2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 38 и овощные супы, крепкие бульоны, нежирные мясо и рыбу, овощи и фрукты, соки, кофе. Диету назначают на период обострения болезни. После наступления ремиссии больным рекомендуют полноценное питание с исключением трудно перевариваемых продуктов (жир, сметана, сливки), а также продуктов, вызывающих брожение (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и др.). ФАРМАКОТЕРАПИЯ Хронический неатрофический гастрит Эрадикация Helicobacterpyloriизложена в главе 39 «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Антисекреторная терапия. Выделяют 5 основных групп препаратов, снижающих желудочную секрецию. • Антациды (табл. 38-3) способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина. Кроме того, алюминийсодержащие антациды оказывают Таблица 38-3. Антациды
цитопротекторное действие, повышают синтез гликопротеинов желудочной слизи, улучшают репаративные процессы. В настоящее время предпочтение отдают невсасывающимся (несистемным) антацидам. Сравнительная характеристика различных антацидов приведена в табл. 38-4. Антациды целесообразно назначать через 1—2 ч после еды 3-4 раза в сутки и перед сном. Таблица 38-4. Сравнительная характеристика скорости и продолжительности действия антацидов
• Неселективные .и-\олиноблокаторы (атропин, платифиллин, метацин) дают незначительный антисекреторный эффект, действие непродолжительно, нередко возникают побочные реакции (сухость во рту, тахикардия, запоры, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.). • Селективные .и-\олиноблокаторы (пирензепин) избирательно блокируют рецепторы фундальных желёз слизистой оболочки желудка и не оказывают существенного влияния на л<-холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца. Пирензепин назначают внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 мин до еды); в первые дни лечения допустим трёхкратный Хронический гастрит приём препарата. Курс лечения составляет около 2—3 нед, при этом ориентируются на клиническую симптоматику. При выраженных болевом и диспепсическом синдромах пирензепин можно вводить внутривенно или внутримышечно по 10 мг 2 раза в сутки. • Блокаторы Н2 -рецепторов гистамина. Ранитидин (150 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно) и фамотидин (20 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно) применяют наиболее часто. Циметидин (800-1200 мг/сут) применяют редко из-за большого количества побочных эффектов: нарушение функций ЦНС, жировое перерождение печени, импотенция. Ни-затидин и роксатидин не нашли широкого применения, поскольку для достижения желаемого эффекта необходимо применение более высоких (по сравнению с фамотидином) доз (табл. 38-5). Таблица 38-5. Сравнительная фармакодинамика блокаторов Нг-рецепторов гистамина
* Препарат не зарегистрирован в России. • Блокаторы Н+, К+-АТФазы (блокаторы «протонного насоса») — омепра-зол, лансопразол, пантопразол — оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. Назначают по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг на ночь. Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку • Сукральфат связывает изолецитин, пепсин и жёлчные кислоты, повышает содержание Пг в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи (цитопротективное действие). Препарат назначают по 1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном). Курс лечения обычно составляет 2-3 нед. • Висмута трикалия дицитрат по механизму действия близок к сукральфа-ту. Кроме того, он обладает способностью угнетать жизнедеятельность Helicobacterpylori, благодаря чему его используют в лечении этой инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом. Препарат назначают по 0,24 г 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 мин до еды). Не рекомендуют сочетать висмута трикалия дицитрат с антацидами, так как при высоком рН теряется его активность. Препарат хорошо переносится, но для предупреждения токсического действия висмута на ЦНС и печень продолжительность курса лечения не должна превышать 8 нед. При нарушении функций почек этот препарат не применяют. Хронический атрофический гастрит Лекарственную терапию этого вида гастрита проводят только в период обострения. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 38 • Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка (натуральный желудочный сок, пепсидил, соляная кислота с пепсином, ацидин-пепсин). Препараты противопоказаны при наличии эрозий слизистой оболочки. • Заместительная терапия при снижении экскреторной функции поджелудочной железы [например, холензим, гемицеллюлаза + жёлчи компоненты + панкреатин (фестал), мезим форте, панзинорм форте, панкреатин]. • Лечение В12 -дефицитной анемии (см. главу 65 «Анемии»). • Фитотерапия. Назначают растительные средства, оказывающие противовоспалительное действие: настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы (1 столовая ложка на стакан воды) внутрь по 1/3—1/4 стакана 3—4 раза в сутки до еды в течение 3—4 нед; сок подорожника по 1 столовой ложке или плантаглюцид по 0,5—1 г 3 раза в сутки. • Препараты, улучшающие трофику тканей и усиливающие репаративные процессы: никотиновая кислота (1% раствор никотиновой кислоты внутривенно от 1 до 10 мл 10 дней или внутримышечно 3—5 мл 20 дней), солкосерил 1—2 мл внутримышечно 20 дней, рибоксин по 0,2 г 3 раза в сутки за 40 мин до еды 20—30 дней, витамины Вь В2, фолиевая кислота. • Блокаторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов при болях и выраженных диспепсических явлениях [см. ниже в разделе «Химический (реактивный) гастрит»]. Химический (реактивный) гастрит Лечение направлено на нормализацию моторики ЖКТ и связывание жёлчных кислот. Предотвращение заброса в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки. Применяют блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домпери-дон по 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 2—3 нед) и цизаприд в той же дозе. Основное действие — повышение тонуса привратника и внутри-желудочного давления, предотвращение ретроперистальтических сокращений двенадцатиперстной кишки. • Метоклопрамид стимулирует моторику желудка, угнетает рвотный центр. Возможные побочные эффекты: головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, экстрапирамидные расстройства. • Домперидон — наиболее эффективный антирефлюксный препарат. В связи с тем что он не проникает через гематоэнцефалический барьер, препарат практически лишён побочных действий. • В основе действия цизаприда лежит непрямое холинергическое действие на нейромышечный аппарат ЖКТ. Нейтрализация жёлчных кислот, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, — холестирамин в дозе 4—6 г/сут, хенодезокси-холевая и урсодезоксихолевая кислоты (подробнее см. главу 48 «Желчнокаменная болезнь»). Защита слизистой оболочки от жёлчных кислот — антациды (например, ал-гедрат + магния гидроксид, алюминия фосфат) в обычной суточной дозе. Гелеобразные антациды предпочтительнее, так как дают более быстрый эффект. Алюминийсодержащие антациды обладают способностью связывать жёлчные кислоты, поэтому они более эффективны. Хронический гастрит Гигантский гипертрофический гастрит Лечение длительное (2—3 мес). Диета высококалорийная, богатая белками (150—200 г/сут), назначают л<-холиноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы «протонного насоса». При резистентной к лечению гипопротеинемии, повторных кровотечениях рекомендуют оперативное лечение. ФИЗИОТЕРАПИЯ Физиотерапию широко применяют в комплексном лечении больных хроническим гастритом. Для купирования болевого синдрома используют электрофорез с новокаином, платифиллином, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации. Для стимуляции железистого аппарата при хроническом гастрите с умеренной секреторной недостаточностью применяют синусоидальные модулированные токи и дециметровые электромагнитные волны. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Санаторно-курортное лечение рекомендовано вне стадии обострения. При неатрофическом хроническом гастрите с сохранённой и повышенной секреторной функцией желудка показаны гидрокарбонатные минеральные воды через 2—3 ч после еды (на курортах Боржоми, Железноводск, Джермук, Арзни, Миргород). При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью показаны хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные минеральные воды за 15—20 мин до еды (на курортах Ессентуки, Трускавец, Моршин, Старая Русса). Минеральную воду пьют в тёплом виде, без газа. ПРОГНОЗ При неатрофическом хроническом гастрите прогноз в основном благоприятный. Больные длительно остаются трудоспособными. Заболевание не влияет на продолжительность и качество жизни больных. Возможны длительные спонтанные ремиссии. Менее благоприятный прогноз у больных гигантским гипертрофическим гастритом и диффузным атрофическим гастритом из-за повышенного риска развития рака желудка. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения — образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Распространённость Язвенная болезнь относится к наиболее распространённым заболеваниям (около 5—10% взрослого населения), занимая второе место после ИБС. Болезнь распространена преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет. Классификация Классификация язвенной болезни приведена в табл. 39-1. Таблица 39-1. Классификация язвенной болезни _По этиологии_ Ассоциированная с Helicobacterpylori Не ассоциированная с Н. pylori_ _По локализации_ Язвы желудка: • кардиального и субкардиального отделов • тела • антрального отдела • пилорического канала Язвы двенадцатиперстной кишки: • луковицы • залуковичного отдела (внелуковичные язвы) Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки_ _По типу язв__ Одиночные Множественные_ _По размеру {диаметру) язв_ Малые, диаметр до 0,5 см Средние, диаметр 0,5—1 см Большие, диаметр 1,1—2,9 см Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки 19 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Таблица 39-1.Продолжение..._ _По клиническому течению_ Типичные Атипичные: • с атипичным болевым синдромом • безболевые (но с другими клиническими проявлениями) • бессимптомные _По уровню желудочной секреции С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией_ _По характеру течения_ Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение: • с редкими обострениями (1 раз в 2—3 года и реже) • с ежегодными обострениями • с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)_ _По стадии заболевания_ Обострение Ремиссия: • клиническая • анатомическая: — эпителизация — рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца) • функциональная _По наличию осложнений_ Кровотечение Пенетрация Перфорация Стенозирование Малигнизация _ _ Этиология и патогенез Основную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacterpylori. Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др. В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка. Клиническая картина Клиническая картина язвенной болезни характеризуется большим полиморфизмом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Основной симптом — боли. Они, как правило, имеют чёткий ритм возникновения, связь с приёмом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приёма пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||