2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Справочный раздел Профессор: Какие антитела (AT к БМК или АНЦА) играют первостепенную роль при патогенетическом варианте экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита, который имеется у нашего пациента? Профессор 3: Сложный вопрос. Патогенетическая роль AT к БМК не вызывает сомнения, в то время как значение АНЦА окончательно не определено. Профессор: Поражение почек было подробно представлено в сообщении проф. Е. Шилова. Известно, что в ряде наблюдений прогноз синдрома Гудпасчера определяет лёгочный процесс, обусловливающий, в частности, фатальное лёгочное кровотечение. Поэтому очень важно знать варианты поражения лёгких при лёгочно-почечном синдроме. Ассистент: Поражение лёгких, чаще всего связанное с острым профузным альвеолярным кровотечением, реже — с медленно развивающимся гемосидерозом лёгких, нередко предопределяет неблагоприятный исход лёгочно-почечного синдрома. Так было, в частности, в классическом описании Э. Гудпасчера, сотрудника клиники медицинского факультета Гарвардского университета, наблюдавшего в 1918 г. во время пандемии гриппа 18-летнего санитара той же клиники, у которого на фоне гриппоподобных признаков развивалась картина лёгочного кровотечения и гломерулонефрита. Больной быстро умер в результате бурно прогрессировавшей дыхательной недостаточности и анемии. На аутопсии были обнаружены признаки тяжёлого гломерулонефрита и своеобразного поражения лёгких, отдалённо напоминавшего двустороннюю крупозную пневмонию в стадии красного опеченения. В то время наблюдение Э. Гудпасчера не привлекло к себе большого внимания. Однако через 40 лет, в 1958 г., американцы М. Стэнтон и Дж. Тэндж, впервые опубликовав серию подобных наблюдений, предложили называть заболевание синдромом Гудпасчера. Между тем, по-видимому, самое первое наблюдение фатального альвеолярного кровотечения в рамках лёгочно-почечного синдрома принадлежит У. Ослеру, который еще в 1904 г. опубликовал историю болезни 24-летней женщины, скоропостижно скончавшейся от заболевания, клиническая картина которого включала гломерулонефрит, кровохарканье, анемию и мигрирующие инфильтраты в лёгких, выявленные при рентгеноскопии. Клинические проявления альвеолярного кровотечения у нашего больного были вполне типичными и включали классическую триаду больших признаков: кровохарканье, анемию и мигрирующие инфильтраты в лёгких, в связи с чем диагностика альвеолярного кровотечения не представляла трудностей. Однако следует иметь в виду, что в ряде других наблюдений авторы отмечали менее яркую клиническую картину, в том числе с наличием только железодефицитной анемии и неспецифических признаков поражения лёгких: кашля, одышки, болей в грудной клетке, в таких случаях альвеолярное кровотечение удавалось подтвердить лишь с помощью дополнительных методов исследования. Наиболее информативны в этом отношении, по-видимому, бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем, выявляющим в типичных ситуациях большое количество эритроцитов и сидерофагов (как правило, сидерофаги, более 3%, появляются через 24—48 ч после кровотечения и сохраняются 2 нед), а также определение скорости поглощения монооксида углерода (СО, угарного газа) при вдыхании газовой смеси с нетоксической концентрацией СО, меченного 14С. При альвеолярном кровотечении скорость поглощения СО повышается Пример клинического разбора вследствие почти мгновенного связывания СО с НЬ эритроцитов, находящихся в просвете альвеол. Существенно, что альвеолярное кровотечение в нашем наблюдении, как и в большинстве других случаев, было самым первым проявлением заболевания. Это создаёт определённые сложности в дифференциальной диагностике, поскольку спектр состояний, при которых может возникнуть альвеолярное кровотечение, весьма широк и включает разнообразные инфекционные и неопластические заболевания, дисциркуляторные, расстройства свёртывания крови и др. (табл. 7). Альвеолярное кровотечение может осложнять течение терминальной почечной недостаточности, декомпенсированных сердечных пороков, может быть следстви- Таблица 7. Неиммунные причины альвеолярного кровотечения Митральный стеноз Инфекции (туберкулез, аспергиллёз, легионеллёз, инфекция, обусловленная Pseudomonas, Klebsiella) Нарушения гемостаза (ДВС-синдром, тромбоцитопении) Поражение легких при злокачественных новообразованиях (острый лейкоз, саркома Капоши при ВИЧ-инфекции) Тромбоэмболия лёгочной артерии Жировая эмболия Терминальная почечная недостаточность Длительная оксигенотерапия_ ем продолжительной оксигенотерапии. Полагают, однако, что всё-таки наиболее частой причиной альвеолярного кровотечения являются системные заболевания, обусловленные нарушениями иммунорегуляции. По аналогии с поражением почек при лёгочно-почечном синдроме принято выделять три основных патогенетических варианта иммунологически опосредованного альвеолярного кровотечения (табл. 8) в зависимости от типа иммунофлюоресцентного свечения ткани легкого — линейного, гранулярного или так называемого малоиммунного. Как правило, каждому из этих трёх вариантов соответствует свой серологический феномен, т.е. AT к БМК, либо циркулирующие иммунные комплексы, либо АНЦА, хотя, как показывает наше и некоторые другие наблюдения, возможны и перекресты, сочетанное появление в сыворотке различных типов аутоантител. Таблица 8. Патогенетические варианты альвеолярного кровотечения
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Справочный раздел Несмотря на то что подходы к лечению этих иммуновоспалительных вариантов альвеолярного кровотечения, относящихся к числу ургентных состояний, достаточно стереотипны: как можно более раннее пероральное или инфузион-ное назначение высоких доз глюкокортикостероидов, обменное переливание нативной донорской плазмы и при недостаточной эффективности лечения присоединение алкилирующих цитостатиков (циклофосфан), — результаты такой терапии при различных типах поражения неодинаковы. Так, показано, что прогноз острого альвеолярного кровотечения сравнительно благоприятен при наличии AT к БМК, у большинства таких больных (около 90%) альвеолярное кровотечение удаётся купировать с помощью указанных консервативных методов, в связи с чем в настоящее время уже не возникает необходимости в проведении двусторонней нефрэктомии, практиковавшейся ранее в качестве «терапии отчаяния» при профузном альвеолярном кровотечении у больных с синдромом Гудпасчера. В то же время при СКВ, рассматриваемой обычно в качестве классического примера иммунокомплексного поражения, результаты иммуносупрессивной терапии альвеолярного кровотечения значительно хуже — лечение эффективно лишь в 1—9% наблюдений. Весьма серьёзным остаётся также прогноз альвеолярного кровотечения, обусловленного АНЦА-ассоциированными васкулитами — гранулематозом Вегенера и микроскопическим полиангиитом, при которых купировать альвеолярное кровотечение удаётся не более чем у 41% больных. В свете этих данных, анализируя течение болезни у нашего пациента, характеризовавшееся достаточно быстрым прекращением альвеолярного кровотечения после начала адекватного иммуносупрессивного лечения, можно предположить, что наиболее вероятной причиной развития альвеолярного кровотечения было поражение базальных мембран капилляров альвеол в рамках синдрома Гудпасчера. Доказательством этого могло бы стать обнаружение линейного свечения при иммуногистохимическом исследовании ткани легкого аналогично картине, выявленной в биоптате почки. Однако биопсия лёгкого больному не проводилась, поскольку при вполне удовлетворительных результатах лечения риск такого инвазивного исследования был не оправдан. Профессор: По аналогии с быстропрогрессирующим гломерулонефритом можно ли считать, что прогрессирующее нарушение функции лёгких серьёзно влияет на прогноз у этих больных? Профессор 1: Если существует математическое выражение нарушения функции почек как критерий быстропрогрессирующего гломерулонефрита, то в отношении нарушений функции лёгких всё представляется намного сложнее. Критериями активности поражения лёгких при синдроме Гудпасчера могут служить выраженность кровохарканья, а также содержание эритроцитов и сидерофа-гов в бронхоальвеолярном лаваже. Прогноз у нашего пациента определяется исключительно поражением почек, учитывая то, что геморрагический альвео-лит не столь выражен. У больного, несомненно, возможен прогрессирующий вторичный гемосидероз лёгких, развивающийся на фоне повторных атак геморрагического альвеолита. По-видимому, это и будет определять скорость прогрессирования дыхательной недостаточности. Мне хотелось бы привлечь внимание практических врачей к нередкой на сегодняшний день причине лёгочно-почечного синдрома — инфекционному фактору, в первую очередь к легионеллёзной инфекции. Принимая во внимание большую распространённость атипичных пневмоний, 15—20% из которых Пример клинического разбора приходится на долю легионеллёзной инфекции, практический врач может часто сталкиваться с лёгочно-почечным синдромом этой этиологии. Характер поражения почек при легионеллёзной инфекции соответствует таковому при остром тубулоинтерстициальном нефрите (с одним из главных его признаков — острой почечной недостаточностью). При этом этиотропная терапия антибактериальными препаратами позволяет быстро купировать инфекционное поражение лёгких и почек. Профессор: Очень интересное практическое дополнение к обсуждаемой нами сегодня проблеме. Можно ли полностью исключить вероятность микроскопического полиангиита у нашего пациента? Профессор 2: Мне хотелось бы остановиться на вопросах дифференциальной диагностики синдрома Гудпасчера и микроскопического полиангиита, поскольку до чёткой серологической верификации диагноза у нашего пациента обсуждалась возможность микроскопического полиангиита, так как клинически имелся лёгочно-почечный синдром, а в сыворотке крови обнаруживались АНЦА. Представляется важным чёткое разграничение двух указанных заболеваний в связи с особенностями как ведения больных, так и лекарственной терапии при каждом из них. В настоящее время к АНЦА-ассоциированным васкулитам относят гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черджа—Стросс (астматический вариант узелкового периартериита). Классические (с цитоплаз-матическим свечением) АНЦА (ц-АНЦА), молекулярным эпитопом которых является протеиназа-3, выявляются в активной фазе гранулематоза в 90—95% случаев; периферические (перинуклеарные) АНЦА (п-АНЦА), как правило, к миелопероксидазе, наиболее часто встречаются при идиопатическом быстро-прогрессирующем гломерулонефрите, а также в 50% случаев при микроскопическом полиангиите. У нашего пациента типирование АНЦА, к сожалению, не проводилось, однако, по данным литературы, п-АНЦА выявляются не только при системных васкулитах, но и при других заболеваниях (в том числе при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, первичном склерозирующем холангите, опухолях), круг которых постоянно расширяется. Характеризуя микроскопический полиангиит, следует подчеркнуть, что морфологической особенностью его является некротизирующий васкулит микро-циркуляторного русла (в том числе фокально-сегментарный некротизирующий гломерулонефрит и геморрагический альвеолит). Иммунологически микроскопический полиангиит характеризуется обнаружением в 50% случаев п-АНЦА и еще в 50% ц-АНЦА. Клиническая картина микроскопического полиангиита включает в себя альвеолит с кровохарканьем или лёгочным кровотечением, гломерулонефрит, часто протекающий по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита, обратимое поражение слизистых оболочек, сосудистую пурпуру, суставной синдром, поражение органа зрения и периферической нервной системы. Таким образом, клиническая картина болезни при микроскопическом полиангиите представлена многообразными системными проявлениями с поражением различных органов. В связи с этим тщательный анализ наблюдения, опубликованного Гудпасчером, позволяет высказать предположение о микроскопическом полиангиите у описанного им больного (тем более что в кишечнике и селезёнке при гистологическом исследовании были обнаружены васкулиты). Характер поражения почек при микроскопическом полиангиите в 50% случаев соответствует таковому при быстропрогрессирующем гломеруло- ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Справочный раздел нефрите (при гранулематозе Вегенера быстропрогрессирующий гломерулонефрит встречается значительно реже), причём прогноз определяется тяжестью поражения почек. Дифференциальную диагностику микроскопического полиангиита следует проводить со сходными клиническими состояниями (табл. 9). Чётких данных в Таблица 9. Дифференциальный диагноз микроскопического полиангиита
пользу микроскопического полиангиита у нашего больного, по моему мнению, нет. По данным литературы, прогноз у пациентов с сочетанным патогенетическим типом поражения почек (AT к БМК и АНЦА) более благоприятен, чем при изолированном синдроме Гудпасчера. Профессор: Мне хотелось бы задать вопрос всем участникам сегодняшней дискуссии. Чтобы предсказать развитие рецидива болезни, следует ли ориентироваться только на клинические параметры (остронефритический или нефротический синдром, кровохарканье) и/или также на серологические маркёры (AT к БМК, АНЦА)? Профессор 2: Если ещё два года назад считалось, что существует чёткая взаимосвязь между нарастанием титра АНЦА и возникновением рецидива гранулематоза Вегенера, то многочисленными сообщениями последнего времени эти представления не подтверждаются. Поэтому прежде всего клиническая картина заболевания определяет вероятность редидива и, следовательно, тактику лечения. Течение заболевания у нашего пациента в какой-то степени отражает правомочность этого утверждения, поскольку эпизод кратковременного повышения уровня креатинина в сочетании с кровохарканьем был расценён нами как рецидив заболевания, и мы интенсифицировали иммунодепрессивную терапию, несмотря на отсутствие АНЦА в сыворотке крови. Следовательно, тактика ведения больного должна определяться в первую очередь клинической картиной заболевания. Профессор 3: Нарастание титра AT к БМК свидетельствует о вероятном рецидиве синдрома Гудпасчера, что диктует необходимость усиления лечения ещё до появления клинических и лабораторных признаков обострения заболевания. Профессор: Несколько слов в заключение. В ходе этого клинического разбора мы смогли коснуться многих проблем иммунонефрологии и иммунопульмонологии. Хотелось бы подчеркнуть, что синдром Гудпасчера — особая клиническая ситуация, это не системный васкулит. Чтобы «реабилитировать» наблюдение Гуд |