клиническая фармакология для стоматологов. Учебник для студентов стоматологических факультетов
 Скачать 2.43 Mb.
|
26.2. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВАПоказания к применению в стоматологииИнфекции кожи и слизистых, вызванные вирусами простого и опоясывающего герпеса. Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ КлассификацияВ настоящее время группа противовирусных препаратов относительно малочисленная. Все имеющиеся препараты можно разделить на несколько групп:
ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫВ данную группу входят ацикловир, валацикловир, пенцикловир, фамцикловир, ганцикловир и фоскарнет. Механизм действия. В инфицированных клетках происходит активация до ацикловира трифосфата, который подавляет репликацию вируса. Фоскарнет образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой вируса герпеса и ЦМВ. Спектр активности. Наиболее чувствительны вирусы простого герпеса (H.simplex) типа I и II. Цитомегаловирус (ганцикловир и фоскарнет). Фармакокинетика. Ацикловир, валацикловир и фамцикловир применяют перорально, ацикловир, ганцикловир - в/в, пенцикловир - наружно. Валацикловир после приема внутрь превращается в ацикловир. Фамцикловир при приеме внутрь метаболизируется в пенцикловир. Таблица 26.11. Фармакокинетическая характеристика противогерпетических препаратов
Лекарственные взаимодействия. Циметидин повышает концентрацию в крови валацикловира. Циклоспорин и амфотерицин В - повышают концентрацию ганцикловира в сыворотке. Показания. Терапия и профилактика инфекций, вызванных ВПГ 1 и 2 типа, вирусом varicella-zoster, ЦМВ. Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату, кормление грудью, беременность. Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. У беременных и детей можно назначать только ацикловир. При снижении функции почек и в пожилом возрасте может потребоваться коррекция дозы. Нежелательные реакции. Ацикловир хорошо переносится, редко нежелательные реакции со стороны ЖКТ. Ганцикловир у 20-40% пациентов вызывает реакции со стороны крови. Для фоскарнета более характерна нефротоксичность. ПРОТИВОГРИППОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫСуществует две группы противогриппозных препаратов: блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейроаминидазы (занамивир, озельтамивир). Механизм действия. Римантадин блокирует М2-каналы вируса группы А, нарушая его способность проникать в клетки. Занамивир, озельтамивир, ингибируя вирусную нейроминидазу, нарушают способность вирусов проникать в здоровые клетки и выход вирионов. Ингибиторы нейроаминидазы ослабляют системные появления вирусной инфекции (лихорадка и др.). Спектр активности. Римантадин активен в отношении вируса гриппа А, занамивир, озельтамивир - вирусов гриппа А и В. Фармакокинетика. Озельтамивир в отличие от занамивира имеет высокую биодоступность при приеме внутрь. Таблица 16.12. Фармакокинетическая характеристика противогриппозных препаратов
Нежелательные реакции. Римантадин редко вызывает реакции со стороны ЖКТ и ЦНС. Занамивир – бронхоспазм, поражение ЦНС (головная боль, головокружение), синусит. Озельтамивир – нарушения со стороны ЖКТ, поражение ЦНС. Лекарственные взаимодействия. Антихолинергические и антигистаминные препараты могут повышать риск развития реакций со стороны ЦНС. Показания. Профилактика и лечение гриппа. Противопоказания. Аллергические реакции, кормление грудью. Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. Римантадин не рекомендуются у детей до 1 года. У лиц пожилого возраста необходимо уменьшение дозы. ПРЕПАРАТЫ С РАСШИРЕННЫМ СПЕКТРОМ АКТИВНОСТИК этой группе относят рибавирин, ламивудин и интерфероны. В качестве противовирусных препаратов наиболее широко используются рекомбинантные интерфероны альфа (Интрон, Роферон). Механизм действия. Механизм противовирусного действия рибавирина до конца не выяснен. Интерферон нарушают проникновение вирусной частицы в клетку, подавляет синтеза мРНК и трансляции вирусных белков, блокируют процесс сборки вирусной частицы (рис. 26.2). Спектр активности. Рибавирин активен против РС вируса, вируса гепатита С. Фармакокинетика. Биодоступность рибавирина состаляет 45%. T1/2 30-60 ч. Метаболизируется в печени. Выводится преимущественно через почки. Нежелательные реакции. При прямом контакте с препаратом может быть сыпь, раздражение кожи и слизистых. При системном приеме - анемия, лимфоцитопения, усталость, бессонница. Интерферон - гриппоподобный синдром (80%), анемия, тромбоцитопения, депрессия, алопеция. Лекарственные взаимодействия. Соединения магния и алюминия снижают биодоступность рибавирина. Интерферон подавляет метаболизм многих препаратов. Показания. Рибавирин - РС-вирусная инфекция, лихорадка Ласса, ГЛПС, вирусный гепатит С. Интерферон - хронический гепатит В, острый и хронический гепатит С. Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая почечная и печеночная недостаточность. Беременность, кормление грудью. Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. Рибавирин обладает тератогенным действием, поэтому противопоказан при беременности.  Рис. 26.2. Внутриклеточные механизмы противовирусного действия интерферона. АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (АРП)Классификация
Механизм действия. НИОТ блокируют обратную транскриптазу ВИЧ и избирательно ингибируют репликацию вирусной ДНК. ННИОТ блокируют РНК- и ДНК-зависимую полимеразу. ИП блокируют активный центр протеазы ВИЧ. Фармакокинетика.Таблица 26.13. Фармакокинетическая характеристика некоторых АРП
Нежелательные реакции. Плохая переносимость АРП одна из самых важных причин низкой комплаентности терапии и высокой частоты отмены АРП. Для НИОТ более характерны митохондриальная токсичность, лактоацидоз, периферическая нейропатия, угнетение костного мозга; для ННИОТ - поражения ЦНС; для ИП – липодистрофия, гиперлипидемия, нефролитиаз. Лекарственные взаимодействия. Нельзя назначать препараты из группы НИОТ, являющиеся аналогом одного и того же нуклеотида. Необходимо обращать внимание на то является ли АРП индуктором, ингибитором или субстратом системы цитохрома Р450. Показания. Лечение и профилактика ВИЧ инфекции. Противопоказания. Гиперчувствительность, кормление грудью, беременность, почечная, печеночная недостаточность. Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. Назначение зидовудина беременным, инфицированным ВИЧ, достоверно снижает риск инфицирования ребенка. Для применения у детей разрешены зидовудин, диданозин, ставудин, абакавир, нелфинавир, ритонавир, ифавиренц, ампренавир, зальцитабин, саквинавир. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧПрименяется при получении медработниками травм инструментом, контаминированным ВИЧ. Если с момента возможного заражения прошло более 72 ч, проведение химиопрофилактики считается нецелесообразным. Схему выбирают в зависимости от особенностей пациента-источника ВИЧ инфекции. Базисный режим: зидовудин 0,6 г/сут в 2-3 приема + ламивудин 0,15 г каждые 12 ч. Расширенный режим: один из базисных режимов + индинавир 0,8 г каждые 8 ч или нелфинавир 0,75 г каждые 8 ч или 1,25 г каждые 12 ч или ифавиренц 0,6 г 1 раз в сутки или абакавир 0,3 г каждые 12 ч. 26.3. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВАПоказания к применению в стоматологииВ стоматологической практике противогрибковые ЛС наиболее часто применяются местно для лечения кандидоза полости рта, который относится к поверхностным кандидозам. Для последних характерно поражение слизистых оболочек (полость рта, пищевод, влагалище) и кожи. При нарушениях иммунитета инфекция приобретает хроническое течение, и может перейти в системную форму с поражением внутренних органов. Наиболее тяжелой формой является инвазивный кандидоз. При системных поражениях кроме C.albicansмогут встречаться такие возбудители как Aspergillusspp., Rhizopusspp., Fusariumspp. и другие грибы. Дрожжевые грибы рода Candida являются постоянными обитателями полости рта.На фоне применения антибиотиков и нарушений иммунитета (сахарный диабет, онкологические заболевания, прием иммуносупрессивных препаратов, ВИЧ-инфекция) они могут вызвать кандидоз полости рта, который проявляется в виде афтозного стоматита, кандидозной лейкоплакии, «протезного» стоматита, лекарственного стоматита и слизисто-кожных форм поражения. Кадидозный стоматитможет быть проявлением системной грибковой инфекции. Классификация Противогрибковые препараты в зависимости от химической структуры разделяются на несколько групп, отличающихся по спектру активности, фармакокинетике, переносимости и показаниям к применению (см таб. 26.14). Таблица 26.14. Классификация противогрибковых препаратов
Значение таких препаратов, как калия йодид, гризеофульвин, хлорнитрофенол, флуцитозин в настоящее время существенно снизилось. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПОЛИЕНОВВключает амфотерицин В, нистатин, натамицин. Леворин потерял свое клиническое значение. Фармакодинамика. Механизм действия связан с нарушением синтеза эргостерола клеточной мембраны гриба. НИСТАТИН Препарат узкого спектра, действующий только на дрожжеподобные грибы рода Candida. Фармакокинетика. Практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте, с поверхности кожи и при интравагинальном применении. Эффект проявляется только при непосредственном контакте с грибами. Не эффективен для профилактики кандидоза. Нежелательные реакции. Хорошо переносится. При приеме внутрь в высоких дозах - диспепсические расстройства. Показания. Кандидоз слизистых оболочек полости рта, пищевода, кишечника, влагалища. Кандидоз кожи. В стоматологии применяется в виде суспензии 100000 ЕД/мл, мази 100000 ЕД/г; при кандидозе полости рта и глотки рассасывать по 1 таблетке (500000 ЕД) каждые 6-8 ч после еды. НАТАМИЦИНПо сравнению с нистатином имеет более широкий спектр активности: грибы рода Candida и Fusarium. Применяется местно и внутрь. Показания. Кандидозы полости носа, рта, кишечника и кожи, кандидозный вульвовагинит, баланопостит, инфекции глаз (конъюнктивит, блефарит, кератит). В стоматологической практике используется 2,5% суспензия по 0,5-1,0 мл каждые 4-6 ч. АМФОТЕРИЦИН ВОбладает широким спектром действия: Candidaspp., криптококки, большинство мицелиальных и диморфных грибов. Дерматомицеты устойчивы. Единственный полиеновый антибиотик для внутривенного введения. Фармакокинетика. Практически не всасывается в ЖКТ. Проникает во многие органы и ткани, плохо проходит через ГЭБ. T1/2 составляет 24-48 ч, но при систематическом применении может возрастать до 15 дней, вследствие кумуляции в тканях. Выделяется почками. Показания. Тяжелые формы системных микозов. Может применяться местно при резистентности к другим антимикотикам. В стоматологической практике используются 3% крем или мазь. Субстанция амфотерицина В для внутривенного введения не совместима с растворами электролитов. Противопоказания. Нарушения функции печени, почек; сахарный диабет; анемия; агранулоцитоз. Нежелательные реакции. Часто: нефротоксические реакции; лихорадка, озноб, миалгия при введение препарата; аллергические реакции. Реже гипотония, нейро- и гематотоксические реакции; флебиты. ЛИПОСОМАЛЬНЫЙ АМФОТЕРИЦИН ВЯвляется лекарственной формой на основе липидных носителей. Встроенный в мембраны липосом амфотерицин В интактен по отношению к нормальным тканям и высвобождается только при контакте с грибковой клеткой. Главным преимуществом является его хорошая переносимость. Спектр активности идентичен обычному амфотерицину В. Возможно применение в более высоких дозах. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ АЗОЛОВГруппа азолов представлена препаратами для местного (клотримазол, миконазол, эконазол, кетоконазол и др.) и системного применения (кетоконазол, флуконазол, итраконазол). Препараты для местного применения не имеют принципиальных отличий друг от друга. Фармакодинамика. Механизм действия связан с блокадой превращения ланостерола в эргостерол. КЛОТРИМАЗОЛШирокий спектр противогрибковой активности. Основное значение имеет активность против грибов рода Candida. В стоматологии используется местно в виде 1% раствора или крема. Нежелательные реакции. Эритема, жжение, зуд, периоральный дерматит, фолликулит. Показания. Дерматомикозы, кандидоз кожи, полости рта, глотки, кандидозный вульвовагинит. МИКОНАЗОЛСпектр активности сравним с клотримазолом. В стоматологии применяется в виде 2% геля (предпочтителен при кандидозной лейкоплакии и хроническом слизисто-кожном кандидозе), 2% жидкости для наружного применения или спиртового раствора. КЕТОКОНАЗОЛАктивен в отношении Candidaspp., дерматофитов, диморфных грибов. Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность – 75%. Плохо проходит через ГЭБ. Выделяется преимущественно через ЖКТ. Т1/2 – 6-10 ч. Показания. Дерматомикозы, онихомикоз, поверхностный кандидоз. Не используется при инвазивных микозах. В стоматологии может применяться местно в виде 2% крема. Нежелательные реакции. Диспепсические расстройства, нарушения со стороны печени, эндокринной системы, нейротоксичность при приеме внутрь. Лекарственные взаимодействия. Ингибитор микросомальных ферментов печени. Повышает концентрацию в крови циклоспорина, глюкокортикоидов, непрямых антикоагулянтов. Особенности применения у различных категорий пациентов. Проникает через плацентарный барьер при приеме внутрь. Не применять при нарушении функции печени. ФЛУКОНАЗОЛПо сравнению с другими азолами обладает лучшей переносимостью. Активен в отношении грибов рода Candida (кроме C.krusei и C.glabrata), криптококка, диморфных грибов. Фармакокинетика. Полностью всасывается в ЖКТ. Биодоступность (80%) не зависит от приема пищи. Хорошо проникает в различные ткани, проходит через ГЭБ. Выводится преимущественно почками. T1/2 - 30 ч, возрастает при почечной недостаточности. Показания. Инвазивный и поверхностный кандидоз (кроме случаев, вызванных C.krusei и C.glabrata). Криптококкоз, дерматомикозы. Нежелательные реакции. Диспепсические расстройства; повышение активности трансаминаз. Лекарственные взаимодействия. Повышает концентрацию глипизида, циклоспорин, теофиллина, непрямых антикоагулянтов. Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. У пожилых людей и при сниженной функции почек возможна кумуляция (требуется коррекция дозы). ИТРАКОНАЗОЛБолее широкий спектр активности по сравнению с флуконазолом. Важное значение имеет активность по отношению к аспергиллам и некоторым другим мицелиальным грибам. Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ. Биодоступность выше при приеме во время еды (более 80%). Хорошо проникает в эпидермис, ногтевые пластинки, легкие, печень, кожу, кости и др. Не проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно через ЖКТ. Т1/2 - 30-45 ч, не изменяется при почечной недостаточности. Показания. Системный аспергиллез, споротрихоз, кандидоз (поверхностный и системный), поверхностные микозы, некоторые другие виды грибковой инфекции. Нежелательные реакции. Диспептические расстройства, головные боли, водно-электролитные нарушения (гипокалиемия, отеки), артериальная гипертензия. Лекарственные взаимодействия. Ингибирует микросомальные ферменты печени (цитохром Р450), увеличивает концентрацию в крови непрямых антикоагулянтов, пероральных сахароснижающих препаратов, циклоспорина, дигоксина и др. Таблица 26.15. Лекарственные взаимодействия кетоконазола и итраконазола
Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. Необходим контроль функции печени и электролитного баланса (у пациентов с сердечной недостаточностью). ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ АЛЛИЛАМИНОВВключает нафтифин (для местного применения) и тербинафин, применяемый как местно, так и внутрь. Активны в отношении дерматофитов, грибов рода Candida и ряда других грибов. ТЕРБИНАФИНФармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность 70%. Высокие концентрации в эпидермисе и ногтевой пластинке. Метаболизируется в печени, выводится почками. Т1/2 - 17 ч. Показания. Онихомикозы, дерматомикозы, поверхностный кандидоз. Нежелательные реакции. Диспепсические расстройства, изменение вкуса. Эпидермальный некролиз (редко). Лекарственные взаимодействия. Хлорамфеникол могут повышать, а рифампицин и фенобарбитал снижать концентрацию тербинафина в крови. Таблица 26.16. Названия и дозировки основных противогрибковых препаратов
Контрольные вопросы1. Препарат выбора при эмпирической терапии флегмоны клетчаточных пространств шеи: а. метронидазол б. гентамицин в. пенициллин г. амоксициллин/клавуланат д. ко-тримоксазол 2. Возбудителем фурункула лицевой области является: а. H. influenzae б.E. coli в. B. fragilis г. S. aureus д. M. catarhalis 3. Какое заключение правильно в отношении терапии актиномикоза: а. препаратом выбора является пенициллин б. препаратом выбора является флуконазол в. длительность терапии составляет 2 месяца г. альтернативная терапия проводится гентамицином д. при аллергии на пенициллины назначаются макролиды 4. Для профилактики эндокардита в стоматологической практике применяется: а. ципрофлоксацин б. эритромицин в. оксациллин г. метронидазол д. амоксициллин 5. Какие из перечисленных препаратов относятся к противогерпетическим: а. ацикловир б. занамивир в. фамцикловир г. ламивудин д. валацикловир 6. Для базового режима профилактики парентерального заражения ВИЧ используют комбинацию: а. зидовудин + ламивудин б. ламивудин + ифавиренц в. ритонавир + ампренавир г. нелфинавир + индинавир 7. К азолам относится: а. натамицин б. тербинафин в. флуконазол г. нистатин д. каспофунгин 8. В качестве системного препарата используется: а. гризеофульвин б. клотримазол в. флуконазол г. миконазол д. нистатин 9. Фактором риска кандидоза полости рта не является: а. использование антибиотиков широкого спектра действия б. сахарный диабет в. цитостатики г. ацетилсалициловая кислота д. кортикостероиды 10. Для местного лечения кандидоза полости рта не применяется: а. нистатин б. амфотерицин В в. натамицин г. клотримазол д. каспофунгин | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||