2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ: Пульс-терапия циклофосфаном Пульс-терапия преднизолоном паи ш ш 1 ш Преднизолон, мг/сут 40 30 60 40 30 20 20 20 15 Плазмаферез № 12 Циклофосфан, мг/с 150 Рис. 1. Пример клинического разбора вании. Таким образом, верифицирован синдром Гудпасчера и начато активное лечение большими дозами глюкокортикостероидов (60 мг преднизолона) в сочетании с повторными «пульсами» преднизолона и циклофосфаном, а также плазмаферезом (всего проведено 12 сеансов с удалением до 2 л плазмы за сеанс и восполнением 5% раствором альбумина). На фоне комплексной терапии отмечена быстрая положительная динамика: прекратилось кровохарканье, постепенно снизился уровень креатинина до 1,8 мг%, практически нормализовался уровень альбумина сыворотки (34 г/л), уменьшилась эритроцитурия. АД поддерживалось на уровне 140/70 мм рт. ст. с помощью ингибитора АПФ энапа (10—20 мг/сут) в комбинации с коринфаром (10 мг/сут) и анаприлином (10 мг/сут). Доза преднизолона постепенно снижена до 30 мг/сут. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. По месту жительства продолжено лечение сверхвысокими дозами преднизолона и циклофосфана (ежемесячно сочетанные «пульсы» преднизолона по 500—1000 мг в течение 3 дней и циклофосфана по 600—800 мг). При плановой госпитализации в нашу клинику в мае 1997 г. отмечены нормализация уровней креатинина и альбумина в сыворотке крови, восстановление уровня НЬ. Назначен циклофосфан внутрь в дозе 100—200 мг/сут (чередование), доза преднизолона снижена до 20 мг/сут. Самочувствие в течение последующего года оставалось удовлетворительным. Однако при попытке самостоятельно снизить дозу преднизолона до 15 мг/сут (по j таблетки в неделю) возник рецидив кровохарканья, исчезнувший после возвращения к прежней дозе преднизолона. Вновь госпитализирован в нашу клинику (апрель 1998 г.). При обследовании отмечено небольшое повышение уровня креатинина до 1,6—1,8 мг%. В связи с сохраняющейся активностью почечного процесса пациенту проведена пульс-терапия преднизолоном (3 дня по 1000 мг), после которой отмечено снижение уровня креатинина до 1,4 мг%. Профессор: Таким образом, в развитии болезни у нашего пациента можно выделить следующие важные особенности. 1. Острое начало болезни у здорового до того мужчины, проявившееся субфебрилитетом, кровохарканьем, выраженной общей слабостью, анемией, с присоединением в течение ближайшего времени признаков поражения почек (выраженная эритроцитурия, протеинурия, умеренная артериальная гипертензия) при пока ещё сохранной их функции. 2. Одновременное поражение лёгких и почек — лёгочно-почечный синдром — трактовалось как синдром Гудпасчера, что, по-видимому, следует считать справедливым. 3. Очень быстрый переход почечного процесса в быстропрогрессирующий гломерулонефрит с трёхкратным нарастанием уровня креатинина в крови за короткий срок. 4. Предположение (в плане дифференциального диагноза) о наличии лёгочно-почечного синдрома в рамках системного васкулита (хотя клинических признаков последнего явно не обнаруживалось), в первую очередь из группы некротизирующих васкулитов, в частности микроскопического полиангии-та, так как именно этот васкулит при поражение почек достаточно скоро приобретает характер быстропрогрессирующего гломерулонефрита. 5. Выявление при иммуносерологическом исследовании, помимо AT к БМК, характерных для синдрома Гудпасчера АНЦА (обычно не обнаруживаемых при этом заболевании), причём, согласно мнению большинства исследователей, синдром Гудпасчера не относится к группе системных васкулитов. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Справочный раздел Действительно ли клиническая картина заболевания у пациента полностью соответствует синдрому Гудпасчера или всё-таки имеется вариант системного васкулита (в первую очередь некротизирующего), который еще не «успел» в силу рано начатой адекватной терапии проявить себя другими признаками (поражением кожи, суставов, верхних дыхательных путей, носоглотки и т.д.) и особенностью которого является наличие не только типичных для некротизирующего васкулита АНЦА, но и AT к БМК? Как известно, появляются публикации, в которых описывается возможность развития экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита при одновременном обнаружении AT к БМК и АНЦА- По-видимому, это имеет не только теоретическое, но и практическое значение для оценки прогноза, а также длительности и интенсивности терапии. Профессор 3: Долгое время лёгочно-почечный синдром описывали под разными названиями (табл. 1). Однако только в 70-е годы появилась возможность па-Таблица 1. Синонимы термина «синдром Гудпасчера» Синонимы Легочная пурпура с нефритом Легочные геморрагии и гломерулонефрит Геморрагическая пневмония и нефрит Геморрагический лёгочно-почечный синдром Лёгочный гемосидероз с гломерулонефритом Гломерулонефрит с AT к БМК и лёгочным мембранам тогенетически обоснованно отнести синдром Гудпасчера к особому варианту лёгочно-почечного синдрома, обусловленному AT к БМК. В настоящее время выделены диагностические критерии, позволяющие распознавать синдром Гудпасчера и отличать его от других известных вариантов лёгочно-почечного синдрома (табл. 2). Известны факторы, провоцирующие возникно- Таблица 2. Диагностические критерии синдрома Гудпасчера Позитивные Рецидивирующие альвеолярные кровотечения. Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. AT к БМК __Исключающие_ Кожный, суставной синдромы и др. Морфологические признаки васкулита Прямые или косвенные признаки других заболеваний, проявляющихся лёгочно-почечным синдромом вение синдром Гудпасчера: инфекционные, курение (что мы и наблюдали у нашего больного), воздействие растворителей, летучих углеводородов и лекарств, чаще всего D-пеницилламина. Сложность дифференциальной диагностики лёгочно-почечного синдрома (табл. 3) хорошо видна при анализе клинической картины заболевания у нашего пациента. В дебюте болезни (до госпитализации в клинику) имелся полный симптомокомплекс сформировавшегося лёгочно-почечного синдрома: повторные кровохарканья как проявление лёгочного кровотечения с развитием постгеморрагической гипохромной анемии и гломерулонефрит, дебютировавший остронефритическим синдромом (гематурия, умеренная артериальная гипертензия, протеинурия без нарушения в тот момент функции почек). На следующем этапе болезни (при поступлении пациента в Пример клинического разбора Синдром Гудпасчера Гранулематоз Вегенера Микроскопический полиангиит Синдром Черджа—Стросс Пурпура Шёнляйна—Геноха Криоглобулинемия СКВ Пневмония С острым постстрептококковым гломерулонефритом С гломерулонефритом при эндокардите С осложнениями после применения нефротоксических лекарств С острым тубулярным некрозом Лимфоматоидный гранулематоз Первичные или метастатические опухоли с поражением почек и лёгких ТЭЛА при тромбозе почечных вен при нефротическом синдроме Саркоидоз Уремия_ нашу клинику) рецидивирует кровохарканье, поражение почек приобретает новые черты, позволяющие сузить дифференциально-диагностический круг, — на фоне остронефритического синдрома развивается выраженный нефротический синдром и, главное, быстро нарастает почечная недостаточность (быстропрогрессирующее течение по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита). Возникновение клинической картины быстропрогрессирующего гломерулонефрита — важный этап в развитии любого заболевания с вовлечением почек. В настоящее время для обозначения данной ситуации ведущие нефрологи и ревматологи используют термин «клинический синдром быстропрогрессирующего гломерулонефрита» (гломерулонефрит с быстро нарастающей почечной недостаточностью с необратимым поражением клубочков, без лечения быстро приводящим к терминальной почечной недостаточности) и морфологический термин «экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит», или «гломерулонефрит с "полулуниями"». Эти два термина в значительной степени совпадают, но не являются полностью взаимозаменяемыми. Чтобы клинически экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит проявился синдромом быстропрогрессирующего гломерулонефрита, необходимо тяжёлое поражение почек с формированием «полулуний» более чем в 50% клубочков. Соответственно более мягкие формы экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита могут и не проявляться клиническим синдромом быстропрогрессирующего гломерулонефрита. В то же время с клинической картиной быстропрогрессирующего гломерулонефрита могут протекать и другие морфологические формы гломерулонефрита (диффузный пролиферативный, очаговый некротизирующий), что отражает выраженную активность процесса. Клинически синдром быстропрогрессирующего гломерулонефрита характеризуется активным нефритом в сочетании с быстрым нарушением функции почек (нарастание уровня креатинина в крови в 2 раза за 3 мес). Необходимо иметь в виду ряд заболеваний, имитирующих быстропрогрессирующий гломерулонефрит, но на самом деле не являющихся экстракапиллярным пролиферативным гломерулонефритом, диффузным пролиферативным и очаговым некротизирующим гломерулонефритом (табл. 4). Таблица 3. Нозологические основы лёгочно-почечного синдрома ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Справочный раздел Современная классификация быстропрогрессирующего гломерулонефрита основана на иммунопатологических механизмах развития болезни (тип имму-нофлюоресценции в ткани почечного биоптата, выявление в циркуляции AT к БМК и/или АНЦА; табл. 5). Таблица 5. Иммунопатогенетические типы экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита
В основе повреждения БМК при экстракапиллярном пролиферативном гло-мерулонефрите лежит выраженная иммунная атака (антительный, иммуноком-плексный механизмы), вызывающая крупные дефекты в строении БМК, через которые в полость капсулы Шумлянского—Боумена попадает фибрин, являющийся мощным хемотаксическим фактором для клеток воспаления, в частности моноцитов, которые в свою очередь выделяют факторы, стимулирующие пролиферацию клеток эпителия капсулы. В итоге формируется инфильтрат, состоящий из моноцитов, пролиферирующих клеток париетального эпителия капсулы и коллагеновых волокон, образующих «полулуния». Быстрая диагностика быстропрогрессирующего гломерулонефрита представляется чрезвычайно важной из-за необходимости неотложной терапии. При подозрении на быстропрогрессирующий гломерулонефрит следует выполнить биопсию почки, определить в сыворотке крови AT к БМК и АНЦА. Предварительный диагноз может быть поставлен с помощью серологических тестов, что является основанием для начала активной иммуносупрессивной терапии. Данные, полученные при изучении почечного биоптата (число поражённых клубочков, степень воспалительной реакции, выраженность фиброза, наличие тубулоинтерстициального компонента), необходимо учитывать при определении обьёма и длительности терапии. У больного (по данным биопсии почки) выявлены экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит с формированием «полулуний» в 60% клубочков и линейным типом свечения БМК, AT к БМК в сыворотке крови и АНЦА в высоком титре. Согласно представленной классификации экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита, это соответствует синдрому Гудпасчера с АНЦА. Протокол лечения синдром Гудпасчера предложен еще в 1976 г. и составляет основу терапии, применяемой и сегодня во всём мире при этом Таблица 4. Заболевания, имитирующие быстропрогрессирующий гломерулонефрит Острый интерстициальный нефрит Постстрептококковый (эндокапиллярный) гломерулонефрит Склеродермическая почка Злокачественная эссенциальная гипертензия Послеродовой ускоренный нефроангиосклероз Тромботические микроангиопатии Тромбоз почечных сосудов Острая почечная недостаточность (острый тубулонекроз)_ Пример клинического разбора заболевании (табл. 6). Общие подходы к терапии быстропрогрессирующего гломерулонефрита соответствуют таковым при синдроме Гудпасчера — высокие дозы глюкокортикостероидов, цитостатиков в сочетании с интенсивным плазмаферезом; если назначение глюкокортикостероидов не вызывает сомнения, то применение цитостатиков и плазмафереза определяется клинической формой быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Плазмаферез, несомнен- Таблица 6. Протокол лечения синдрома Гудпасчера Преднизалон 1 мг/кг Циклофосфан 3 мг/кг Плазмаферез ежедневно в течение 14 дней обмен 4 л плазмы на 5% раствор альбумина; при активном лёгочном кровотечении вливание 300—400 мл свежезамороженной плазмы_ но, необходим при синдроме Гудпасчера, хотя при уровне креатинина более 6 мг% данная процедура не рекомендуется (развитие необратимой почечной недостаточности, требующей лечения программным гемодиализом). У нашего больного имел место сочетанный патогенетический тип экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита, что потребовало применения указанного протокола лечения. Профессор: Следует ли считать терапию синдрома Гудпасчера пожизненной? Профессор 3: При своевременно начатой активной иммунодепрессивной терапии стабилизируется функция почек, падает титр (вплоть до исчезновения) AT к БМК, что позволяет перейти на поддерживающее лечение, которое проводят длительно (по крайней мере до применения программного гемодиализа). Профессор: Каким препаратам отдаётся предпочтение в противорецидивном лечении — стероидам или цитостатикам? Профессор 3: Несомненна первостепенная роль цитостатиков (в первую очередь цикло-фосфана) в сочетании с небольшими дозами преднизолона. Профессор: Каково самое продолжительное наблюдение за пациентами с синдромом Гудпасчера! Профессор 3: По данным некоторых авторов, удавалось сохранять функцию почек до 12 лет без заместительной терапии программным гемодиализом. В целом течение синдрома Гудпасчера напоминает таковое системных васкулитов со склонностью к рецидивам почечно-лёгочного процесса, с ускорением прогрессирования после каждого обострения. Кроме того, даже при отсутствии иммунных атак на почечные мембраны не исключается прогрессирование болезни за счет неиммунных механизмов (у нашего больного, по данным биопсии, выраженный тубулоин-терстициальный компонент, в связи с чем приобретает особое значение лечение ингибиторами АПФ). Повышение уровня креатинина во время последней госпитализации может быть как раз свидетельством медленного, но неуклонного прогрессирования гломерулонефрита, хотя клинически имелись признаки обострения синдрома Гудпасчера (кратковременный эпизод кровохарканья). | ||||||||||||||||||||||||||