клиническая фармакология для стоматологов. Учебник для студентов стоматологических факультетов
 Скачать 2.43 Mb.
|
МАКРОЛИДЫОсновой структуры данной группы АМП является макроциклическое кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце они подразделяются на 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин). Общие свойства. Обладают бактериостатическим эффектом, умеренным иммуномодулирующим, противовоспалительным и прокинетическим эффектами. Спектр активности включает грам(+) кокки (стрептококки, стафилококки, кроме MRSA), некоторые анаэробы (Peptostreptococcus spp., Peptococcusspp.), внутриклеточные микробы (хламидии, микоплазмы, легионеллы, кампилобактеры), спирохеты, дифтерийную палочку, возбудитель коклюша. Азитромицин более активен в отношении Н. influenzae, M. catarrhalis, кларитромицин – в отношении H. pylori. Возможна перекрестная резистентность к эритромицину и кларитромицину. Кокковая флора, устойчивая к 14- и 15-членным макролидам, может сохранять чувствительность к 16-членным (спирамицин, мидекамицин). Фармакокинетика. Всасывание в ЖКТ зависит от препарата, его лекарственной формы и приема пищи. Биодоступность эритромицина, азитромицина, мидекамицина снижается в присутствии пищи. Концентрации макролидов в тканях значительно выше, чем в сыворотке крови, наблюдаются высокие внутриклеточные концентрации. Макролиды проникают через плаценту и в грудное молоко. Метаболизируются в печени, выводятся преимущественно через ЖКТ. Нежелательные реакции. Хорошо переносятся. Возможны диспептические и диспепсические расстройства, гепатотоксичность (чаще при использовании эритромицина, реже при применении спирамицина и джозамицина). Редко аллергические реакции (сыпь, крапивница), удлинение интервала QT. Кларитромицин может изменять вкусовые ощущения. Лекарственные взаимодействия. Макролиды (в большей степени эритромицин и кларитромицин) ингибируют метаболизм непрямых антикоагулянтов, теофиллина, карбамазепина, циклоспорина и др. Нельзя сочетать макролиды с цизапридом в связи с опасностью развития тяжелых сердечных аритмий. Рифампицин усиливает метаболизм макролидов. Показания к применению. Инфекции дыхательных путей, особенно вызванные атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии, легионеллы), эрадикация H. pylori (кларитромицин), урогенитальный хламидоз, угревая сыпь. У беременных может применяться эритромицин, спирамицин.При инфекциях челюстно-лицевой области и шеи макролиды назначаются при аллергии к -лактамам, могут служить альтернативой тетрациклину и клиндамицину при нетяжелых формах инфекций кожи. Кларитромицин и спирамицин в комбинации с метронидазолом эффективны и безопасны при одонтогенных инфекциях. При лечении периодонтита спирамицин превосходил по эффективности эритромицин и тетрациклин, особенно при сочетании с метронидазолом. ЭРИТРОМИЦИНКлиническое значение имеет активность в отношении грам(+) кокков, хламидий, микоплазм, легионелл, кампилобактеров. В последние годы отмечено появление устойчивых к эритромицину пневмококка и пиогенного стрептококка. Биодоступность – от 30 до 65% и снижается в присутствии пищи. T1/2 1,6–2,5 ч. Часто вызывает диспепсические расстройства. КЛАРИТРОМИЦИНБольшая устойчивость в ЖКТ, более высокая биодоступность (55%), не зависящая от приема пищи. T1/2 3–7 ч. Высокая активность в отношении H. pylori. АЗИТРОМИЦИНЛучше действует на грам(-) флору – особенно Н. influenzae. Устойчив в кислой среде, создает более высокие концентрации в тканях. Биодоступность 40%, мало зависит от пищи, длительный T1/2 55 ч. Возможно проведение коротких курсов терапии (1-3 дня), вызывает меньше НЛР и лекарственных взаимодействий. СПИРАМИЦИНУстойчив в кислой среде, биодоступность не зависит от пищи, высокие и стабильные концентрации в тканях; длительный T1/2; вызывает меньше НЛР, нет лекарственных взаимодействий. Содержится в высоких концентрациях в слюне, проникает глубоко в десну и альвеолярные отростки. ЛИНКОЗАМИДЫЛинкозамиды (линкомицин, клиндамицин) обладают бактериостатическим эффектом, обусловленным ингибированием синтеза белка рибосомами микробной клетки. Спектр активности грам(+) кокки (стафилококки), пептострептококки, фузобактерии, актиномицеты, грам(-) анаэробы, пигментобразующие анаэробы и др.), а также B. fragilis. Активность клиндамицина значительно выше, чем линкомицина. Биодоступность клиндамицина существенно выше (90%) и не зависит от приема пищи. Высокие концентрации достигаются в костной ткани. Метаболизируются в печени. T1/2 2,5–3 ч, в 2 раза короче, чем линкомицина, не изменяется при почечной недостаточности. Нежелательные реакции. Наиболее часто наблюдаются боли в животе, диарея, тошнота, рвота, глоссит. Псевдомембранозный колит является основной причиной ограничения применения линкозамидов. При подозрении на псевдомембранозный колит (жидкий стул с примесью крови) необходима отмена препарата, проведение ректороманоскопии, коррекция водно-электролитного баланса, назначение антибиотиков, активных против C. difficile (метронидазол или ванкомицин). Лекарственные взаимодействия.Могут усилить нервно-мышечную блокаду в сочетании с ингаляционными наркотическими средствами или миорелаксантами (для устранения используются антихолинэстеразные ЛС, кальция хлорид). Угнетение дыхания возможно при сочетании с опиоидными анальгетиками. Абсорбирующие антидиарейные препараты (аттапульгит) снижают всасывание линкозамидов в ЖКТ, поэтому необходимы 3-4 часовые интервалы между приемами препаратов. Не сочетать с хлорамфениколом или макролидами ввиду их антагонизма. Показания к применению. Применяются при стрептококковом тонзиллофарингите при аллергии на пенициллины. Аспирационная пневмония, инфекции мягких тканей, костей и суставов, интраабдоминальные инфекции, инфекции малого таза. Местно – при бактериальном вагинозе и угревой сыпи. В стоматологиилинкозамиды чаще применяются у пациентов с аллергией на -лактамы. Клиндамицин может применяться для профилактики эндокардита при манипуляциях в полости рта, как альтернатива амоксициллину. НИТРОИМИДАЗОЛЫК производным нитроимидазола относятся метронидазол, тинидазол, орнидазол. В основном отличаются по длительности T1/2, поэтому имеют различные режимы дозирования. МЕТРОНИДАЗОЛАнтианаэробный препарат. Резистентность анаэробной флоры отмечается очень редко. Спектр активности. Действует на спорообразующие (клостридии, включая С. difficile) и неспорообразующие анаэробы. Несколько менее чувствительны анаэробные кокки – пептострептококки, пептококк., поэтому при одонтогенной инфекции метронидазол лучше сочетать с -лактамами. Активен в отношении простейших (трихомонады, лямблии, амебы и др.) и H. pylori. Фармакокинетика. Биодоступность при приеме внутрь составляет 80% и практически не зависит от пищи. Хорошо распределяется в организме, терапевтические уровни определяются в слизистых оболочках, плевральном экссудате, полостях абсцессов, головном мозге. Активно секретируется со слюной. Метаболизируется в печени, выводится с мочой и стулом. T1/2 6-8 ч, не изменяется при почечной недостаточности. Нежелательные реакции. Со стороны ЖКТ: глоссит, стоматит, металлический привкус, ксеростомия, тошнота, анорексия. Нейротоксичность: нарушение координации движений, раздражительность, бессонница, тремор, судороги. Иногда транзиторная нейтропения, тромбоцитопения. Дисульфирамоподобныйэффект. Вызывает тератогенный эффект, не должен применяться в первом триместре беременности. Лекарственные взаимодействия. Метронидазол ингибирует метаболизм непрямых антикоагулянтов. Снижение концентрации метронидазола в крови с ослаблением эффекта отмечается при одновременном применении фенобарбитала, фенитоина или рифампицина. Показания к применению. Анаэробные инфекции; инфекции кожи, мягких тканей, костей; абсцессы мозга; эрадикация H. pylori (в сочетании с антисекреторными препаратами, амоксициллином или кларитромицином), протозойные инфекции (трихомониаз, лямблиоз, амебиаз); псевдомембранозный колит; периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии и гинекологии. В стоматологии метронидазол в сочетании с -лактамами применяется при одонтогенной инфекции (пульпит, периодонтит). Препарат выбора для лечения язвенного гингивита. ТИНИДАЗОЛ, ОРНИДАЗОЛПо спектру активности, характеру НЛР и показаниям сходны с метронидазолом. Имеют более длительный T1/2 (12-14 ч). У орнидазола отсутствует дисульфирамоподобный эффект. СУЛЬФАНИЛАМИДЫ И КО-ТРИМОКСАЗОЛСульфаниламиды (СА) являются старейшим классом АМП, но за последние годы утратили свое значение в клинической практике, так как значительно уступают по активности современным антибиотикам и обладают высокой токсичностью. В стоматологической практике не используются. Механизм действия. СА обладают бактериостатическим эффектом. Структурно сходны с парааминобензойной кислотой (ПАБК), поэтому конкурентно ингибируют бактериальный фермент, отвечающий за синтез предшественника фолиевой кислоты, необходимой для жизнедеятельности бактерий. В средах, где имеется много ПАБК (гной), активность СА значительно снижается. Спектр активности. Первоначально были чувствительны многие грам() и грам() бактерий, но в настоящее время они обладают высоким уровнем резистентности. Сохраняют активность в отношении нокардий, токсоплазм, пневмоцист, малярийных плазмодиев. Фармакокинетика. СА (кроме неабсорбируемых) хорошо всасываются в ЖКТ, особенно при приеме натощак в измельченном виде. Наибольшие концентрации в сыворотке крови создают препараты короткой и средней продолжительности действия. СА проникают через плаценту, в грудное молоко. Метаболизируются в печени, выводятся преимущественно с мочой. Накапливаются при почечной недостаточности. Нежелательные реакции развиваются часто. Возможны тяжелые аллергические реакции в виде синдрома Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла; гематотоксические (агранулоцитоз, тромбоцитопения, и др.); гепатотоксические (гепатит) и нейротоксическиереакции и др. Лекарственные взаимодействия. Повышают концентрацию в крови непрямых антикоагулянтов, противосудорожных, пероральных сахароснижающих средств. При одновременном назначении с пенициллинами эффект последних снижается. Показания к применению: токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония, нокардиоз. Противопоказания к применению. Не должны назначаться при почечной недостаточности, тяжелых нарушениях функции печени и анемии, детям до 2 мес, беременным. КО-ТРИМОКСАЗОЛ (СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛ/ТРИМЕТОПРИМ)В настоящее время клиническое значение для системного применения имеет комбинированный препарат КО-ТРИМОКСАЗОЛ, в составе которого в соотношении 5:1 сульфаметоксазол и триметоприм, который блокирует процессы метаболизма фолиевой кислоты (нарушает образование тетрагидрофолиевой кислоты) и оказывает бактерицидное действие. Применяется при инфекции мочевыводящих путей; шигеллезе (в регионах с низким уровнем резистентности возбудителей); стафилококковых инфекциях, включая вызванные MRSA (препарат резерва); инфекциях, вызванных S. maltophilia, B. cepacia и др. (см. сульфаниламиды). В стоматологической практике используется редко (синуситы и сиаладениты). ГЛИКОПЕПТИДЫК гликопептидам относится ВАНКОМИЦИН. Спектр активности включает грам(+) аэробные и анаэробные микроорганизмы: стафилококки (MRSA, MRSE), стрептококки, энтерококки, клостридии (включая C. difficile). Ванкомицин вводится в/в капельно или внутрь (при псевдомембранозном колите). T1/2 6–8 ч. Возможна обратимая нефротоксичность, головокружение, головная боль, снижение слуха, вестибулярные нарушения. При быстром в/в введение ванкомицина развивается реакция в виде покраснения лица и верхней части туловища (синдром “красного человека”), кожного зуда, боли за грудиной, тахикардии, артериальной гипотензии. Причиной является высвобождение гистамина при быстром введении ванкомицина. В месте введения возможны флебиты, боль, жжение. Лекарственные взаимодействия. При одновременном применении с местными анестетиками увеличивается частота гистаминовых реакций. Риск нефротоксичности и ототоксичности возрастает при сочетании с аминогликозидами и фуросемидом. Показания к применению. Инфекции, вызванные MRSA, энтерококками, резистентными к ампициллину и аминогликозидам. Тяжелые инфекции челюстно-лицевой области и шеи. ХИНОЛОНЫ И ФТОРХИНОЛОНЫСинтетические АМП, обладающие бактерицидными свойствами вследствие нарушения репликации ДНК. Хинолоны разделяются на четыре поколения (табл. 26.7). Первое поколение (нефторированные хинолоны) имеет узкий спектр активности, включающий ограниченное число грам(-) бактерий, характеризуются низкими концентрациями в крови и тканях. Последующие поколения представлены фторированными хинолоны (фторхинолоны). Препараты II поколения действуют на значительно большее количество грам(-)микроорганизмов, стафилококки. Препараты III поколения, высоко активны против грам(-) бактерий, лучше действуют на пневмококки и внутриклеточные возбудители, а IV – в дополнении к этому, на анаэробы. Таблица 26.7. Классификация хинолонов
Хинолоны I поколения ранее применялись при инфекциях мочевыводящих путей. В настоящее время вместо них используются фторхинолоны. ФТОРХИНОЛОНЫСпектр активности: грам(+) кокки (кроме MRSA), грам(-) энтеробактерии (кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей), синегнойная палочка (ципрофлоксацин, левофлоксацин), внутриклеточные микроорганизмы (кампилобактеры, легионеллы, хламидии, микоплазмы – левофлоксацин, моксифлоксацин); анаэробы (моксифлоксацин), микобактерии туберкулеза (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Фармакокинетика: высокая биодоступность при приеме внутрь; хорошо проникают в различные органы и ткани, создавая высокие внутриклеточные концентрации; длительный T1/2, что дает возможность назначать их 1-2 раза в сутки. Нежелательные реакции. Диспептические реакции. Редко: удлинение интервала QT, фотосенсибилизация (ломефлоксацин, спарфлоксацин), тендиниты, артропатии. Противопоказаны беременным и кормящим женщинам, в связи с торможением у плода развития хрящевой ткани. Фторхинолоны запрещены для применения у детей. Лекарственные взаимодействия. Нарушение всасывания фторхинолонов в ЖКТ при одновременном применении вызывают: антациды, содержащие Са, Mg, Al (на 80-90%); цитопротекторы (сукральфат); препараты, содержащие железо и цинк. Ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин тормозят метаболизм теофиллина, кофеина и непрямых антикоагулянтов. Риск разрыва сухожилий при сочетании с глюкокортикоидами. Показания к применению. Обострение хронического бронхита, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, интраабдоминальные, тазовые инфекции и кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез, холера), сепсис, гонорея, сибирская язва. В стоматологии применение фторхинолонов ограничено. Чаще используется ципрофлоксацин (реже офлоксацин). В качестве альтернативного препарата может применяться при челюстном остеомиелите синегнойной этиологии, абсцессах, флегмонах, лимфаденитах и др. ЦИПРОФЛОКСАЦИН является "золотым стандартом" фторхинолонов. Биодоступность 80%. Частично метаболизируется в печени. T1/2 4-6 ч. ОФЛОКСАЦИН по сравнению с ципрофлоксацином более активен против хламидий, но слабее действует на синегнойную палочку. Имеет высокую биодоступность 95-100%. T1/2 5-7 ч. ПЕФЛОКСАЦИН по активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Биодоступность около 100%. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ. T1/2 9-13 ч. НОРФЛОКСАЦИН применяется только внутрь, в основном, при инфекциях мочевыводящих путей. Для хинолонов III поколения характерна более высокая, чем у хинолонов II поколения, активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные) и внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм) – наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей. Поэтому их иногда называют «респираторными хинолонами». ЛЕВОФЛОКСАЦИН – основной представитель хинолонов III поколения, являющийся левовращающим изомером офлоксацина. Имеет высокую биодоступность около 100%. T1/2 6-8 ч. Применяется при остром синусите, обострении хронического бронхита, внебольничной и нозокомиальной пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей. Отличительной особенностью хинолона IV поколения МОКСИФЛОКСАЦИНА является высокая активность против неспорообразующих анаэробов, включая B. fragilis. По действию на респираторные патогены он превосходит хинолоны предыдущих поколений. Биодоступность при приеме внутрь – 90%, T1/2 12-13 ч. Показания к применению такие же, как у левофлоксацина. АМИНОГЛИКОЗИДЫАминогликозиды обладают бактерицидным действием, которое обусловлено нарушением синтеза белка рибосомами. Антимикробный эффект зависит от максимальной концентрации в крови. Аминогликозиды токсичны, но аллергические реакции наблюдаются редко. Выраженный синергизм действия проявляется в отношении ряда грам(+) и грам(-) аэробов при совместном применении с пенициллинами и цефалоспоринами. Главное клиническое значение заключается в активности против аэробных грам(-) бактерий, вызывающих нозокомиальные инфекции (амикацин), микобактерий туберкулеза (стрептомицин, канамицин). Применяются для профилактики и терапии инфекционного эндокардита, для профилактики в колоректальной хирургии. Выделяют три поколения аминогликозидов (табл. 26.8). Таблица 26.8. Классификация аминогликозидов
Спектр активности. Клиническое значение имеет высокая чувствительность к аминогликозидам II-III поколений Enterobacteriaceaе (E. coli, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры и др.), P. aeruginosaи некоторых других неферментирующих бактерий. Стрептомицин, канамицин и амикацин активны в отношении микобактерий туберкулеза. Из грам() кокков наиболее чувствительны стафилококки, включая PRSA. Стрептококки и энтерококки умеренно чувствительны. В отношении пневмококков, анаэробов и атипичных микроорганизмов аминогликозиды не активны. Фармакокинетика. Практически не всасываются в ЖКТ, поэтому вводятся парентерально. По сравнению с -лактамами аминогликозиды хуже проходят через различные тканевые барьеры (в том числе ГЭБ). Наибольшие концентрации отмечены в почках и моче. Аминогликозиды не метаболизируются, выводятся почками в неизмененном виде. T1/2 при нормальной функции почек составляет 2-3,5 ч, при почечной недостаточности может возрастать в несколько раз. Нежелательные реакции. Наиболее характерными являются ототоксичность (вестибуло- и/или кохлеатоксичностью), нефротоксичность и развитие нервно-мышечной блокады. Частота нефротоксических реакций у больных, получавших аминогликозиды более 7 дней, достигает 26%, возможно развитие почечной недостаточности. Наиболее тяжелым проявлением нервно-мышечной блокады является паралич дыхательной мускулатуры. Нейротоксичность проявляется в виде сонливости, парестезии, тремора, судорог. Стрептомицин может вызывать чувства жжения, онемения или парестезии в области лица и полости рта. Профилактика нежелательных реакций заключается в назначении аминогликозидов строго по показаниям; в дозах, не превышающих максимальные суточные, с соблюдением максимальных сроков продолжительности курса - 7-10 дней; назначением одновременно только одного аминогликозида; при повторном курсе не ранее, чем через 4-6 недель. Нельзя назначать аминогликозиды пациентам с миастенией, ботулизмом. Следует контролировать функцию почек (определение креатинина сыворотки крови с расчетом клубочковой фильтрации) до назначения аминогликозида и затем каждые 2-3 дня, слух и функцию вестибулярного аппарата. Принципы дозирования аминогликозидов. Расчет дозы проводится с учетом массы тела и возраста пациента, функции почек и локализации инфекции. Современный режим дозирования предполагает однократное введение всей суточной дозы (лучше в/в капельно), которое по сравнению с 2-3-х кратным введением не снижает эффективность и безопасность терапии. Так как аминогликозиды не распределяются в жировой ткани, их дозы, рассчитанные на идеальную массу, при ожирении следует уменьшать на 25%, при дефиците массы увеличить на 25%. При снижении клубочковой фильтрации необходимо уменьшить суточную дозу путем, либо (1) снижения разовой дозы препарата, либо (2) увеличения интервалов между введениями. Показания к применению. Инфекции, вызванные грам(-) флорой (аминогликозиды II-III поколений); энтерококковые инфекции (гентамицин или стрептомицин в сочетании с пенициллином или ампициллином); туберкулез (стрептомицин, амикацин, канамицин – обязательно в сочетании с другими противотуберкулезными ЛС); особо опасные инфекции. Неомицин и гентамицин входят в состав мазей, глазных и ушных капель. При таком применении также возможно токсическое резорбтивное действие. В стоматологической практике аминогликозиды используются только при тяжелой грам(-) госпитальной инфекции (амикацин), для профилактики эндокардита при максимальном режиме (гентамицин) в сочетании с ампициллином или ванкомицином. СТРЕПТОМИЦИН - первый введенный в клиническую практику аминогликозид. В настоящее время используется ограниченно только при туберкулезе, бактериальном эндокардите (в сочетании с пенициллином или ампициллином), зоонозных инфекциях. НЕОМИЦИН - наиболее токсичный из аминогликозидов. Применяется только местно. КАНАМИЦИН - устаревший препарат, обладающий высокой ото- и нефротоксичностью. Сохраняет свое значение при туберкулезе как препарат резерва. ГЕНТАМИЦИН является основным аминогликозидом II поколения. Применяется при нозокомиальной пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, интраабдоминальных и тазовых инфекциях (в сочетании с антианаэробными препаратами), бактериальном эндокардите (в сочетании с пенициллином или ампициллином), сепсисе. АМИКАЦИН активен против многих штаммов грам(-) бактерий, P. aeruginosa, устойчивых к аминогликозидам II поколения, туберкулезных микобактерий (противотуберкулезный препарат группы резерва). Применяется при полирезистентных грам() инфекциях. Аминогликозиды дозируются на килограмм массы: стрептомицин, канамицин, амикацин – 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения; гентамицин, тобрамицин - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения; нетилмицин - 4-6,5 мг/кг/сут. ХЛОРАМФЕНИКОЛКлиническое применение в настоящее время ограничено в связи с риском серьезных нежелательных реакций, в первую очередь, со стороны крови. Обладает бактериостатическим действием, которое связано с нарушением синтеза белка рибосомами. Изначально обладал широким спектром активности, однако сейчас многие микроорганизмы устойчивы. Сохраняет активность в отношении анаэробной флоры (в том числе B. fragilis). Используется для лечения менингита, абсцесса мозга, интраабдоминальной, малого таза. В стоматологии хлорамфеникол используется редко. Хорошо всасывается в ЖКТ, пища не влияет на биодоступность. Хорошо проникает через ГЭБ, плаценту, в грудное молоко. Метаболизируется в печени. При почечной недостаточности коррекции дозы не требуется. T1/2 у взрослых составляет 1,5-3,5 ч, у детей до 6,5 ч. Нежелательные реакции. Гематологические реакции: а) обратимые (дозозависимые): ретикулоцитопения, тромбоцитопения, анемия, лейкопения; б) необратимые - апластическая анемия. У новорожденных наблюдается “серый синдром” (рвота, дыхательные расстройства, цианоз, коллапс, гипотермия, ацидоз). Возможно развитие глоссита и стоматита. Особенности выбора антибиотиков при инфекциях полости рта, челюстно-лицевой области и шеиВыбор АМП при стоматологических инфекциях зависит от ее локализации (полость рта, мягкие ткани и др.), отношения к анатомическим структурам (периодонт, десна, слизистая и др.), этапа развития (при одонтогенных инфекциях), тяжести течения. Одонтогенные инфекции (инфекции полости рта), в зависимости от анатомических структур, подразделяются на истинно одонтогенные, связанные с поражением тканей зуба (кариес, пульпит); пародонтальные, связанные с поражением периодонта (периодонтит) и десны (гингивит, перикоронит), окружающих тканей (надкостницы, костной, мягких тканей лица и шеи, верхне-челюстного синуса, лимфоузлов); неодонтогенного происхождения, связанные с поражением слизистых оболочек (стоматит) и воспалением больших слюнных желез. Данные виды инфекции могут быть причиной серьезных жизнеугрожающих осложнений со стороны головного мозга, средостения и других локализаций, а также диссеминированных гематогенным путем поражений клапанного аппарата сердца и сепсиса. Гнойная инфекция лица и шеи неодонтогенного происхождения включает фолликулит, фурункул, карбункул, гематогенный остеомиелит челюстей и др. В челюстно-лицевой области также могут быть проявления специфических инфекций (актиномикоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ). Инфекции, связанные с полостью рта,ассоциируются с постоянно присутствующей здесь микрофлорой. Так как достаточно сложно выделить специфического возбудителя определенной одонтогенной инфекции, в подавляющем большинстве случаев, проводится эмпирическая антибактериальная терапия, направленная на наиболее вероятных возбудителей инфекции и с учетом наиболее вероятной их чувствительности к АМП. В амбулаторной практике лечение нетяжелых локализованных инфекций одонтогенного происхождения часто ограничивается стандартными стоматологическими манипуляциями. Системная антибактериальная терапия проводится только при распространении процесса под надкостницу, в кости челюстей, мягкие ткани лица и шеи, а также при развитии системной реакции (лихорадка, интоксикация, лимфаденит). Как правило, АМП назначаются внутрь. При локализации инфекции в челюстно-лицевой области и шеи решающим является хирургическое пособие. С учетом возможных возбудителей предпочтение отдается -лактамам (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) и антианаэробным (метронидазол, линкозамиды) препаратам. При лечении больных с нейтропенией, иммунодефицитными состояниями, нозокомиальными инфекциями, применяются АМП с расширенным спектром активности: ЦС II-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы, гликопептиды. ПульпитОсновными возбудителями являются зеленящие стрептококки (S. mutans, S. milleri). По мере развития инфекции выделяется анаэробная флора Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. и др. Как правило, пациенты не нуждаются в приеме АМП. При необходимости назначается препараты выбора: феноксиметилпенициллин 0,5 г каждые 6 ч внутрь. Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, клиндамицин, метронидазол, макролиды. Длительность терапии зависит от тяжести течения, но должна составлять не менее 5 дней. Пародонтальные инфекцииПри пародонтальных инфекциях наиболее часто выделяют пять возбудителей: P. gingivalis, P. intermedia, E. corrodens, F. nucleatum, A. actinomycetemcomitans. ПериодонтитВозбудителями периодонтита у взрослых являются грамотрицательные анаэробы и спирохеты. Лечение обычно ограничивается стоматологической манипуляцией. В ювенильном возрасте наблюдается быстрое развитие процесса с вовлечением костной ткани. Препараты выбора: амоксициллин + метронидазол. Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II поколения, макролид + метронидазол, доксициклин. Длительность терапии не менее 5–7 дней. У пациентов с лейкемией препаратами выбора являются цефалоспорины II-IV поколения + метронидазол, цефоперазон/сульбактам; пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат аминогликозиды; карбапенемы. Длительность терапии составляет не менее 10–14 дней. Одонтогенный периостит и остеомиелит, остеогенный (травматический) остеомиелит челюстей Среди возбудителей периостита и одонтогенного остеомиелита преобладает анаэробная флора: P. niger, Peptostreptococcus spp, Bacteroidesspp., Prevotellaspp.В 50% случаев выделяется S. aureus и Streptococcus spp.,реже A. israelii, T. pallidum. При остеогенном (травматическом) остеомиелите чаще выделяются S. aureus, реже энтеробактерии иP. aeruginosa. Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Альтернативные препараты: линкозамиды, цефуроксим. При выделении S. aureus – оксациллин, MRSA – ванкомицин. P. aeruginosa – цефтазидим, ципрофлоксацин. Длительность терапии должна составлять не менее 4-8 недель. Буккальный целлюлитОбычно наблюдается у детей в возрасте до 5 лет. Выделяются H. influenzae (тип В) и S. pneumoniae. У детей в возрасте до 2 лет основным возбудителем является H. influenzae, при этом, как правило, наблюдается бактериемия. Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), в/в в высоких дозах. Альтернативные препараты: ко-тримоксазол. Абсцессы, флегмоны лица и шеиПри абсцессах и флегмонах одонтогенного происхождения в области орбиты, шеи у взрослых выделяются анаэробы (Peptostreptococcus spp, Bacteroidesspp., Veillonellaspp., Fusobacteriumspp.,Eikenella spp.) и кокковая грам(+) флора (Staphylococcusspp.. Streptococcusspp.). У детей преобладают стафилококки и стрептококки. Тяжелые поражения у пожилых и госпитализированных пациентов ассоциируются с факультативной грам(-) флорой (Enterobacteriaceae) и S. aureus. При гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта (ангина Людвига), лица и шеи выделяется полимикробная флора (Eikenella spp., Bacteroidesspp., Peptostreptococcusspp., Streptococcusspp., Actinomycesspp.). На фоне сахарного диабета, алкоголизма выделяют грам(-) энтеробактерии, P. aeruginosa, S. aureus. S. aureusи S. pyogenesявляются возбудителями абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения (чаще при наличии мелких повреждений). Препараты выбора: ингибиторозащищенные пенициллины. Альтернативные препараты: цефазолин + метронидазол, линкозамиды ± оксациллин, пенициллин, ванкомицин, карбапенемы. При выделенииP. aeruginosa – цефтазидим, цефепим аминогликозиды II – III поколения, ципрофлоксацин. Некротический стоматит (язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана)В десневой бороздке концентрируются анаэробы, спирохеты, у пациентов со СПИДом частым возбудителем гингивита является Campylobacter rectus. При некротическом стоматите имеется тенденция к быстрому распространению инфекции в окружающие ткани. Препараты выбора: метронидазол, феноксиметилпенициллин, пенициллин. Альтернативные препараты: тетрациклины, амоксициллин/клавуланат, макролид + метронидазол, линкозамиды. Длительность терапии зависит от тяжести течения. Острый одонтогенный верхнечелюстной синуситВозбудителями у взрослых являются неспорообразующие анаэробы (Peptostreptococcus spp, Bacteroidesspp.), S. pneumoniae, H. influenzae. Выделение S. aureus, P. aeruginosaи других грам(-) бактерий характерно для нозокомиальных синуситов. У детей обычно наблюдается острый неодонтогенный синусит, связанный с вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат, при нозокомиальном синусите – цефалоспорины III – IV поколения + метронидазол. Альтернативные препараты: карбапенемы; цефуроксим, цефалоспорины III – IV поколения + ванкомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Длительность терапии: 10-14 дней. При инфекциях кожи, мягких тканей и костей челюстно-лицевой области и шеи неодонтогенного происхождения наиболее часто выделяются S. aureus, S. pyogenes. Фурункул и карбункул лица и шеиОсновным возбудителем является S. aureus. Выделение MRSA возможно при нозокомиальной инфекции. Рецидивирующие фурункулы характерны для пациентов с ожирением, сахарным диабетом, на фоне кортикостероидной терапии и иммунодефицитных состояний. При единичных элементах вне зоны носогубного треугольника антибиотики, как правило, не показаны. При фурункуле в области носогубного треугольника проводится системная антибактериальная терапия, в связи с угрозой развития тромбофлебита лицевых вен и тромбоза кавернозного синуса. При фурункулезе терапия продолжается до 1-2 месяцев. Препараты выбора: оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I-II поколения. Альтернативные препараты: при выделении MRSA – ванкомицин, ко-тримоксазол, линезолид. Местное лечение включает мупироцин, хлоргексидин. Лимфаденит в области лица и шеиРегионарный лимфаденит может иметь различную этиологию (одонтогенную и неодонтогенную). У детей в возрасте 1-4 лет лимфаденит, локализованный по передней и задней поверхности шеи, как правило, связан с вирусной инфекцией, абсцедирование лимфатических узлов обычно обусловлено присоединением бактериальной инфекции. При одностороннем боковом лимфадените в возрасте старше 4 лет в 70-80% выделяются БГСА и S. aureus. Анаэробные возбудители - Bacteroidesspp., P. niger, Peptostreptococcus spp., F. nucleatum, P. acnes, могут быть причиной лимфаденита на фоне осложнений кариеса и заболеваний слизистой оболочки полости рта. При лимфадените на месте кошачьих царапин возбудителем является Bartonellahenselae. Препаратами выбора должны быть антибиотики, соответствующие этиологии первичного очага инфекции и тяжести клинических симптомов (феноксиметилпенициллин, макролиды). Антибиотикотерапия обычно продолжается не менее 10-14 дней независимо от хирургического вмешательства. АктиномикозВозбудителями актиномикоза являются Actinomycesisraelii, грам(+) анаэробные бактерии, гораздо реже - другие актиномицеты. Актиномицеты формируют мицелий, что послужило причиной ошибочного отнесения их к грибам. Однако, актиномицеты не имеют ядра, чувствительны к антибиотикам (пенициллины, тетрациклины) и устойчивы к противогрибковым препаратам. Препараты выбора: пенициллин в дозе 18-24 млн. ЕД в сутки парентерально в течение 3-6 недель, при положительной динамике – переход на феноксиметилпенициллин (2 г/сутки) или амоксициллин (3-4 г/сутки) в течение 6-12 месяцев. Альтернативные препараты: доксициклин 0,2 г/сутки, эритромицин 2 г/сутки. Причинами низкой эффективности терапии может быть недостаточная по длительности терапия, когда при уменьшении клинической симптоматики курс антибиотика прерывается. Это также может стать причиной рецидива заболевания. Особенности выбора антибиотиков при осложнениях инфекций лица и шеиПациенты с осложненными стоматологическими инфекциями нуждаются в антимикробной терапии в стационарных условиях, отделения реанимации и интенсивной терапии. СепсисОсновными возбудителями сепсиса являются грам(+) и грам(-) аэробы (S. aureus,E. coli, Klebsiella spp.,Pseudomonasspp.). Терапия включает цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны. При подозрении на MRSA применяется ванкомицин. МедиастинитЭтиологичекое значение имеет смешанная флора, включающая прежде всего грам(-) и грам(-) аэробы (Staphylococcusspp.,Enterbacteriaceae, P. aeruginosa) и анаэробы. Комбинированная терапия состоит из цефалоспоринов III-IV поколения или фторхинолонов в сочетании с метронидазолом, цефоперазон/сульбактам либо карбапенемов. Тромбофлебит лицевых вен и тромбоз кавернозного синусаОсновными возбудителями являются S. aureus, стрептококки и грам(-)анаэробы (Bacteroidesspp., Fusobacteriumspp.). Препараты выбора: оксациллин, цефалоспорины III-IV поколения в сочетании с антианаэробными препаратами (хлорамфеникол, метронидазол). МенингитРазвивается как осложнение карбункула, флегмоны дна полости рта и шеи, флегмоны лица, в иногда как осложнение верхнечелюстных синуситов. Распространение инфекции возможно гематогенным путем после оперативных вмешательствах на синусах верхней челюсти. Основными возбудителями являются стафилококки, стрептококки, H. influenzae, S. pneumoniae. При нозокомиальной инфекции выделяются S. aureus, грам(-) палочки. Препаратами выбора являются цефалоспорины III-IV поколения в комбинации с антистафилококковыми антибиотиками. При подозрении на синегнойную инфекцию необходимо назначать цефтазидим, цефепим, при MRSA – ванкомицин, при анаэробной инфекции – ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, хлорамфеникол. Одонтогенный абсцесс мозгаОсновные возбудители: анаэробы (Prevotella spp., Bacteroidesspp.) и зеленящие стрептококки (S. intermedius, S. anginosus, S. constellatus). Препараты выбора: пенициллин + метронидазол, цефлоспорины III-IV + метронидазол. Альтернативные препараты: меропенем. Антибиотикопрофилактика в стоматологии и хирургии лица и шеиПрофилактическое системное назначение антибиотиков при стоматологических манипуляциях у соматически здоровых пациентов не ведет к снижению частоты инфекционных осложнений. Проведение стоматологических манипуляций, сопровождающихся кровотечением (удаление зуба, снятие зубного камня, профилактические манипуляции, интралигаментарная анестезия), повышенная кровоточивость десен у пациентов с патологией клапанного аппарата или искусственными клапанами сердца связано с опасностью развития бактериального эндокардита. Эффективность антибиотикопрофилактики эндокардита у данного контингента пациентов доказана. Таблица 29.8. Состояния, требующие проведения профилактики бактериального эндокардита при выполнении стоматологических манипуляций (Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)
Таблица 26.10. Режимы антибиотикопрофилактики бактериального эндокардита (Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)
Как правило, в стоматологической практике используется минимальный режим. Необходимо отметить, что убедительных данных о достаточной эффективности местного применения антибиотиков при инфекциях полости рта не получено. Особенности выбора антибиотиков в общеклинической практикеРожаПоверхностный целлюлит, вызываемый -гемолитическим стрептококком группы А (S. pyogenes). Часто локализуется в области лица. Препараты выбора: феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин. Альтернативные препараты при аллергии на -лактамы: макролиды, линкозамиды. Инфекции после укусов человека, животных (кошки, собаки, крысы)Возбудителями инфекций после укуса человека являются: зеленящие стрептококки, коагулазонегативные стафилококки,Eikenellacorrodens, бактероиды, пептострептококки. Для инфекций после укуса собаки характерны также Pasteurellamultocida, Capnocytophagaspp.; укуса кошки - Pasteurella.multocidaS. aureus; крысы – Streptobacillusmoniliformis. Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты: укусы человека – клиндамицин, цефоперазон/сульбактам; собаки – ципрофлоксацин + линкозамиды; кошки – цефуроксим аксетил, доксициклин; крысы – доксициклин. Острый средний отитВозбудителями острого среднего отита являются: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Препараты выбора: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат. Альтернативными препаратами являются азитромицин, кларитромицин. Острый тонзиллофарингитНаиболее часто вирусная этиология. Основной бактериальный возбудитель – S. pyogenes. Препараты выбора: феноксиметилпенициллин в течение 10 дней. Альтернативные препараты: макролиды, линкозамиды. При рецидивирующем тонзиллофарингите назначают амоксициллин/клавуланат. Паратонзиллярный абсцессЭтиология полимикробная: грам(+) кокки (S. aureus, S. pyogenes) в сочетании с анаэробами полости рта. Основное значение имеет хирургическое вмешательство. Препараты выбора: пенициллин, амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты: линкозамиды, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон + метронидазол. Обострение хронического бронхитаУ взрослых основными возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis, вирусы. Антибактериальная терапия назначается только при выраженной клинической симптоматике (усиление кашля, гнойная мокрота, увеличение ее объема). При остром бронхите антибиотики не назначаются. Препараты выбора: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты: цефуроксим, макролиды, «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), доксициклин. Внебольничная пневмония у взрослыхВ домашних условиях основными возбудителями являются S. pneumoniae и атипичные возбудители (Mycoplasmapneumoniae иChlamydophilapneumoniae). Препараты выбора: амоксициллин, макролиды. Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, «респираторные» фторхинолоны. Инфекция почек и мочевыделительных путейЦистит, пиелонефрит Основными возбудителями являются: E. coliи другие энтеробактерии. Препараты выбора: фторхинолоны. Альтернативные препараты: цистит – фосфомицин триметамол, нитрофурантоин; пиелонефрит - амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III-IV поколения. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||