клиническая фармакология для стоматологов. Учебник для студентов стоматологических факультетов
 Скачать 2.43 Mb.
|
29.2 ПРЕПАРАТЫ ФТОРАСвойство фторидов предотвращать образование полостией и разрушение зубов было открыто в ходе экспериментов доктора Basil Bibby в начале 1940 года. Доктор обнаружил, что если на хлопковый тампон нанести немного фторида и приложить его к больному зубу, то зую можно сохранить. Показания к применению в стоматологии:
Механизм действия и основные терапевтические эффекты.В природе, в организме человека и в препаратах, применяемых для профилактики кариеса зубов, содержится не химически чистый фтор, а его соединения – фториды. Фторид воздействует на эмаль зуба и на бактерии зубного налета. Он участвует в образовании органических соединений фосфора, связывании тканями кальция и фосфата, стимулирует развитие зубов и челюстей у детей. При постоянном поступлении фторида на поверхности эмали происходит образование микрокристаллов фторида кальция. При их взаимодействии с фосфатом кальция и белками, содержащимися в слюне, гидроксиапатит в поверхностных слоях эмали превращается во фторапатит, устойчивый к действию кислот. Регулярное поступление даже небольших количеств фторида и сохранение стабильной концентрации в окружающей зуб среде является достаточным для поддержания резистентности эмали. Соединения фтора, находящиеся в слюне и зубном налете, нарушают транспорт глюкозы в бактериальные клетки и образование внеклеточных полисахаридов, формирующих матрицу зубного налета. Фторид ингибирует образование органических кислот, повышая рН слюны. При снижении рН ротовой жидкости, фторид кальция становится нестабильным, выделяя ионы фтора, которые реагируют с ионами кальция и фосфатами, высвобождающимися из эмали при формировании кариозного повреждения. Это ведет к повторному образованию фторапатита, препятствуя прогрессированию кариеса. Применение фторида наиболее эффективно при наличии начальных кариозных повреждений, его влияние на здоровую эмаль менее выражено. Он не столько препятствует образованию кариеса, сколько тормозит его распространение. Фторид оказывает влияние на эмаль в течение всей жизни и, поэтому его применение рационально во всех возрастных группах. Если фторид поступает после прорезывания зубов, то он снижает растворимость эмали, способствует реминерализации частично деминерализованной эмали. Фторид способен предупреждать развитие кариеса корня зуба. Фармакокинетика.Абсорбция. Фторид в естественных условиях поступает в организм с пищей и питьевой водой и абсорбируется в ЖКТ. Абсорбция лекарственного фторида не зависит от приема пищи и составляет 93–97%. Максимальная концентрация в плазме достигается через 4 часа. Распределение в организме. Бόльшая часть всосавшегося в ЖКТ фторида депонируется в костях и зубах, откуда по мере надобности он может вновь поступить в кровь. Накопление фторида в зубах происходит преимущественно в участках, имеющих контакт с циркулирующими жидкостями (в поверхности эмали или в дентине, прилежащем к пульпе). Максимальное количество фторида определяется в поверхностном слое эмали моляров, минимальное – в области эмалево-дентиновой границы резцов. Фторид интенсивно накапливается в тканях зуба во время формирования коронки и в первые годы после прорезывания, когда происходит минерализация зуба. Концентрация фторида во временных зубах ниже, чем в постоянных. С возрастом его содержание в постоянных зубах снижается, что объясняется постепенной потерей эмали в результате стирания. Элиминация. Из организма фторид выводится в основном с мочой. В возрасте до 15 лет с мочой выводится 50% поступившего в организм за сутки фторида, в 16–19 лет – 55%, в возрасте 20 лет и старше – 60%. Слюнные железы секретируют фторид в очень небольшом количестве и его содержание в слюне, так же как и в зубном налете низкое. При местном или системном применении препаратов фтора его содержание в слюне повышается. Так, сразу после полоскания 0,05% раствором фторида натрия уровень фторида в слюне возрастает в среднем до 3 ммоль/л и сохраняется повышенным в течение часа. При достаточном содержании кальция в ротовой жидкости образуется фторид кальция, медленнее элиминируемый, чем фторид натрия. Поэтому содержание кальция в ротовой жидкости влияет не только на состояние гидроксиапатита эмали, но и на кинетику фтора. Побочные действия и токсичность.Аллергические реакции – в основном в полости рта, при использовании местных форм. Диспепсические симптомы (тошнота, рвота). Боли в ногах и суставах Повышенная утомляемость, общая слабость, головная боль. Флюороз (“пятнистая эмаль”). Риск развития флюороза наиболее высок у детей до 2–2,5 лет. Считается, что при ежедневном поступлении фтора в дозе не превышающей 0,1 мг/кг массы тела риск развития флюороза минимальный. В то же время, по мнению экспертов ВОЗ, при использовании фторидсодержащих средств невозможно достичь профилактического эффекта и избежать появления слабых форм флюороза. Так, при оптимальном содержании фтора в воде 1 мг/л в 15–20% развивается флюороз, но он слабо выражен и не является косметической или клинической проблемой. Остеосклероз, эктопическая кальцификация (особенно при сочетании с витаминами D или A). Гипотиреоз – при приеме фторида внутрь. Острая интоксикация – слезотечение, гиперсаливация, анорексия, тошнота, рвота, кровянистая диарея, боли в животе, ногах и суставах; сужение зрачков, нарушение зрения; слабость, миастения, тремор, судороги, гипертермия, тахикардия, гипотензия, дыхательная недостаточность, остановка дыхания. Лечение – инфузия жидкости, растворов кальция глюконата, лактата, внутрь молоко и препараты кальция, индукция рвоты, проведение желудочного лаважа 1% раствором хлорида кальция, солевые слабительные, симптоматическая терапия. При анализе баланса фтора в организме необходимо учитывать все источники поступления фторида, включая питьевую воду и пищевые продукты. Противопоказания.Содержание фторидов в питьевой воде, превышающее оптимум – 1 мг/л или 0,05 ммоль/л (в жарком климате – 0,7 мг/л или 0,037 ммоль/л). Аллергические реакции. Выраженные нарушения функции печени и почек. Гипотиреоз Язвенной болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения. Детский возраст (до 6 мес., 3 лет, 6 лет или 16 лет – в зависимости от лекарственной формы и дозы). Применение при беременности и лактации фторсодержащих препаратов противопоказано. Группы риска развития побочных эффектов:
Лекарственные и пищевые взаимодействия.Антациды, ионы кальция, магния, алюминия (как в препаратах, так и в пищевых продуктах) нарушают всасываемость, образуя плохо растворимые комплексы. Витамины D и A способствуют эктопической кальцификации. Клиническое применениеВ клинической практике фториды применяются как системно, так и местно. Системное применение – введение фторида в организм с фторированными водой, солью, молоком, а также в таблетках или каплях. Системные методы показаны при высокой заболеваемости кариесом среди населения и низком содержании фторида в питьевой воде (менее половины дозы, оптимальной для данного климата). Системные методы не должны использоваться в комбинации. Фторирование воды. Оптимальной считается концентрация фторида 1 мг/л или 0,05 ммоль/л (в жарком климате – 0,7 мг/л или 0,037 ммоль/л). Наилучшие результаты достигаются при употреблении фторированной воды с самого раннего возраста. В то же время, младенцы, получающие питательные смеси, приготовленные на фторированной воде, составляют группу риска развития флюороза. Если фторированная вода начала употребляться после прорезывания зубов, то она влияет лишь на зубы, возраст которых не превышает 2–3 лет. Клиническая эффективность метода – 50–70%. Фторирование молока. Содержащиеся в молоке кальций и фосфат улучшают процесс реминерализации зубов, хотя и уменьшают системную биодоступность фторида. Количество последнего, добавляемое в молоко, рассчитывают с учетом его содержания в воде и других продуктах (суточное потребление фторидов детьми в возрасте от 3 до 7 лет не должно превышать 0,87–1,75 мг). По рекомендациям экспертов ВОЗ дети в возрасте от 3 до 12 лет должны ежедневно получать 200 мл фторированного молока не менее 250 дней в году. Клиническая эффективность метода – 50–60%. Фторирование поваренной соли. На 1 кг соли добавляют 250 мг (13,2 ммоля) фторида. Этот метод не очень надежен из-за больших колебаний в потреблении соли, зависящих от традиций страны и индивидуальных пищевых привычек. Клиническая эффективность – около 40%. Фторид натрия (натрия фторид, натрия фторид для детей, оссин) – применяется для профилактики кариеса зубов при содержании в питьевой воде фторидов менее 0,5 мг/л. Мультивитамин+мультиминерал (витафор) – комбинированный препарт, состоящий из натрия фторида, ретинола, эргокальциферола и аскорбиновой кислоты. Лечение наиболее эффективно, если начинается не позднее чем через 2 года после рождения ребенка. Назначение и дозировка. Витафор в растворе для приема внутрь детям от 1 до 6 лет назначают по ½ чайной ложки в сутки; детям от 7 до 14 лет – по 1 чайной ложке в сутки. Длительность курса 1 месяц, в год проводят 4–6 курсов; интервал между курсами – не менее 2 недель. Дозы витафора в таблетках представлены в таблице 29.2. Таблица 29.2. Дозирование витафора при содержании фторида в питьевой воде менее 0,5 м/л (по Э.М.Кузьминой и Т.А. Смирновой, 2001)
Форма выпуска – раствор для внутреннего применения (флаконы), 115 мл. Местное введение - использование зубных паст, лаков, растворов для полосканий, гелей для аппликаций, герметиков (силантов), пломбировочных материалов. Фторидсодержащие средства для местного применения содержат больше фторида и оказывают местное действие в полости рта – содействуют реминерализации при раннем кариозном повреждении, деминерализации зубной эмали. Все местные средства профилактики обладают примерно равной эффективностью и их выбор для данного пациента зависит от стоимости, удобства применения и безопасности. Зубные пасты. В состав могут входить различные фториды - фторид натрия, олова, монофторфосфат, подкисленный фосфатами фтористый натрий, или органические соединения фтора – аминофториды. Все эти соединения обладают прмерно равной эффективностью. Чистить зубы пастами следует по 3 минуты 2 раза в день. Клиническая эффективность при регулярном использовании составляет 30 – 40%. Так как существует риск заглатывания детьми зубной пасты при чистке зубов, то фторидсодержащие зубные пасты можно использовать у детей, начиная с 2 – 3 лет, и только под наблюдением родителей. Фторидсодержащие лаки – позволяют удлинить период воздействия фторида, образуя прилегающую к эмали пленку, которая остается на зубах несколько часов. Применяются при умеренном или высоком уровне интенсивности кариеса зубов в популяции у детей и подростков с высоким риском развития кариеса. Частота нанесения лака 2 – 4 раза в год. Клиническая эффективность –20 – 70%. Фторидсодержащие растворы и гели для профессионального применения – (фторид натрия - 2% раствор; фторид натрия, подкисленный фосфорной кислотой в виде раствора и геля, содержащего 1,23% фторида. Фосфат предупреждает деминерализацию эмали). Применяют в виде полосканий или аппликаций 1 – 2 раза в год, предварительно очистив зубы от налета. Клиническая эффективность 30 – 50%. При аппликациях геля пациент проглатывает часть дозы (в среднем 30%), поэтому гели применяют с осторожностью, особенно у детей. При выполнении аппликации следует применять слюноотсос, а после окончания процедуры полоскать рот в течение минуты. Фторидсодержащие растворы для самостоятельного применения – 0,05% раствор фторида натрия – кратность полоскания 1 раз в день; 0,1% - 1 раз в неделю; 0,2% - 1 раз в две недели. Продолжительность полоскания – 1 минута. Применяют после прорезывания первых постоянных зубов. После окончания применения эффект сохраняется в течение 2 – 3 лет. Клиническая эффективность – 30 – 40%. Детям моложе 6 лет полоскания не рекомендуются, а у младших школьников объем полоскания не должен превышать 5 мл (риск заглатывания). Герметики (силанты) и пломбировочные материалы, постепенно выделяющие фторид. Герметики, в состав которых входит фторид, наносятся на непораженную кариесом эмаль жевательной поверхности зубов с целью защиты ее от микрофлоры полости рта и продуктов ее жизнедеятельности, кислот и др. факторов деминерализующих эмаль. Герметики действуют значительно дольше, чем лаки. Показание к их применению – высокий риск кариеса зубов. Для пломбирования используются специальные стеклоиономерные цементы, содержащие до 20% фторидов, способные не только выделять, но и накапливать ионы фтора при контакте с фторидсодержащими средствами для местного применения. В течение первых трех месяцев после постановки пломбы скорость высвобождения ионов фтора достаточно высока, но затем она снижается и остается стабильно на протяжении многих лет. Антимикробное действие фторида препятствует адгезии бактерий на поверхность пломбы и контактные поверхности соседнего зуба. Так как высвобождение фтора происходит медленно, то риск развития интоксикации при использовании герметиков и специальных пломбировочных цементов минимальный. Контрольные вопросы.1. Проницаемость эмали повышает:
2. В регуляции фосфорно-кальциевого обмена не принимает участия:
3. Усвоение кальция повышают все вещества, кроме:
4. Прием препаратов кальция противопоказан при:
5. Побочные/нежелательные действия препаратов кальция:
6. Побочные/нежелательные действия препаратов фтора для системного применения:
7. Укажите минимальную острую токсическую дозу фторида для детей:
8. Укажите неправильное утверждение:
9. Укажите правильное утверждение:
10. Справедливо для местных форм фторида:
* PRSA – penicillin-resistant (пенициллинорезистентные) S. aureus * Метициллин – первый антистафилококковый пенициллин. Снят с производства ввиду отсутствия преимуществ перед оксациллином, но термин MRSA сохраняется. Азитромицин также часто относят к особому классу антибиотиков – к азалидам |