|
|
2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
Глава 71
Определение количества эритроцитов
В сухую чистую пробирку наливают 4 мл 3% раствора натрия хлорида. Капиллярной пипеткой набирают из свежей капли 0,02 мл крови, осторожно выдувают её в пробирку и пипетку промывают в верхнем слое жидкости. Хорошо перемешивают. Концом круглой стеклянной палочки отбирают каплю разведённой крови и наносят на край камеры Горяева (с притёртыми до ньютоновских колец покровным стеклом).
Через 1 мин приступают к подсчёту эритроцитов. Увеличение микроскопа должно быть малым, диафрагма прикрытой. Подсчёт ведут в 5 больших квадратах, расположенных по диагонали, каждый из которых разделён на 16 маленьких. При подсчёте необходимо использовать следующее правило: подсчитывают все клетки, лежащие целиком или большей своей частью внутри маленького квадрата, клетки, пересекаемые разграничительными линиями (контурами квадратов) пополам, сосчитывают лишь по левому и верхнему контурам квадрата.
Полученное значение умножают на 50, при этом получают количество эритроцитов в 1 мкл периферической крови.
Пункция костного мозга
Показания
Тромбоцитопении неясной этиологии, лейкозы, лимфомы и другие злокачественные опухоли, гистиоцитоз, цирроз печени с явлениями гиперспле-низма и др.
Оснащение
• Игла Кассирского.
• Шприц ёмкостью 10—20 мл.
• Стерильные шарики, салфетки.
• Спирт, 5% раствор йода, эфир.
• Лейкопластырь.
• Предметные стёкла.
• Шлифованное стекло.
• Пробирки с разводящей жидкостью для подсчёта абсолютного количества мегакариоцитов и миелокариоцитов.
Обезболивание
Премедикация с использованием промедола, седуксена, пипольфена и дро-перидола.
Применяют местное обезболивание раствором новокаина. Техника
1. Место пункции — грудина на уровне III—IV межреберий или рукоятка по средней линии.
2. Положение больного на спине, под лопатки подкладывают валик.
Практические навыки
3. После обработки кожи больного иглу Кассирского берут в правую руку и быстрым движением вводят в костномозговой канал. Иглу вводят строго по срединной линии вращающими движениями. При прокалывании наружной костной пластинки слышится хруст и ощущается чувство «провала»; при этом необходимо прекратить дальнейшее продвижение иглы вглубь. После этого из иглы вынимают мандрен, насаживают шприц и проводят аспирацию. Во избежание большой примеси крови к костному мозгу необходимо набирать как можно меньше материала (не более 0,5 мл).
4. Если аспират получить не удаётся, следует осторожно продвинуть иглу в глубь кости или, не вынимая иглу из кожи, сделать прокол соседнего участка кости, предварительно вставив мандрен.
5. При появлении в шприце костного мозга аспирацию прекращают, шприц снимают с иглы, вставляют мандрен и в таком собранном виде иглу извлекают из кости. Место пункции смазывают йодом и накладывают стерильную повязку (салфетку прикрепляют лейкопластырем).
6. Из аспирированного костного мозга приготавливают мазок и проводят его исследование.
Пункция и катетеризация подключичной вены
Пункцию и катетеризацию подключичной вены обычно производит хирург или анестезиолог, иногда — специально обученный терапевт.
Показания
• Недоступность периферических вен.
• Длительные операции с большой кровопотерей.
• Необходимость в многосуточной и интенсивной инфузионной терапии.
• Необходимость парентерального питания.
• Потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение ЦВД, давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные исследования, многократные взятия проб крови).
• Проведение сеансов плазмафереза или гемосорбции.
Противопоказания
• Синдром верхней полой вены.
• Нарушения свёртывающей системы крови.
• Местные воспалительные процессы в местах катетеризации вены.
• Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой.
• Двусторонний пневмоторакс.
• Травма области ключиц.
Техника
Подключичная вена проходит под передневерхней поверхностью I ребра и задней поверхностью ключицы. Её протяженность составляет 2—3 см, диаметр — до 2 см и более. Стенки подключичной вены в промежутке между
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71
Канюлю иглы немедленно перекрывают пальцем для профилактики воздушной эмболии. Через просвет иглы в момент выдоха больного или на задержке дыхания в вену вводят проводник на глубину примерно 15 см (рис. 71-21). После этого иглу извлекают, а проводник оставляют в подключичной вене. По нему вра-щательно-поступательными движениями проводят катетер на глубину 5—10 см
до верхней полой вены. После этого
Рис. 71-20. Катетеризация подключим- проводник удаляют и шприцем контро-ной вены: пункция вены.
Рис. 71-21. Катетеризация подключичной вены: введение проводника.
Рис. 71-22. Катетеризация подключичной вены: фиксация катетера.
I ребром и ключицей фиксируются к этим костным образованиям с помощью шейных фасций, а также фасций, покрывающих подключичную вену. Поэтому стенки вены не спадаются. Это и обеспечивает относительную лёгкость катетеризации, а высокая объёмная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.
1. Положение больного на спине. Под лопатки подкладывают валик высотой до 10 см, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции. Для профилактики воздушной эмболии головной конец кровати опускают или ногам придают возвышенное положение. Руки больной располагает вдоль туловища.
2. Кожу в месте пункции обрабатывают по правилам подготовки к хирургической операции. Проводят местную анестезию раствором новокаина (допустим также внутривенный наркоз).
3. Наиболее удобной для пункции считают точку Обаньяка, располагающуюся на 1 см ниже ключицы, на границе её внутренней и средней трети. Указательным пальцем левой руки нащупывают под ключицей I ребро, выступающее в этом месте из-под ключицы. Точка прокола находится между пальпирующим пальцем и ключицей.
4. Специальную иглу продвигают по направлению вверх й внутрь на заднюю и верхнюю части грудино-ключичного сочленения. Её конец должен скользить по задней поверхности ключицы. Медленно продвигая иглу вглубь по избранному направлению, стараются оттягивать поршень шприца на себя (рис. 71-20). Появление в шприце струи крови свидетельствует о том, что игла попала в подключичную вену. После попадания в вену иглу продвигают вперёд ещё на 2—3 см под контролем поступления
крови в шприц. Затем шприц снимают.
Практические навыки
лируют нахождение катетера в вене. Его надёжно фиксируют лейкопластырем или шёлковым швом к коже (рис. 71-22). Измеряют длину свободной части катетера (в последующем её периодически перепроверяют для контроля в связи с возможной его дислокацией).
5. По окончании каждой трансфузии в катетер вводят иглой до 0,5 мл гепарина. В перерывах между вливаниями катетер закрывают пробкой. Ежедневно перед началом трансфузий в шприц из катетера берут кровь. Если кровь поступает в шприц легко и обильно, значит, катетер находится в вене.
Обычно длительность пребывания катетера в подключичной вене не должна превышать 5—10 дней. При длительном пребывании катетера в вене возникает опасность развития инфекционных осложнений, клинически протекающих в виде местного воспаления кожи и подкожной клетчатки, сепсиса, лихорадки. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется строго соблюдать правила асептики, постоянно контролировать место прокола кожи, ежедневно менять асептические повязки.
Если известно, что катетер в подключичной вене будет оставаться на длительный срок, катетер рекомендуется фиксировать не лейкопластырем, а шёлковыми швами. Лейкопластырь вызывает мацерацию кожи, что может провоцировать инфекционные осложнения. В случае фиксации катетера лейкопластырем последний следует ежедневно менять. К зоне вхождения катетера в кожу ежедневно прикладывают марлевый шарик, смоченный антисептическим раствором. Катетер немедленно удаляют при подозрении на его бактериальное инфицирование. У возбуждённых, психически неадекватных больных конец катетера тщательно фиксируют лейкопластырем к коже, чтобы исключить возможность его выдёргивания.
Осложнения
Флебит и тромбофлебит. Их первыми симптомами могут быть чувство неловкости, тяжести или боли в надключичной области и плече, отёчность тканей в области ключицы, отёк соответствующей руки, лихорадка. Появление подобных симптомов служит абсолютным показанием для удаления катетера из вены. Катетер удаляют также при подозрении на наличие тромба. При этом больному назначают антикоагулянты, проводят противовоспалительную терапию.
Пробы для диагностики лекарственной аллергии
Аллергические реакции могут вызывать антибиотики (наиболее часто пенициллин), сыворотки и вакцины, анальгетики, сульфаниламиды, салицилаты, витамины, гормоны, седативные препараты, местные анестетики и др.
Аллергическая реакция не зависит от дозы препарата. После отмены аллергена возникшая реакция обычно подвергается быстрому обратному развитию.
Для диагностики аллергических реакций на медикаменты проводят кожные и провокационные пробы.
КОЖНЫЕ ПРОБЫ
Диагностический метод выявления специфической сенсибилизации организма путём введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развивающегося при этом отёка или воспалительной реакции. Кожные пробы бывают качественными и количественными.
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71
Качественные кожные пробы
Эти пробы позволяют выяснить, есть ли у больного сенсибилизация к конкретному аллергену. Положительная проба ещё не означает, что данный аллерген может быть причиной аллергической реакции. Сенсибилизация к аллергену не всегда заканчивается развитием аллергической реакции. Аллерген, вызвавший положительную кожную пробу, может считаться причиной аллергии лишь при совпадении результатов пробы с данными анамнеза. При отсутствии такого совпадения или при слабой выраженности кожной пробы следует поставить провокационные тесты.
Количественные кожные пробы
Эти пробы проводят для выявления индивидуальной чувствительности при проведении специфической гипосенсибилизации и дают представление о степени сенсибилизации организма.
Время появления кожной реакции после воздействия аллергена и её характер зависят от типа аллергической реакции.
• При реагиновом типе реакция появляется в первые 10—20 мин в виде волдыря округлой формы. Цвет волдыря розоватый или бледный с зоной гиперемии вокруг. Это реакция волдырного, уртикарного или немедленного типа.
• При аллергических процессах III и IV типов (повреждения иммунными комплексами или феномен Артюса и реакции замедленного типа) кожная реакция представляет собой острое воспаление с краснотой, припухлостью, повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. При III типе воспаление максимально проявляется через 4—6 ч, а при IV типе — через 24—48 ч.
Следовательно, с помощью кожных проб можно определить и тип аллергической реакции на аллерген.
Существует несколько вариантов кожных проб. Выбор пробы зависит от предполагаемого типа аллергической реакции, предполагаемой групповой принадлежности аллергена.
Аппликационные (накожные, эпикутанные) кожные пробы (patch-тесты)
ЛС можно применять в чистом виде или в растворе в концентрации, не вызывающей раздражения кожи у здоровых людей. Раствором предполагаемого аллергена смачивают кусочек бинта размером примерно 1 х2 см и накладывают его на кожу предплечья, живота или спины, затем бинт прикрывают целлофаном и закрепляют лейкопластырем; результаты оценивают через 20 мин, 5—6 ч и 12 сут.
Скарификационные кожные пробы
На кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на расстоянии 2—2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллергена скарификатором либо концом иглы производят повреждения эпидермиса; оценивают пробу через 15—20 мин. Эти пробы ставят в тех случаях, когда предполагают наличие аллергической реакции реагинового типа (выявляют только этот тип аллергии).
Практические навыки
Внутрикожные пробы
Предполагаемый лекарственный аллерген вводят внутрикожно для определения степени чувствительности к нему. Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичны. При их постановке возможны осложнения в виде общих аллергических реакций и даже анафилактического шока.
При указании в анамнезе больного на шоковые реакции следует начинать с капельной пробы: разведение лекарства в таком случае должно быть очень большим, пенициллина, например, от 0,5 до 100 ЕД/мл (не более!). К сожалению, для большинства лекарств наличие отрицательной кожной реакции не означает отсутствия аллергии.
Интенсивность кожных проб оценивают либо плюсами (от 0 до 4), либо по диаметру папулы или воспалительного очага. При их проведении всегда должны быть наборы медикаментов, необходимых для оказания неотложной помощи в случае развития общих аллергических реакций (бронхоспазм, шок и т.д.).
ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ
Эти тесты применяют только в случае крайней необходимости.
Подъязычный тест
1 каплю раствора ЛС или 1/8 таблетки препарата помещают под язык (не глотать) больного на 5—15 мин; при положительной пробе появляется отёк слизистой оболочки в месте её контакта с лекарством, возможно появление кожного зуда, крапивницы, снижение АД; при первых симптомах местной или общей реакции остатки лекарства удаляют полосканием рта.
В очень редких случаях при подозрении на лекарственный аллергический ринит и лекарственную бронхиальную астму проводят соответственно назальный и ингаляционный провокационные тесты.
Назальный тест
Закапывание ЛС в большом разведении в одну половину носа (1—2 капли). При положительном тесте появляются чиханье, зуд в носу, затруднение дыхания через данную половину носа.
Ингаляционной тест
До проведения этого теста записывают спирограмму. Затем через ингалятор исследуемый вдыхает сначала контрольный раствор и при отсутствии реакции на него — раствор аллергена, начиная с минимальной концентрации и заканчивая той, которая даст заметную реакцию. При этом каждый раз записывают спирограмму. Тест считают положительным, если форсированная ЖЕЛ и индекс Тиффно снижаются более чем на 20%. В случае развития бронхоспазма его купируют бронхолитиками.
В клинической практике нет необходимости в тестировании всех больных даже при назначении им антибиотиков. Это бессмысленно, а подчас и небезопасно. Кожные или провокационные тесты ставят только больным, получившим ранее много различных медикаментов или длительно контактировавшим с медикаментами, страдающим аллергическими заболеваниями, имеющим наследственную предрасположенность к аллергии, при повторном назначении антибиотиков пенициллинового ряда, в анамнезе которых имеются указания на аллергические реакции.
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71
Подготовка больных к рентгенологическим исследованиям
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Исследование проводят натощак (больной не должен принимать пищу, пить жидкость, курить). Накануне исследования вечером ему разрешён лёгкий ужин (чай, белый хлеб, масло, кефир, молоко и т.д.).
Аналогична подготовка больных и к проведению ФЭГДС.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ
За 2—3 дня до исследования из пищи исключаются продукты, богатые пищевыми волокнами (растительной клетчаткой). Больше всего пищевых волокон содержат хлеб из муки грубого помола, зелёный горошек, фасоль, пшено, овсяная крупа, сухофрукты, морковь, свёкла, петрушка, сладкий перец, репа, крыжовник, малина. Следует избегать также пищи, вызывающей газообразование в кишечнике, и прежде всего бобовых, салатов, фруктов, капусты, свежего молока, чёрного свежего хлеба, всех сырых овощей.
Разрешается включать в меню чёрствый белый хлеб, обезжиренный творог, нежирные колбасы, нежирные отварные мясо и рыбу, отварные картофель и овощи. Последний приём пищи накануне исследования должен быть закончен к 18 ч (ужин должен быть лёгким).
Для очищения кишечника от содержимого рекомендуется накануне исследования (в обед) принять 30—40 г касторового масла. Принимать солевые слабительные не рекомендуется. Затем больному делают 3 очистительные клизмы: одну — вечером, в 18—19 ч, вторую — в 22 ч, третью — утром, за 2 ч до исследования.
Ирригоскопию и ректороманоскопию в один день проводить не рекомендуется.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Оральная холецистография
Накануне исследования больной должен принять в обед два сырых желтка или 20 г растительного масла. Рекомендован лёгкий ужин (чай, хлеб с маслом) не позднее 18 ч. После этого до исследования приём пищи запрещён.
В период с 19 до 20 ч больной должен принять 6 таблеток холевида (иопагноста) по 1 таблетке через каждые 10 мин. В период с 23 до 24 ч подобным образом принимают ещё 6 таблеток контрастного вещества. Таблетки запивают сладким чаем или минеральной водой.
Инфузионная холеграфия
За 1—2 дня до исследования проводят пробу на чувствительность к йоду. Для этого больному вводят внутривенно 2 мл верографина или билигноста из тест-ампулы. Результат пробы отмечают в истории болезни. Повышенная чувствительность к препарату является противопоказанием к проведению исследования.
Подготовка кишечника к исследованию при оральной холецистографии и инфузионной холеграфии проводится так же, как к исследованию толстой кишки.
Практические навыки
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ МОЧ ЕВЫ ВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, КОСТЕЙ ТАЗА
В экстренных случаях при травмах таза и позвоночника, а также во время приступа почечной колики рентгенологическое исследование проводят без специальной подготовки больного.
Если исследование проводится в плановом порядке, к нему необходима соответствующая подготовка. Кишечник больного должен быть очищен от содержимого и газов. За 2—3 дня до исследования назначают диету, содержащую минимальное количество пищевых волокон и продуктов, способствующих газообразованию в кишечнике (см. выше «Подготовка к исследованию толстой кишки»). Накануне вечером и утром в день исследования за 2 ч до процедуры делают очистительные клизмы тёплой водой. После клизмы больному рекомендуется ходить, а в случае постельного режима — лежать на правом боку.
Катетеризация мочевого пузыря
Катетеризацию мочевого пузыря у женщин проводят обычно резиновым катетером. У мужчин её можно проводить как мягким (резиновым), так и жёстким (металлическим) катетером.
Показания
• Острая задержка мочи более 6-12 ч.
• Взятие мочи на исследование.
• Промывание мочевого пузыря.
• Введение ЛС.
Противопоказания
• Повреждения уретры.
• Острый уретрит.
• Острый простатит.
Оснащение
Стерильные катетер (рис. 71-23), пинцет, лоток, салфетки, резиновые перчатки, ватные тампоны, вазелиновое масло, клеёнчатый фартук, лоток для сбора мочи, раствор фурацилина (1:5000).
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЖЕНЩИН См. рисунок 71-24.
1. Проводящий катетеризацию надевает клеёнчатый фартук и перчатки. В стерильный лоток кладут катетер и салфетки.
2. Больную укладывают на спину с согнутыми в коленях и разведёнными в бёдрах ногами. Фурацилином смачивают ватный тампон. Катетер захватывают пинцетом на расстоянии примерно 5 см от внутреннего конца. Часть катетера от начала до пинцета обрабатывают стерильным вазелиновым маслом, после чего катетер снова кладут в лоток.
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |
|
|
Скачать 6.88 Mb.