клиническая фармакология для стоматологов. Учебник для студентов стоматологических факультетов
 Скачать 2.43 Mb.
|
Глава 28 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Жирорастворимые | Водорастворимые |
| Витамин A – объединенное название группы ретиноидов – ретинола (витамина А1), 3-дегидроретинола (витамина А2), ретиналя и ретиноевой кислоты. Витамин D – группа структурно близких веществ гормоноподобного действия (секостероидов), из которых наиболее выжные для человека – эргокальциферол (витамин D2) и колекальциферол (витамин D3). Витамин Е – группа токоферолов, наибольшей активностью из которых обладает – α-токоферол. Витамин K – группа производных нафтохинона, из которых фитилменахинон (витамин К1) поступает с пищей, а мультипренилменехинон (витамин К2) синтезируется кишечной микрофлорой. | Витамин C (аскорбиновая кислота). Витамин P – группа флавонидов, среди которых к естественным веществам относятся рутин и кверцетин, а к производным – рутозид (венорутон) и троксерутин (троксевазин). Витамин В1 (тиамин). Витамин В2 (рибофлавин). Витамин В3 или РР (никотиновая кислота = ниацин, никотинамид = ниацинамид). Витамин В5 (пантотеновая кислота). Витамин В6 (пиридоксин). Витамин В8 или Н (биотин). Витамин В9 или Вс (фолиевая кислота). Витамин В12 (цианкобаламин). Витамин В15 (пангамовая кислота). |
Физиологическое значение витаминов, гипо- и авитаминозы. Витамины поступают в организм с пищевыми продуктами. Некоторые из них (например, К, В12, фолиевая кислота) в небольших количествах могут синтезироваться кишечной микрофлорой. Существуют и провитамины (например, каротиноиды), из которых в организме образуются активные витамины (ретиниды – витамин А). Отсутствие витаминов может приводить к развитию специфического синдрома витаминной недостаточности – гипо- и авитаминозов. Выделяют субклиническую и клиническую стадии витаминной недостаточности.
Считается, что на фоне субклинического дефицита витаминов возрастает частота развития инфекционных заболеваний. Кроме того, он сочетается со многими хроническими болезнями. Поскольку в процессе обмена витамины тесно взаимодействуют, как правило, развивается дефицит сразу нескольких витаминов.
Проявления клинической стадии витаминной недостаточности приведены в таблице 28.2.
Таблица 28.2. Проявления витаминной недостаточности
| Витамин | Клинические симптомы | |
| стоматологические | прочие | |
| А (ретинол) | Ксеростомия, усиленное ороговение вплоть до образования папиллом; повышенная травматизация эпителия, инфицирование, язвенный стоматит. | Гемералопия, ксерофтальмия, кератомаляция. Тусклые редкие волосы, поперечная исчерченность и ломкость ногтей, сухость, бледность и шелушение кожи. Плохое заживление ран. Снижение резистентности к инфекциям. Замедление роста, снижение аппетита, похудание. Уменьшение образования стероидов, тироксина, развитие зоба. |
| D (эргокальциферол, колекальциферол) | Нарушение структуры зубов, кариес, остеопороз альвеольрной кости. | Рахит у детей, остеопороз, остеомаляция у взрослых |
| Е (токоферол) Синдром дефицита выражен нечетко. | Гингивиты: десны высоко чувствительны к недостатку витамина. Е. | Дистрофия мышц, выпадение волос, поражение печени, бесплодие, осложнения беременности. |
| K (филохиноны) У взрослых встречается редко | Кровоточивость десен. | Желудочно-кишечные кровотечения, внутрикожные и подкожные кровоизлияния. |
| С (аскорбиновая кислота) Выраженный дефицит проявляется цингой. | Набухание и кровоточивость десен, расшатывание зубов, петехии на СОПР, язвенный гингивит, стоматит. | Слабость, утомляемость, боли в мышцах, боли в ногах, в частности, стопах, кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку, суставы, внутренние органы и др. Сухость кожи, кровоточивость слизистых. Снижение иммунитета. Плохое заживление ран, рецидивирующие инфекции. Лихорадка. Нарушение костеобразования. Анемия. Ахлоргидрия. |
| В1 (тиамин) Выраженный дефицит витамина проявляется бéри-бéри | ? | Снижение аппетита, общая слабость, похудание, невроз, раздражительность, плохой сон, заторможенность, повышенная утомляемость. Периферические невриты, парестезии, атрофии мышц, судороги. Тахикардия, сердечная недостаточность. Боли в эпигатрии, рвота, метеоризм, запоры. |
| В2 (рибофлавин) | Ангулярный стоматит, глоссит, “фуксиновый” язык. | Себорейный гиперкератоз, дерматит в области половых органов. Васкуляризация роговицы, конъюнктивит, светоброязнь, слезотечение. Парестезии. Замедление роста. Анемия. Врожденные пороки развития. |
| Никотиновая кислота (В3) Выраженный дефицит проявляется пеллагрой | Стоматит, глоссит. | Дерматит, пигментация открытых участков кожи, снижение аппетита, диарея, дистрофические изменения головного и спинного мозга, нарушения жирового и белкового обмена. |
| Пантотеновая кислота (В5) | Глоссит. | Дерматит, головокружение, головные боли, слабость, бессонница, парестезии, тошнота, рвота, метеоризм, нарушение функции половых желез. |
| В6 (пиридоксин) | ? | Нарушения обмена белка, синтеза ГАМК, адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, микроцитарная сидероахрестическая анемия. |
| В12 (цианокобаламин) Дефицит, вызванный отсутствием внутреннего фактора Кастла приводит к пернициозной анемии Аддисона-Бирмера | Глоссит, стоматит. | Мегалобластная анемия (гиперхромия и макроцитоз эритроцитов) в сочетании с лейко- и тромбоцитопенией, энтерит, димиелинизация нервных волокон |
| Фолиевая кислота (ВС, В9) | -----“-----------------“----- | Мегалобластная анемия (гиперхромия и макроцитоз эритроцитов) в сочетании с лейко- и тромбоцитопенией, энтерит. |
| Биотин (В8) | ? | Себорейный дерматит, атония кишечника, анорексия, парестезии. |
В зависимости от причин витаминная недостаточность может быть разделена на первичную и вторичную.
Первичная витаминная недостаточность возникает вследствие неадекватной диеты при:
длительном недостаточном питании;
несбалансированной диете с преобладанием углеводов, дефицитом или избытком белка (повышение калорийности пищи увеличивает потребность в витаминах; при приеме пищи, богатой углеводами повышается потребность в витамине В1, а при недостатке белка снижается усвоение витамина В2, никотиновой и аскорбиновой кислот; при повышении содержания в пище белков растительного происхождения повышается потребность в никотиновой кислоте);
искусственном вскармливании с первых дней жизни;
недостатке витаминов в молоке матери.
Вторичная витаминная недостаточность является результатом:
нарушения абсорбции при заболеваниях ЖКТ, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, приеме ЛС, негативно влияющих на всасывание витаминов, например, слабительных, пероральных контрацептовов;
нарушения транспорта (гипопротеинемия);
нарушения метаболизма витаминов (и, соответственно, нарушение их усвоения) из-за генетических нарушений ферментных систем, их возрастной неполноценности, заболеваний печени, почек, эндокринной системы, курения, алкоголизма или приема нарушающих их метаболизм ЛС (например, пероральные контрацептивы нарушают метаболизм пиридоксина, а алкоголь, метотрексат, триметоприм – фолатов, противосудоружные средства – витамина D, фолатов; недостаточное пребывание на солнце – витамина D);
повышение расходования (беременность, лактация, периоды роста и полового созревания, лихорадочные состояния, физическое и психоэмоциональное напряжение, повышенная или пониженная температура воздуха, гипоксия, прием химиотерапевтических средств);
одной из причин вторичного дефицита водорастворимых витаминов может быть избыточное поступление жирорастворимых.
При гипо- и авитаминозах назначение витаминов оказывает быстрое клиническое действие. Учитывая многообразные влияния витаминов на метаболические процессы, их широко применяют при самых различных заболеваниях, однако при многих из них эффективность витаминов твердо не доказана. Большинство водорастворимых витаминов не депонируется в организме, и их избыток быстро выводится. Для достижения клинического эффекта, не связанного с профилактикой или лечением дефицита, витамины должны длительно применяться в максимальных (фармакологических) дозах, существенно превышающих их суточную потребность. При этом возможно не только получение терапевтического действия, но и появление не свойственных малым дозам побочных действий.
Нерациональное питание или наличие факторов, способных вызвать вторичную витаминную недостаточность, делают необходимым назначение витаминов в профилактических дозах (физиологических суточных дозах) в виде соответствующих препаратов.
Побочные действия. При назначении в дозах, соответствующих физиологическим потребностям, витамины не обладают побочными эффектами, за исключением аллергических реакций, развитие которых, как уже указывалось, не зависит от величины разрешающей дозы. Большинство осложнений витаминотерапии является результатом передозировки и развития токсических эффектов.
Характеристика отдельных витаминов
Витамин А – объединенное название группы ретиноидов (см. табл. 28.1), каждый из которых выполняет определенные функции (см. ниже).
Механизм действия и фармакодинамические эффекты. Ретиноиды в виде комплекса ретиноид–ретинолсвязывающий белок взаимодействуют с соответствующими рецепторами на клеточной мембране, проникают в ядро клетки и регулируют синтез белков, входящих в состав ряда ферментов, участвуя таким образом в образовании:
компонентов соединительной ткани, хрящей, костей и основного межклеточного вещества,
печеночных ферментов,
гепарина,
таурина (который участвует в синаптической передаче, стимулирует синтез СТГ, обладает антикальциевым эффектом, а также входит в состав таурохолевой желчной кислоты),
соматомединов (вырабатывающихся под влиянием СТГ и необходимых для образования белков, нуклеиновых кислот, коллагена, а также угнетающих липолиз).
Ретинол, будучи кофактором гликирования полипептидных цепей, участвует в обеспечении завершенности фагоцитоза, в адгезии клеток и межклеточном взаимодействии. Он необходим для роста и дифференцировки тканей, особенно эпителиальной, репродукции.
Ретиноевая кислота также важна для роста и дифференцировки эпителия (участвует в синтезе ферментов эпителиальных клеток) и предупреждает его преждевременное ороговение. Она активирует рецепторы для кальцитриола (активного метаболита витамина D).
Ретиналь необходим для синтеза зрительных пигментов, в частности родопсина, что обеспечивает нормальную функцию сетчатки глаза, в том числе и сумеречное зрение.
В условиях дефицита витамина A нарушается деление иммунокомпетентных клеток, синтез иммуноглобулинов и других факторов специфической и неспецифической защиты, в том числе секреторного иммуноглобулина A, лизоцима, обеспечивающих местную защиту СОПР.
Фармакокинетика.
Абсорбция. Жирорастворимый витамин A поступает в ЖКТ растворенным в жирах. Внутрь его назначают в виде масляных растворов эфиров ретинола и уксусной или пальмитиновой кислот. Под действием гидралаз поджелудочной железы и слизистой оболочки кишечника высвобождается свободный ретинол, который поступает в клетки эпителия кишечника, где снова превращается в эфир пальмитиновой кислоты и поступает в кровь. Для всасывания витамина необходимы желчь и пища, содержащая масла. Биодоступность витамина A составляет около 12 %. У новорожденных до 6 месяцев активность гидралаз низкая, и значительная часть поступающего с пищей ретинола не усваивается. При внутримышечном введении всасывается только ретинола ацетат.
Распределение и связь с белками. Не связанный с белком витамин A токсичен. В крови ретинол связывается с липопротеидами. Он активно захватывается печенью, где депонируется в виде эфира пальмитиновой кислоты (95–96%) и в свободном состоянии (4–5%). Депо витамина принято считать достаточным, если оно у новорожденного превышает 20 мкг/г ткани печени, а у взрослого – 270 мкг/г. В дальнейшем в результате гидролиза из эфира высвобождается свободный ретинол, который транспортируется с использованием специального носителя – ретинолсвязывающего белка (РСБ). Комплекс ретиноид–РСБ поступает в кровь, где связывается еще с одним белком – транстеритином. Высокая молекулярная масса образовавшегося комплекса (76000) не допускает потери витамина через почки; в ткани он поступает по мере необходимости. Снижение плазменного уровня витамина A менее 100 мкг/л свидетельствует о гиповитаминозе. При заболеваниях печени, токсикозе беременных гидролиз эфира ретинола в гепатоцитах нарушается, что может вести к гиповитаминозу даже при достаточном печеночном депо. Кроме нарушения функции печени, синтез РСБ снижается при дефиците цинка и витамина А. При нефропатиях повышается проницаемость почечного эпителия для белковых молекул и РСБ теряется с мочой.
К плоду витамин A поступает через плаценту и депонируется в печени. Его запасов у доношенного ребенка хватает на 2–3 месяца. Концентрация ретинола в грудном молоке составляет около 500 мкг/л, что при потреблении 750 мл материнского молока обеспечивает ребенку потреблеение до 375 мкг ретинола.
Метаболизм и элиминация. Витамин A метаболизируется в печени. Неактивные метаболиты выводятся почками, кишечником, легкими. Небольшая часть активного препарата подвергается повторному всасыванию (энтеро-гепатическая циркуляция). Элиминация витамина A происходит медленно: за 21 день выводится около 34% полученной дозы. Медленное выведение служит основой его кумуляции.
Часть ретинола окисляется до ретиноевой кислоты, что происходит преимущественно в коже, где есть специальный связывающий белок. В плазме концентрация ретиноевой кислоты в 150 раз ниже, чем ретинола; она не депонируется в печени и экскретируется почками.
Передозировка.
Гипервитаминоз развивается при длительном приеме доз, превышающих суточную потребность. При этом нарушается нормальное функционирование клеточных и субклеточных мембран, активируется перекисное окисление липидов, возрастает синтез гепарина; повреждаются органы и ткани. Увеличивается секреция цереброспинальной жидкости и повышается внутричерепное давление. Пациенты жалуются на головную боль, головокружение, сонливость, вялость. Появляются тошнота, рвота, другие симптомы менингизма, субфебрильная лихорадка, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушения зрения, функции печени (желтуха, гипопротеинемия). Развиваются жировая дистрофия печени; гиперазотемия, геморрагичский синдром. Вследствие повышения активности остеокластов происходит рассасывание костной ткани, появляются гиперкальциемия, боли и припухлость по ходу костей. Отмечаются сухость и шелушение кожи, сухость и ломкость волос.
Для лечения гипервитаминоза назначают глюкокортикоиды, ускоряющие биотрансформацию ретинола, стабилизирующие клеточные мембраны. Снижение внутричерепного давления достигается введением маннитола.