клиническая фармакология для стоматологов. Учебник для студентов стоматологических факультетов
 Скачать 2.43 Mb.
|
|
Лекарственные взаимодействия. Уменьшение абсорбции витамина A в ЖКТ наблюдается при его одновременном приеме с нитритами, холестирамином, активированным углем, антацидами. Не совместим с антибиотиками тетрациклинового ряда. Витамин Е усиливает всасывание ретинола в кишечнике, замедляет его метаболизм, способствует сохранению в активной форме и увеличению концентрации витамина A в крови. Салицилаты и ГКС уменьшают риск развития побочных эффектов. Противопоказания:
С особой осторожностью витамин A следует применять у пациентов групп риска и при этом тщательно контролировать состояние пациентов. Ретиноиды в дозах, превышающих физиологические, нарушают нормальное развитие плода, поэтому во II и III триместрах беременности прием витамин A и пищевых добавок, содержащих его, допустим только по рекомендации врача. Тератогенный эффект сохраняется длительное время после курса лечения, вследствие чего планировать беременность рекомендуется через 6–12 месяцев после его окончания. У пациентов с заболеваниями почек, тяжелой сердечной недостаточностью нарушается метаболизм и элиминация витамина, что требует коррекции доз и тщательного мониторирования развития побочных действий. При местном применении в полости рта часть препарата проглатывается, при этом возможно развитие системных эффектов. Назначение и дозировка. При авитаминозах легкой и средней степени тяжести доза для взрослых составляет 33000 МЕ /сутки, для детей старше 7 лет 5000 МЕ/сутки, до года – 2500 МЕ через день, от года до 7 лет – 2500 ЕД/сутки внутрь; при гемералопии, ксерофтальмии, пигментном ретините взрослым назначают до 50000–100000 МЕ/сутки, детям – 1000–5000 МЕ/сутки; при поражениях кожи взрослым – 50000–100000 МЕ/сутки, детям – 5000–10000–20000 МЕ/сутки. Масляные растворы витамина и растительные масла, содержащие каротин применяют местно, смазывая слизистую 5 – 6 раз в сутки. Выпускается в драже (ацетат или пальмитат) по 3300 МЕ, таблетках покрытых оболочкой (ацетат или пальмитат) по 33000 МЕ, капсулах по 3300, 5000, 33000, 100000 МЕ, масляном растворе (ацетат или пальмитат) по 30000, 100000, 250000 МЕ/мл во флаконах и флаконах-капельницах темного стекла по 10, 15, 30, 50 мл, и в виде масляного раствора (ацетат) по 25000, 50000 и 100000 МЕ/мл (ампулы). ВИТАМИН D – объединенное название группы кальциферолов (см. табл. 1), обладающих антирахитическим действием. Имеющие значение для человека эргокальциферол (витамин D2) и колекальциферол (витамин D3) образуются при ультрафиолетовом облучении кожи: первый – из эргостерина (находится в наземных растениях, морских водорослях, фито- и зоопланктононе и попадает в организм человека с пищей, в том числе с рыбой), второй – из 7-дегидрохолестерола. На этот процесс влияют сезон, время суток, пигментация кожи (для синтеза равного количества витамина черная кожа требует в 10 раз более длительного облучения, чем белая). Механизм действия и фармакодинамические эффекты. Самая важная физиологическая функция витамина D – стимуляция кишечного всасывания кальция и фосфатов и влияние на накопление этих ионов в костях. После взаимодействия со специфическими внутриклеточными рецепторами активные метаболиты витаминов D2 и D3 проникают в клеточное ядро, где активируют синтез специфических и неспецифических белков, участвующих в процессе обмена кальция и фосфора. Витамин D необходим для:
Витамин D так же:
Фармакокинетика. Абсорбция. Из ЖКТ витамин D всасывается в дистальном отделе тонкой кишки. Его биодоступность, составляя обычно 60–90%, зависит от наличия жира и поступления в кишечник желчи и при их недостатке может снижаться до нуля. На биодоступность синтетических водорастворимых препаратов витамина D2 желчь и жиры не влияют. По сравнению с жирорастворимыми формами водорастворимые всасываются в 5 раз быстрее, при этом в печени депонируется в 7 раз больше препарата. Распределение и связь с белками. В крови витамин D циркулирует связанный с альфа-глобулином, защищающим его от инактивации в печени и от выведения с мочой. Он распределяется в миокард, жировую ткань, почки, надпочечники, жировую ткань, печень, скелетные мышцы, в которых депонируется до 20% витамина. Большая часть витамина (80%) депонируется в печени, откуда, по мере необходимости, поступает в виде кальцидиола в кровь, где связывается с белком-носителем. Кальцидиол хорошо проникает через плаценту; эргокальциферол и кальцитриол – несколько хуже. Витамин D выделяется с грудным молоком. Метаболизм и элиминация. В печени образуется малоактивная форма витамина – кальцидиол, который поступает в почки, где трансформируется в активную форму – кальцитриол. Этот процесс регулируется соматотропным гормоном, витаминами C, E, B2. При нарушении функции печени и почек страдает метаболизм витамина D и развивается его гиповитаминоз. В этих случаях назначают синтетические препараты витамина, не требующие активации в организме. За 24–48 часов 1–2% введенной дозы витамина D выводится с мочой, а 30% – с желчью, частично подвергаясь обратному всасыванию в кишечнике. Период полувыведения составляет 18–31 день; особенно долго витамин D сохраняется в жировой ткани. При повторном введении отмечается кумуляция. Период полувыведения синтетических препаратов значительно меньше, например, кальцитриола – 10–12 часов. Передозировка. Гипервитаминоз проявляется гиперкальциемией, активацией образования свободных радикалов, повреждением клеточных мембран, нарушением транспорта кальция и магния в клетку, снижением их внутриклеточного содержания. Высвобождающиеся внутриклеточные ферменты повреждают ткани внутренних органов, в частности печени и почек. Гиперкальциемия ведет к кальцинозу сосудов, клапанов сердца. Появляются артериальная гипертензия, сердечные аритмии, нарушается сократительная функция миокарда. Характерны боли в животе, диарея, полиурия, жажда. Возможны субфебрилитет, судороги. По степени тяжести клинической картины выделяют 3 стадии гипервитаминоза D (табл. 28.3). Таблица 28.3. Клиническая картина гипервитаминоза D.
Регулярный контроль уровня кальция и фосфатов в плазме крови или кальция в моче может способствовать предупреждению развития гипервитаминоза. Лечение гипервитаминоза начинается с отмены витамина D и назначения вазелинового масла для прекращения его всасывания в кишечнике. Назначают глюкокортикостероиды и фенобарбитал, витамины A, E C. Симптоматическая противокальциевая терапия проводится верапамилом, магнием, калием и фуросемидом, регулярный прием которого увеличивает выведение кальция. Показано использование ингибитора остеокластной костной резорбции ксидифона – отечественнего препарата, предупредждающего отложение кальция в мягких тканях, тормозящего образование кальцитриола, стаблизирующего фосфолипидные комплексы клеточных мембран. Лекарственные взаимодействия. Витамины A, Е, С, В2, В1, В6, пантотеновая кислота, препятствуют развитию гипервитаминоза и способствуют терапевтическому действию витамина D. Фенобарбитал и противосудорожные средства, например, карбамазепин (финлепсин), фенитоин (дифенин) и другие ускоряют метаболизм витамина D. Тиазидные мочегонные увеличивают риск гиперкальциемии. Глюкокортикоиды снижают активацию абсорбции кальция в кишечнике. При назначении совместно с сердечными гликозидами увеличивается риск гликозидной интоксикации. Противопоказания:
С особой осторожностью витамин D следует применять у пациентов групп риска:
Назначение и дозировка. Для профилактики гиповитаминоза у детей до года назначают 400–500 МЕ/сутки под наблюдением врача (коррекция дозы в зависимости от применяющихся детских смесей, времени года и т.п.) Лечебная доза – 5000 МЕ/сутки под контролем уровня кальция в крови и моче. При кариесе у детей 6–8 лет назначают по 5 капель 0,25% масляного раствора во время еды 2 раза в день, в течение месяца. Профилактическая доза – до 100 МЕ/сутки в течение нескольких месяцев. Выпускается в драже (ацетат или пальмитат) по 3300 МЕ, таблетках покрытых оболочкой (ацетат или пальмитат) по 33000 МЕ, капсулах по 3300, 5000, 33000, 100000 МЕ, масляном растворе (ацетат или пальмитат) по 30000, 100000, 250000 МЕ/мл во флаконах и флаконах-капельницах темного стекла по 10, 15, 30, 50 мл, и в виде масляного раствора (ацетат) по 25000, 50000 и 100000 МЕ/мл (ампулы). Кальцитриол – 0,25 мкг/сутки Витамин Е – включает 8 токоферолов, из которых α-токоферол обладает наибольшей биологической активностью и используется в качестве лекарственного средства. Лекарственные формы витамина Е представляют собой эфиры уксусной (ацетаты) или янтарной (сукцинаты) кислоты. Механизм действия и фармакологические эффекты. Витамин Е является компонентом биологических мембран, образуя в них комплексы с селеном и полиненасыщенными жирными кислотами, преимущественно арахидоновой. Обладая выраженной антиоксидантной активностью, он тормозит процесс образования перекисей липидов в клеточных мембранах, сохраняя этим их целостность и функциональную активность. Кроме этого, он препятствует окислению предшественников простагландинов с образованием эндоперекисей, влияя тем самым на процессы агрегации тромбоцитов и контролируя синтез простагландина Е2 в мозговой ткани. Витамин Е регулирует экспрессию генов, ответственных за синтез белков слизистых оболочек, коллагена подкожной клетчатки и костей, сократительных белков скелетных и гладких мышц, миокарда, белков плаценты, ферментных белков печени, креатинфосфокиназы, ферментов, участвующих в синтезе и разрушении гонадотропных гормонов. Витамин Е активирует синтез гема и гемоглобина, миоглобина, каталаз, пероксидаз, ферментов тканевого дыхания – коэнзима Q и цитохромов, в том числе и цитохрома Р450. Он контролирует не только энергетические (образование энергии в митохондриях), но и синтетические процессы в тканях. Фармакокинетика. Абсорбция. При приеме внутрь эфиры витамина Е подвергаются гидролизу под влиянием ферментов слизистой оболочки кишечника. Токоферол всасывается в средней части тонкой кишки. Для усвоения витамина Е необходимо достаточное количество желчи и жира. При нарушении кровоснабжения и/или функции кишечника, при холестазе усвоение витамина Е нарушается, что приводит к его недостаточности. Распределение и связь с белками. Транспорт токоферола к тканям осуществляется с участием бета-липопротеидов очень низкой плотности. Основная его часть депонируется в жировой ткани, мышцах, печени. Содержание витамина Е в крови не отражает его истинного количества в организме. При внутримышечном введении он в крови и тканях подвергается гидролизу и переходит в активную форму. Токоферол плохо проникает через плаценту. Метаболизм и выведение. Метаболизируется в печени с образованием нескольких метаболитов хиноновой структуры, некоторые их которых так же обладают витаминной активность. Экскретируется в основном с желчью в просвет кишечника, где частично снова всасывается. Водорастворимые метаболиты выводятся с мочой. Витамин Е медленно выводится из организма. Так, 80% парентерально введенного токоферола выводится с желчью за 1 неделю. Передозировка. Гипервитаминоз проявляется подавлением фагоцитоза за счет чрезмерного угнетения свободнорадикальных реакции в фагоцитах, что способствует развитию инфекций. Токоферол оказывает прямое токсическое действие на нейтрофилы, тромбоциты, кишечный эпителий, клетки печени и почек. При применении больших доз возможны боли в эпигастрии, диарея, креатинурия, снижение работоспособности. Побочные действия. При внутримышечном введении возможны отек, покраснение, кальцификация мягких тканей в месте инъекции. Лекарственные взаимодействия. Сочетанное применение с витаминами A, D повышает эффективность и предупреждает токсические эффекты. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату. С особой осторожностью витамин Е следует применять у пациентов группы риска – при повышенном риске развития тромбоэмболий. Назначение и дозировка. Применение – при парадонтозах внутрь и в/м 200 – 300 мг/сутки, местно 30% масляный раствор на турундах в зубодесневые карманы на 7 – 10 мин. после кюретажа, в течение 5 – 6 дней. При эрозивно-язвенных поражениях СОПР аппликации 10% раствора 2 – 3 раза в день, в течение 10 суток, часто в сочетание с витамином А. Выпускается в драже (ацетат или пальмитат) по 3300 МЕ, таблетках покрытых оболочкой (ацетат или пальмитат) по 33000 МЕ, капсулах по 3300, 5000, 33000, 100000 МЕ, масляном растворе (ацетат или пальмитат) по 30000, 100000, 250000 МЕ/мл во флаконах и флаконах-капельницах темного стекла по 10, 15, 30, 50 мл, и в виде масляного раствора (ацетат) по 25000, 50000 и 100000 МЕ/мл (ампулы). Витамин С – аскорбиновая кислота. Механизм действия и фармакодинамические эффекты. Витамин C вместе со своим метаболитом – дегидроаскорбиновой кислотой, образует окислительно–восстановительную систему, транспортирующую ион водорода. Аскорбиновая кислота участвует в
Фармакокинетика. Абсорбция. При применении жевательных таблеток аскорбиновая кислота пассивно всасывается через СОПР. Активное всасывание с участием глюкозы происходит в тонкой кишке и нарушается при гипоксии, воспалительных заболеваниях кишечника. Степень абсорбции по мере возрастания дозы до 200 мг увеличивается до 70%, снижаясь при дальнейшем наращивании дозы. Максимальная концентрация в крови достигается через 4 часа после приема внутрь. Аскорбиновая кислота может вводиться внутримышечно и внутривенно. Распределение и связь с белками. Аскорбиновая кислота накапливается в тромбоцитах, лейкоцитах, задней доле гипофиза, надпочечниках, глазном эпителии, печени. С сывороточными белками не связывается. Метаболизм и элиминация.В печени и, частично, в почках образуются дезоксиаскорбиновая и дикетогулоновая кислоты. Последняя превращается в щавелевую кислоту. Экскретируется почками в неизмененном виде и в виде щавелевой кислоты. |