помощи. Необходимо также учитывать возможность заражения населения в зонах бедствия при авариях и разрушениях объектов лечебно- профилактических учреждений, предприятий, производящих биологические препараты разного назначения, а также специальных научно-исследовательских центров. Особую опасность здесь представляют массивные выбросы и утечки биологических аэрозолей в атмосферу. В период боевых действий важнейшими факторами (условиями), определяющими особенности эпидемического процесса, будут: характер боевых задач, условия жизнеобеспечения личного состава, санитарно- эпидемиологическое состояние районов боевых действий. Так, в боевых порядках войск в период наступления наибольшее значение для заноса 347 возбудителей будут иметь контакты с местным населением (приобретение продуктов, использования жилого фонда, употребление воды из непроверенных водоисточников – в отношении ОКИ, зоонозов). В обороне важны особенности питания, водоснабжения, размещения в полевых условиях, тем более - при разрушениях водопроводов, очистных сооружений, канализации, жилого фонда (ОКИ, сапронозы), а при действии в природных очагах – эти же условия приобретают ведущее значение, но уже в связи со степенью активности грызунов и членистоногих-переносчиков возбудителей. Некоторые из указанных условий хорошо моделируются на опыте эпидемиологических последствий стихийных бедствий, особенно землетрясений (Ашхабад, Ташкент, Спитак и др.). Роль пополнения в заносе возбудителей при постоянном, но нерегулярном по времени и нестабильном по объему обновлении личного состава воинских частей будет не так существенна, как в мирное время. Вследствие большой убыли ранеными и погибшими элементы саморегуляции эпидемического процесса по всей вероятности сохранятся лишь в тыловых частях и госпиталях. Поэтому заболеваемость воздушно-капельными, да и другими инфекциями будет значительно выше в тыловой полосе действующих войск, чем в передовом районе. В тыловом районе, где условия жизнедеятельности военнослужащих будут не такими тяжелыми, как в передовом районе, особенности организации питания, водоснабжения, очистки территории, банно-прачечного обслуживания, размещения будут оказывать большее влияние на регуляцию эпидемического процесса. Так, сохранится летняя сезонность для кишечных инфекций, что обычно в период войн справедливо связывалось с загрязнением территории нечистотами и массовым выплодом мух, а вирусные гепатиты А и Е будут проявляться осенью или зимой в виде «сдвинутой вправо» заболеваемости (рис.7.1.). «Фактор перемешивания» (обновления контингентов) активнее будет воздействовать на эпидемический процесс в резервных частях и соединениях, специальных войсках, учреждениях госпитальных баз. Поэтому в тыловых 348 районах будут иметь место сглаженные формы сезонности воздушно- капельных инфекций. В госпиталях по мере их заполнения ранеными и больными могут формироваться собственные резервуары различных инфекций, в особенности гнойно-септических, воздушно-капельных, а в отдельных ситуациях – и кишечных, а также гемоконтактных (вирусные гепатиты, ВИЧ- инфекция). В этой обстановке большое значение будут приобретать условия размещения, банно-прачечного обслуживания, а также соблюдения правил санитарно-противоэпидемического режима, в первую очередь стерилизации и дезинфекции – особенно в госпиталях для раненых и обожженных. Динамика заболеваемости зоонозами и сапронозами будет зависеть от конкретных условий боевой деятельности личного состава в природных и антропургических очагах этих инфекций, активности резервуарных животных и членистоногих- переносчиков возбудителей. Рис.7.1. Годовая динамика заболеваемости инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи в 40-й армии в 1980 – 1988 гг. (среднемесячные уровни, абс. число, Огарков П.И., 1996, Синопальников И.В., 2000) В случае применения противником ядерного оружия при снижении иммунорезистентности раненых и больных в госпиталях активизируется носительство возбудителей менингококковой и дифтерийной инфекций, Вирусный гепатит А Брюшной тиф и паратифы Острая дизентерия и острые энтероколиты за бо л е ва е мо с ть 349 бактерий и вирусов кишечной группы, что может привести к вспышкам заболеваемости. Правомерность таких выводов подтверждается не только экспериментальными данными, но и последствиями ядерной бомбардировки японских городов, аварий на атомных подводных лодках и электростанциях, в особенности трагедией Чернобыля. Все это особенно важно с учетом новой оборонительной доктрины РФ. При применении противником биологического оружия проявления эпидемического процесса будут определяться своевременностью оповещения о нападении, использования войсками защитных средств, организации режимно-ограничительных и других специальных мероприятий, в том числе проведенных заблаговременно (вакцинация). В отдельных случаях в подходящих условиях могут сформироваться вторичные природные очаги, требующие длительной и сложной работы различных специалистов и служб по их ликвидации. Таким образом, боевые действия и чрезвычайные ситуации, как правило, сопровождаются увеличением количества возбудителей инфекций, активизацией практически всех механизмов передачи возбудителей и снижением иммунорезистентности людей, что приводит к более значимым эпидемиологическим последствиям, чем в мирное время. 7.5. Особенности этиологической структуры инфекционной заболеваемости в военное время и при стихийных бедствиях Особая эпидемиологическая значимость инфекционных болезней в военное время обусловлена возможностью существенных небоевых безвозвратных потерь за счет уволенных или умерших вследствие заболеваний. Кроме того, значительные санитарные потери, связанные с выходом военнослужащих из строя по болезни, серьезно влияют на боеспособность личного состава, и в целом – частей и соединений, иногда даже делая невозможным выполнение боевых задач. Общеизвестно, что войны всегда сопровождались эпидемиями высококонтагиозных заболеваний, причем вплоть до I мировой войны безвозвратные потери от болезней многократно превышали 350 таковые от оружия. Особенно демонстративными в этом отношении были колониальные войны. В вооруженных конфликтах 18-19 веков, как и в войнах Древности и Средневековья, на первый план еще выходили особо опасные инфекции (холера, чума, оспа) и другие высококонтагиозные тяжелые инфекции (паразитарные тифы, дизентерия Шига, брюшной тиф, малярия, природно-очаговые зоонозы). В последующем ситуация изменилась в лучшую сторону, но, при значительном сокращении безвозвратных потерь от инфекций, в войнах 20 века санитарные потери продолжали оставаться высокими. В частности, в I мировую войну они еще в 2-3 раза превосходили таковые от ранений во всех воюющих странах, а во II мировую войну в некоторых армиях или в отдельные периоды боевых действий в зависимости от регионов, где они велись, соотношение было в пользу инфекционной заболеваемости, хотя в целом эти пропорции улучшились (табл. 7.1.). Так было при операциях воюющих сторон в Африке, на Балканах и особенно в Юго-Восточной Азии. Например, количество трудопотерь от инфекционных болезней, связанных с госпитализацией военнослужащих армии и флота США в боевых действиях против Японии, в 4 раза превышало подобные показатели для раненых. Таблица 7.1. Потери в прошлых войнах от оружия и болезней Войны Армии Соотношение числа убитых и умерших от ран к числу умерших от болезней Русско-Турецкая 1828-1829 гг. Русская 100:550 Крымская 1854-1856 гг. Русская Французская Британская 100:219 100:373 100:382 Русско-Турецкая 1877-1878 гг. Русская (Дунайская) Русская (Кавказская) 100:208 100:643 Русско-Японская 1904-1905 гг. Русская Японская 100:41 100:46 1-я мировая война 1914-1917 гг. Германская Французская 100:13 100:28 351 Ретроспективный анализ показателей интегральной значимости различных нозологических форм, зарегистрированных в ходе мировых войн, свидетельствует в целом о ведущей роли в патологии военнослужащих фекально-оральных антропонозов (тифопаратифозных заболеваний, вирусных гепатитов, дизентерии). За ними следуют сыпной и возвратный тифы, далее - зоонозные, преимущественно природно-очаговые инфекции, тесно связанные с климато-географической характеристикой ТВД, и только затем – аэрозольные антропонозы и другие болезни. В отдельные периоды войн в некоторых армиях большое значение приобретали и особо опасные инфекции (холера, оспа, в меньшей степени чума), а также грипп (пандемия «испанки» в I мировую войну), паразитарные тифы в период гражданской войны и интервенции в России, малярия, некоторые природноочаговые инфекции и паразитозы. Так, в 1943 г. на Западном фронте в районах действий советских и германских войск в воюющих армиях возникли вспышки туляремии, а в Белоруссии в 1944 г. на фоне эпидемии в немецких войсках был осуществлен занос сыпного тифа и в наши части с освобождаемыми из неволи советскими военнопленными, повально болеющими «сыпняком». Мировые войны всегда сопровождались крупными эпидемиями дифтерии, менингитов и даже негриппозных ОРЗ среди гражданского населения и военнослужащих, концентрирующихся в тыловых районах в ходе отмобилизования войск. Статистические материалы прошлых десятилетий не дают оснований исключить другие возможные эпизоды, связанные с эпидемиями сыпного тифа, холеры, геморрагических лихорадок, лептоспироза и других тяжелых инфекций в первые годы войны среди населения, а также в частях нашей армии в 1941- 1943 гг. Необходимо отметить также значимость в военное время анаэробных инфекций (столбняк, газовая гангрена) и гнойно-септических осложнений огнестрельных ран. Если уже во II мировую войну проблема столбняка почти перестала быть актуальной благодаря эффективности вакцинации, то другие инфекции остаются «бичом» хирургических госпиталей даже сейчас. Возросла 352 роль стафилококковых и анаэробных осложнений, с которыми в полевых условиях особенно тяжело бороться. Эпидемии всегда сопровождали локальные войны и крупные военные конфликты, не исключая и те, которые велись уже после II мировой войны. В ходе их ведения обычно санитарные потери превосходили боевые, а доля безвозвратных небоевых потерь была существенна. Особенно демонстративен опыт противоэпидемического обеспечения войск США в Южном Вьетнаме и контингента ВС СССР в Афганистане (табл 7.2). Таблица 7.2. Соотношение боевых и небоевых санитарных потерь Вооруженных Сил СССР и РФ в некоторых войнах, боевых действиях и военных конфликтах Войны, боевые действия и военные конфликты Боевые санитарные потери, % Небоевые санитарные потери, % Соотношение боевых и небоевых санитарных потерь Гражданская война (май 1918 г. - октябрь 1922 г) 7,6 87,5 1:11,4 Сражение на р. Халхин-Гол (июнь – сентябрь 1939 г.) 60,7 8,7 6,8:1 Советско-финляндская война (ноябрь 1939 г. – март 1940 г.) 50,5 20,4 2,4:1 Великая Отечественная война (июнь 1941 г. – май 1945 г. и 9 августа – 2 сентября 1945 г.) 46,3 23,6 1,9:1 Локальная война в Афганистане (декабрь 1979 г. – февраль 1989 г.) 11,2 86,2 1:7,8 Осетино-ингушский конфликт (октябрь 1992 г.– декабрь1994 г.) 62,2 37,8 1,6:1 Вооруженный конфликт в Чечне (декабрь 1994 г.– ноябрь 1996 г.) 52,7 47,3 1,1:1 353 Структура инфекционной патологии американских военнослужащих очень хорошо отражает прямую ее связь с природными условиями региона, а также с заболеваемостью населения и личного состава южновьетнамских войск. Значимыми инфекциями являлись различные природно-очаговые болезни (геморрагические лихорадки, японский энцефалит, цуцугамуши и другие риккетсиозы, включая сыпной тиф, а также мелиоидоз, туляремия и другие лихорадки, в том числе неустановленной этиологии), фекально-оральные антропонозы (дизентерия амебная и бактериальная, тифопаратифозные инфекции, вирусные гепатиты, гельминтозы, протозоозы и даже холера). Только малярией переболело до 50% личного состава. Были весьма распространены кожная инфекционная патология и венерические болезни. В целом же, небоевые потери войск США в 5 раз превышали боевые (табл. 7.3.). Таблица 7.3. Показатели заболеваемости на 1000 американских военнослужащих в Южном Вьетнаме и на территории США за 1967 г. (Гринберг Д.К., 1970) При действии войск 40 армии (ограниченный контингент ВС СССР) в условиях Афганистана большую часть заболеваний I класса составляли кишечные антропонозы, причем наиболее актуальными были на протяжении всего периода боевых действий (1980-1989 гг.) вирусные гепатиты и тифопаратифозные инфекции, обусловливающие высокую заболеваемость (переболевало ими не менее 5-10% личного состава ежегодно), большую часть Болезнь Войска в Южном Вьетнаме Заболеваемость войск на территории США ОРЗ, включая грипп 33,3 124,6 Желудочно-кишечные заболевания 48,4 14,9 Кожные болезни 28,2 7,7 Лихорадка неизвестного происхождения 75,3 14,6 Малярия 30,6 3,8 354 трудопотерь, а также сотни случаев увольнений и десятки смертей военнослужащих в результате тяжелых исходов болезней. Лишь затем по значимости следовали дизентерия (в первую очередь – амебная) и другие ОКИ, малярия, лихорадки неустановленной этиологии, в числе которых вероятно были различные риккетсиозы, спирохетозы, арбовирусные инфекции и другие зоонозы и сапронозы. Было немало тяжело протекающих микст-инфекций, последовательно проявляющихся у больных в соответствии с длительностью инкубационных периодов. Менее значимыми были на этом отягощенном фоне воздушно-капельные инфекции, но из их числа выделялись все же корь, менингококковая и дифтерийная инфекции. Кожная инфекционная патология и педикулез, который в первые годы поражал довольно много военнослужащих, были также актуальны (табл. 7.4.). Таблица 7.4. Структура санитарных потерь от инфекционных болезней в 40-й армии в 1980-1988 гг. (Огарков П.И., 1996) НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА ГОДЫ 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 САНИТАРНЫЕ ПОТЕРИ ОТ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ (абс. число) 16912 27757 23421 32478 39253 40089 42077 34391 25244 ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ 46,1 50,1 40,9 47,4 34,8 28,2 42,5 36 50,5 ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫЕ ИНФЕКЦИИ 1,8 2,3 5,9 13,5 18,5 16,9 7,8 7,5 10,6 ШИГЕЛЛЁЗЫ И ДР. ОКИ НЕДИЗЕНТЕР. ЭТИОЛОГИИ 11,4 6,1 13,1 14,1 20,8 21,1 15,3 13,7 12,9 АМЕБИАЗ - - - 0,1 1,3 3,1 6,5 10,2 6,1 ГРИПП И ДРУГИЕ ОРИ 30,6 30,2 29 18 14,3 16,2 14,5 14 10,9 АНГИНЫ 4,9 4,1 5,2 2,6 2,6 4 6,1 3,7 3,2 МАЛЯРИЯ 0,8 0,9 2,7 3,2 4,2 6,6 4,7 4,2 2,7 ДРУГИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ 4,4 6,3 3,2 1,1 3,5 3,9 2,6 10,7 3,1 ДОЛЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В СТРУКТУРЕ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, % 53,3 68,4 62,9 68,7 68 63 61,6 67,6 67,8 По официальным данным, доля инфекционной заболеваемости в 40 355 армии составила более 60% от общего количества санитарных потерь и более 70% от числа потерь, обусловленных больными. При этом в структуре инфекционной заболеваемости до 70% приходилось на фекально-оральные антропнозы, среди которых доминировали вирусные гепатиты (более 40%). Только малярией переболело около 7800 человек. В 1985 г. была зарегистрирована даже вспышка холеры, поразившая 137 военнослужащих. Своеобразие сезонной динамики этих инфекций представлено на рис. 7.1. Схожая в основных чертах картина наблюдалась в ходе арабо- израильских конфликтов в войсках ООН на Ближнем Востоке (Kluge, 1982), в то время как в период Фолклендского кризиса одной из основных проблем для медицинской службы конфликтующих сторон была профилактика воздушно- капельных инфекций, в том числе менингококковой и дифтерийной. В указанных ситуациях (в меньшей степени в последнем случае) санитарные потери от инфекционной заболеваемости еще значительно превышали потери от оружия, были и безвозвратные потери. Это создавало большое напряжение в деятельности медицинской службы и в конечном счете приводило к огромным экономическим затратам и моральному ущербу. Вместе с тем действия американских войск в операции «Буря в пустыне» и при оккупации Ирака, а также контингентов НАТО и ООН в Югославии не сопровождались высокой заболеваемостью, так как проводились целенаправленные и эффективные профилактические мероприятия на основе приобретенного опыта. В первую очередь это касалось организации водоснабжения, питания и очистки территории от нечистот. Нет оснований считать, что в случае возникновения глобальной мировой войны структура и значимость инфекционной заболеваемости воюющих сторон будет сильно отличаться от вышеупомянутой. Конечно, многие особенности ее будут зависеть от конкретных климато-географических условий ТВД, а также от профилактической деятельности медицинской службы. Существенно может измениться эпидемиологическая обстановка лишь при использовании воюющими сторонами биологического оружия. В этом случае появятся и, 356 вероятно, займут ведущее место в патологии личного состава заболевания, возбудители которых имеются в арсенале вероятных противников. В их числе могут быть возбудители особо опасных инфекций (натуральной оспы, чумы, геморрагических лихорадок Ласса, Эбола и т.п.), тяжелых вирусных инфекций, которые не относятся к контагиозным (желтой лихорадки, энцефаломиелитов, геморрагических лихорадок), а также сибирской язвы, лихорадки Ку, туляремии, бруцеллеза и др. Это потребует первоочередных противоэпидемических мер со стороны медицинской службы, а также тесного взаимодействия со службами тылового обеспечения, учреждениями МЗ и МЧС. Разумеется, в современной политической ситуации вероятность такой глобальной социально-экологической катастрофы невелика. Локальные же конфликты, в том числе и с применением диверсионным способом элементов оружия массового поражения (ОМП), вполне вероятны. Поэтому необходимо глубоко анализировать прошлый опыт и рационально использовать его для обеспечения эпидемиологического благополучия войск, и в особенности контингентов, выполняющих боевые и иные задачи в сложной обстановке. В мирное время, как и в военное время, всегда есть вероятность возникновения тех или иных чрезвычайных ситуаций, требующих неординарных мер по ликвидации их медико-санитарных (в том числе эпидемиологических) последствий. Поэтому в рамках военной эпидемиологии изучаются и основные аспекты эпидемиологии катастроф, не включающие ситуации, характерные для воинских контингентов, ведущих обычные боевые действия. Аварии, катастрофы и стихийные бедствия часто сопровождаются теми или иными санитарными потерями и эпидемиологическими последствиями, включая возникновение инфекционных заболеваний среди людей, находящихся в условиях чрезвычайных ситуаций. Эпидемиологические последствия аварий, стихийных бедствий и катастроф зависят от масштабов и характера разрушений и воздействия их на людей и объекты жизнеобеспечения, своевременности и качества проводимых спасательных, восстановительных и профилактических 357 мероприятий, а также влияния сопутствующих вредных факторов (облучение, переохлаждение и т.п.). Помимо погибших в результате природных или техногенных катастроф в зонах чрезвычайных ситуаций всегда имеется значительное количество раненых и больных. Среди последних существенную долю, иногда очень большую, составляют инфекционные больные. В распространении инфекционных заболеваний важную роль играет прежде всего водный фактор (ОКИ, вирусные гепатиты А и Е, тифы и паратифы, холера, лептоспироз и др.). При действии других социальных и природных факторов могут возникнуть вспышки и даже эпидемии зоонозных и сапронозных заболеваний (чума, туляремия, бешенство, раневые инфекции, сибирская язва и др.), а также тяжелые антропонозные инфекции (дифтерия, менингококковая инфекция, пневмонии). Могут быть и отдаленные последствия заражений людей (малярия, лейшманиоз). Все перечисленные последствия представляют угрозу не только для пострадавшего местного населения, но и для контингентов спасателей, МЧС, МО, МЗ, ветеринарных и других служб, прибывающих в районы бедствия для ликвидации их последствий. Этиологическая структура инфекционной заболеваемости в зонах чрезвычайных ситуациях будет существенно зависеть от социальных и природных условий территории, способствующих распространению типичных для данной местности и населения инфекций, возбудители которых естественно циркулируют среди людей и животных. Таким образом, знание основных путей заноса возбудителей инфекций, условий (факторов), способствующих возникновению и распространению инфекционных заболеваний среди личного состава войск и населения, вероятной структуры и динамики заболеваемости актуальными для ТВД (зон чрезвычайных ситуаций) инфекциями необходимо для прогнозирования эпидемиологической обстановки, обоснования и выбора рациональных санитарно-противоэпидемических мероприятий. Контрольные вопросы: 358 1. Дайте определение военной эпидемиологии как профилактической дисциплины военной медицины. 2. Перечислите основные направления современной системы противоэпидемической защиты войск. 3. Назовите основные этапы становления и развития военной эпидемиологии и обозначьте вклад отечественных ученых в совершенствование системы противоэпидемической защиты войск. 4. Перечислите основные пути заноса инфекций в войска на ТВД с примерами наиболее актуальных по наносимому ущербу нозологических форм. 5. Как проявляется относительная автономность эпидемического процесса в войсках в условиях военного времени, в чем ее основные причины? 6. Перечислите основные условия (факторы) военного времени, влияющие на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости в действующих войсках. 7. В чем заключаются особенности структуры инфекционной заболеваемости личного состава войск при действии в различных регионах мира (регионы Центральной Европы, Юго-Восточной и Центральной Азии, Северной Африки)? |