2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 38 ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ГАСТРИТ Хроническое рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии. У части больных в анамнезе отмечают бронхиальную астму, экзему и другие болезни, связанные с атопическим фенотипом. ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ГАСТРИТ Гранулёмы в желудке находят у 10% больных саркоидозом, 7% пациентов с болезнью Крона, а также при туберкулёзе, микозах, инородных телах в желудке. ГИГАНТСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Патоморфология В большинстве имеющихся патоморфологических классификаций выделяют две основные формы хронического гастрита: неатрофический (поверхностный) гастрит, протекающий без атрофии желёз, и атрофический гастрит. Отдельно рассматривают морфологические изменения при особых формах гастритов. Хронический неатрофический (хеликобактерный) гастрит Процесс чаще локализуется в антральном отделе желудка. Клетки эпителия уплощаются, границы между ними становятся нечёткими, ядра смещаются к поверхности, окрашиваются неравномерно. В клетках эпителия находят вакуоли. Воспалительные изменения проявляются субэпителиальным отёком и лейкоцитарной инфильтрацией. В дальнейшем процесс распространяется на тело желудка и возникает пангастрит, а атрофические изменения начинают превалировать над воспалительными. Хронический атрофический (аутоиммунный) гастрит Этот вид хронического гастрита характеризуется поражением слизистой оболочки главным образом фундального отдела и тела желудка с ранним развитием атрофии. Наиболее характерный признак хронического атрофического гастрита — гибель желёз слизистой оболочки желудка. Сохраняющиеся железы укорачиваются, уменьшается количество главных и обкладочных клеток. Одновременно возникают воспалительная инфильтрация, гиперплазия интрамуральной лимфоидной ткани и фиброз. На ранней стадии заболевания атрофия выражена нерезко и носит очаговый характер. На более поздней стадии атрофические изменения развиваются по всей слизистой оболочке желудка. Химический (реактивный) гастрит Морфологические изменения проявляются гиперплазией эпителия желудочных ямок, отёком и пролиферацией гладкомышечных клеток на фоне умеренного воспаления. Лимфоцитарный гастрит Основной признак — выраженая лимфоцитарная инфильтрация эпителия. В подавляющем большинстве случаев это пангастрит. Макроскопически при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) выявляют утолщённые складки, узелки, эрозии. Хронический гастрит Эозинофильный гастрит Эозинофильный гастрит характеризуется выраженной инфильтрацией эо-зинофилами слизистой оболочки и других слоев стенки желудка, её отёком и полнокровием. Чаще поражается антральный отдел. Гранулематозный гастрит Гранулематозный гастрит характеризуется наличием в собственной пластинке слизистой оболочки эпителиоидно-клеточных гранулём, в которых иногда выявляют гигантские многоядерные клетки. Гигантский гипертрофический гастрит Основной морфологический признак — гигантские складки слизистой оболочки, напоминающие извилины головного мозга. При гистологическом исследовании обнаруживают резко утолщённую за счёт углубления ямок слизистую оболочку. Ямки выглядят извитыми, расширенными, в их просвете часто обнаруживают слизь. Эпителий может быть уплощён, с признаками кишечной метаплазии. Обнаруживают кисты различных размеров. Происходит абсолютное и относительное уменьшение количества главных и обкладочных клеток с замещением их слизепродуцирующими клетками. Клиническая картина Клиническая картина хронического гастрита разнообразна и зависит от стадии заболевания, секреторной функции желудка, локализации воспалительного процесса. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ Хронический неатрофический гастрит Заболевание обычно начинается в молодом возрасте. Клиническая симптоматика складывается из болевого и диспепсического синдромов. Болевой синдром нередко напоминает боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (боли в надчревной и околопупочной области, возникающие натощак), но, как правило, менее интенсивный. По характеру боль может быть острой схваткообразной или ноющей неинтенсивной. Иногда боль возникает вскоре после еды. Боли не имеют сезонного характера, обычно возникают при погрешностях в диете и стихают при её соблюдении. Диспепсический синдром проявляется изжогой, отрыжкой кислым, реже тошнотой и рвотой желудочным содержимым кислой реакции. Атрофический гастрит Атрофический гастрит наблюдают преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Он часто сочетается с витамин Вi2-дефицитной анемией, тиреоидитом, тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом. Иногда заболевание протекает латентно. Обычно оно характеризуется ощущением тяжести в надчревной области после еды, чувством переедания, переполнения желудка. Больных беспокоят отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту. Аппетит снижен. Возможны метеоризм, неустойчивый стул. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 38 Химический (реактивный) гастрит Для клинической картины реактивного гастрита характерна триада симптомов. 1. Боль в надчревной области, усиливающаяся после приёма пищи. 2. Рвота с примесью жёлчи, приносящая облегчение. 3. Похудание. Гигантский гипертрофический гастрит Наиболее частый симптом — боли в надчревной области различной интенсивности, по характеру чаще ноющие. Они возникают после приёма пищи и сопровождаются чувством тяжести в желудке. Возможны рвота и диарея. Аппетит часто снижен, иногда вплоть до анорексии. У большинства больных наблюдают потерю массы тела до 10—20 кг. У 25—40% больных отмечают периферические отёки, обусловленные значительной потерей белка с желудочным соком. Возможны желудочные кровотечения из эрозий. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование не позволяет диагностировать основные формы хронического гастрита, но с его помощью можно исключить язвы, рак, полипоз и другие заболевания желудка, выявить двенадцатиперстно-желудоч-ный рефлюкс, гигантский гипертрофический гастрит, хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки. • Рентгенологическим признаком хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки считают задержку контрастной массы в её просвете более 45 с, расширение просвета, наличие двенадцатиперстно-желудочного рефлюкса. • При гигантском гипертрофическом гастрите (болезни Менетрие) складки слизистой оболочки резко утолщены на ограниченном участке (при локальном варианте) или по всему желудку (при диффузном варианте). Стенка желудка в зоне поражения эластична, видна перистальтика. Фиброэзофагогастродуоденоскопия ФЭГДС, кроме обследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет взять биопсийный материал для морфологического и гистологического исследования с последующей точной диагностикой формы хронического гастрита. Для унификации гистологических заключений предложена визуально-аналоговая шкала, в соответствии с которой можно оценить степень обсеменения Helicobacterpylori, степень инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами и мононулеарными фагоцитами, стадию атрофии антрального и фундального отделов желудка, стадию кишечной метаплазии. Наиболее точное представление может быть получено при изучении не менее пяти биоптатов: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка. • Неатрофический (поверхностный) гастрит. Слизистая оболочка блестящая (иногда с налётом фибрина), отёчная, гиперемированная, возможны кровоизлияния в слизистую оболочку. • Атрофический гастрит. Слизистая оболочка истончена, бледно-серого цвета, с просвечивающими кровеносными сосудами, рельеф сглажен. Хронический гастрит При умеренной атрофии более широкие участки незначительно истончённой слизистой оболочки чередуются с зонами атрофии белесоватого цвета различной формы небольших размеров. При резко выраженной атрофии слизистая оболочка резко истончена, местами с цианотичным оттенком, легко ранима. Складки полностью исчезают. • Химический (реактивный) гастрит. Привратник зияет, слизистая оболочка желудка гиперемирована, отёчна. В желудке значительное количество жёлчи. В области анастомоза могут быть обнаружены эрозии, которые могут быть множественными при лекарственном (НПВС) гастрите. • Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). В желудке обнаруживают гигантские складки, напоминающие извилины головного мозга, большое количество слизи; слизистая оболочка легко ранима, нередко обнаруживают эрозии, кровоизлияния. Исследование секреторной функции желудка Исследование секреторной функции желудка проводят методом фракционного желудочного зондирования или интрагастральной рН-метрии (табл. 38-2) многоканальным зондом с применением парентеральных раздражителей (гистамин, пентагастрин). Таблица 38-2. Показатели внутрижелудочной рН-метрии
Поэтажная манометрия Методика поэтажной манометрии верхних отделов пищеварительного тракта заключается во введении катетера и регистрации изменений давления. При химическом (реактивном) гастрите выявляют повышение давления в двенадцатиперстной кишке до 200—240 мм вод. ст. (норма 80—130 мм вод. ст.). ВЫЯВЛЕНИЕ HELICOBACTERPYLORI* Все существующие для обнаружения Helicobacterpyloriдиагностические тесты можно условно разделить на две группы: инвазивные и неинвазивные. Несколько особняком стоит ПЦР-диагностика, поскольку её можно осуществлять как в биоптатах слизистой оболочки желудка (инвазивно), так и в фекалиях больного (неинвазивный метод). Некоторые распространённые диагностические методы (морфологический, уреазный) не всегда выявляют Н.pylori. Таким образом, даже после неудачного лечения можно получить отрицательный результат, который в данном случае окажется ложноотрицательным. * Для подтверждения успешности эрадикационной терапии (см. главу 39 «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки») указанные исследования необходимо проводить не ранее 5-й недели после завершения лечения. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 38 Инвазивные тесты Для этих исследований необходимо проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка. При ФЭГДС забирают четыре биоптата (по 2 из антрального отдела и тела желудка), а затем применяют три метода выявления Н. pylori. • Бактериологический. • Морфологический (цитологический, гистологический). • Биохимический (уреазный тест). Бактериологический метод. Биоптат гомогенизируют, засевают на селективную питательную среду и выращивают в микроаэрофильных условиях при температуре 37 °С. После этого проводят идентификацию выросших бактерий. Наличие даже единичных бактерий в биоптате ведёт к росту нескольких колоний, что позволяет установить точный диагноз. Морфологические методы. Морфологическое исследование позволяет установить точный диагноз, особенно в сочетании с бактериологичеким методом или уреазным тестом. Специфичность морфологического исследования зависит от присутствия в биоптате бактерий других видов и от количества бактерий Н. pylori. • Цитологический метод — мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка окрашивают по Романовскому—Гимзе и Грому. • Гистологический метод —«золотой стандарт» выявления Н. pylori. Биоптаты фиксируют в формалине, а затем заливают парафином. Срезы окрашивают по Романовскому—Гимзе. Хеликобактеры хорошо видны в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином или импрегнированных серебром по Уортину—Старри. Хорошие результаты даёт люминесцентная микроскопия мазков, окрашенных акридиновым оранжевым. Оценку обсеменённости проводят по следующим критериям: 0 — бактерии в препарате отсутствуют. 1 — слабая обсеменённость (до 20 микробных тел в поле зрения). 2 — умеренная обсеменённость (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения). 3 — выраженная обсеменённость (более 50 микробных тел в поле зрения). • Иммуногистохимический метод с применением моноклональных AT и комплекса авидин—биотин—пероксидаза обладает большей чувствительностью, так как используемые AT избирательно окрашивают только Н. pylori. Биохимический метод (уреазный тест). Биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате Н. pyloriего уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет Н. pyloriсреды и, следовательно, цвет индикатора. Неинвазивные тесты Существует два типа неинвазивных методов выявления микроорганизма. • Серологические методики (обнаружение AT к Н. pyloriи др.). • Дыхательный тест. Обнаружение AT к Helicobacterpylori. AT, вырабатываемые в ответ на инфицирование Н. pylori, можно обнаружить в сыворотке и плазме крови. Данный метод наиболее информативен для выяснения наличия в организме бактерий при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое Хронический гастрит применение данного теста ограничивается тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Я. pyloriв настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые методом иммуноферментного анализа позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных AT в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4—6 нед. Дыхательный тест. Наличие Я pyloriв желудке определяют по активности специфичной для данной бактерии уреазы. Пациент перорально принимает раствор, содержащий меченную 13С или 14С мочевину. В присутствии Я. pyloriфермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит С02 с меченым изотопом углерода (13С или 14С), уровень которого и определяют методом масс-спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счётчика. Дыхательный тест позволяет эффективно диагностировать эрадикацию. В норме содержание стабилизированного изотопа 13 С или 14 С не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Дифференциальная диагностика Кроме хронического гастрита, дополнительно выделяют так называемые функциональные расстройства желудка, дифференциальная диагностика с которыми крайне затруднительна, поскольку для этого необходима биопсия, которую при хроническом гастрите проводят очень редко. Хронический атрофический гастрит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка со сниженной секреторной функцией, доброкачественными и злокачественными опухолями желудка. Наиболее ответственной задачей является дифференциальная диагностика атрофического гастрита и рака желудка. Трудности возникают при эндофитном росте опухоли. Для правильной диагностики используют комплексное рентгеноэндоскопическое исследование с множественной прицельной биопсией из наиболее изменённых участков слизистой оболочки. В неясных случаях проводят динамическое наблюдение с повторным проведением ФЭГДС с биопсией. В этих случаях эффективно эндоскопическое УЗИ. Лечение Хронический гастрит обычно лечат амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженном обострении, при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальной диагностике. Лечение зависит от типа гастрита, секреторной функции желудка, фазы заболевания и включает определённый диетический режим, фармакотерапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. ДИЕТОТЕРАПИЯ Питание должно быть дробным (5—6 раз в сутки), пища — не горячей. При хроническом неатрофическом гастрите исключают продукты и блюда, раздражающие слизистую оболочку желудка (солёные, копчёные блюда, маринады, острые приправы, наваристые супы и др.). При хроническом атрофическом гастрите, протекающем с секреторной недостаточностью, показана диета, предусматривающая механическое щажение в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности желудка. С этой целью в рацион включают мясные, рыбные ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |