2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 47 • Хронический холецистит: боль чаще всего постоянная, может продолжаться неделями, сопровождаться ознобом, тошнотой, рвотой. В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают УЗИ и холецисто-графия (утолщение стенок, ослабление тени жёлчного пузыря). • Дуоденит. При дуодените боли локализованы нечётко. При дуоденальном зондировании максимальные изменения обнаруживаются в порции А: жёлчь становится вязкой, мутной из-за увеличения количества слизи. Рентгенологически выявляют признаки нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки: ускоренное продвижение контрастной массы, чередование спастически сокращённых участков с гипотетичными. • Хронический панкреатит. Диагностика хронического панкреатита базируется на клинической картине (боли, диспепсический синдром), определении показателей внешнесекреторной функции поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин и др.) в крови, моче, копрологических исследованиях (полифекалия, стеаторея, креаторея), данных УЗИ и КТ. Лечение Лечение амбулаторное. Госпитализация показана только при выраженной сопутствующей патологии. ДИЕТА При снижении массы тела диета должна быть повышенной энергетической ценности (более 3000 ккал/сут), при избыточной массе — до 2000 ккал/сут. Питание дробное, 4—5 раз в день. Не рекомендуют острые, солёные, копчёные и жареные блюда. • При гипертонической дискинезии ограничивают употребление продуктов, вызывающих сокращение жёлчного пузыря: жирные, мясные продукты, растительное масло, изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки. • При гипотонической дискинезии рекомендуют пищу, стимулирующую сокращение жёлчного пузыря: фрукты, овощи (морковь, капуста, помидоры), растительные и животные жиры (сметана, сливки), пищу, богатую солями магния, грубой растительной клетчаткой (отруби, гречиха, яблоки, отвар шиповника). ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Лекарственная терапия зависит от формы дискинезии. Гипертоническая дискинезия Спазмолитики устраняют спазм желчевыводящих путей, облегчают отток жёлчи и тем самым ликвидируют болевой синдром. В случае редких болевых приступов препараты применяют эпизодически. Если же болевой синдром длительный, рекомендуют приём препаратов в течение 2—4 нед. Для длительного лечения предпочтительнее миотропные спазмолитики, так как они оказывают более избирательное действие. • Холиноблокаторы: пирензепин (25 мг 2 раза в сутки перорально или 10 мг 2 раза в сутки внутримышечно), платифиллин (1 мл 0,2% раствора 2 раза в сутки внутримышечно или подкожно), метацин (0,004—0,006 г перорально Дискинезии желчевыводящих путей 2—3 раза в день), хлорозил (0,002—0,004 г перорально 2—3 раза в день), атропин (0,1% раствор 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно или подкожно). • Миотропные спазмолитики: но-шпа (2 мл раствора внутримышечно или подкожно, или 0,04 г перорально 2—3 раза в сутки), бенциклан (2 мл 2,5% раствора внутримышечно или подкожно или 0,1—0,2 г перорально 2—3 раза в день). Холеретики увеличивают желчеобразование и усиливают движение жёлчи по протокам. Используются холеретики, одновременно понижающие тонус жёлчного пузыря, урежающие ритм его сокращений. В эту группу входят следующие препараты. • Препараты, содержащие жёлчные кислоты: аллохол (по 1 таблетке 3 раза в день после еды), холензим (по 1 таблетке 3 раза в день до еды), лиобил (0,2 г 3 раза в день до еды), холагон (0,2 г 3 раза в день до еды). • Синтетические препараты: никодин (по 0,5 г 3 раза в день до еды), помимо желчегонного, обладает противомикробным и противовоспалительным свойствами, оксафенамид (0,25 г 3 раза в день). • Препараты растительного происхождения. Отвар цветков бессмертника (6—12 г на 200 мл воды) принимают по 1/2 стакана в тёплом виде 2— 3 раза в день за 15 мин до еды. Фламин (сухой концентрат бессмертника) принимают по 0,05 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Отвар кукурузных рыльцев (10 г на 200 мл воды) принимают по 1/4 стакана 3—4 раза в день за 15 мин до еды или в виде спиртового экстракта по 30—40 капель 3 раза в день. Настой мяты перечной (5 г на 200 мл воды) принимают по 1/2—1/3 стакана 2—3 раза в день за 15 мин до еды. Отвар плодов шиповника (10 г на 200 мл воды) принимают по 1/3 стакана 2—3 раза в день перед едой. Настой и отвар зверобоя (5 г на 200 мл воды) принимают по 1/3 стакана 2—3 раза в день за 15 мин до еды. Гипотоническая дискинезия Применяют средства, увеличивающие тонус и сократительную активность жёлчного пузыря и расслабляющие сфинктеры Люткенса и Одди. • Препараты, стимулирующие тонус и сократимость жёлчного пузыря: сульпирид по 0,05 г 2—3 раза в день за 30 мин до еды или по 2 мл 5% раствора в/м, настойка лимонника по 20—25 капель 2—3 раза в день за 30 мин до еды, настойка стрихнина (чилибухи) по 5—10 капель 2— 3 раза в день за 30 мин до еды, пантокрин по 30 капель 2—3 раза в день за 30 мин до еды, блокаторы центральных (метаклопромид) и периферических (домперидон) дофаминовых рецепторов (по 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды). • Холекинетики — желчегонные, вызывающие сокращение жёлчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди: ксилит или сорбит (10% раствор по 50—100 мл 2—3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1—3 мес), магния сульфат (20—25% раствор по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней), карловарская соль (1 чайная ложка на стакан воды за 30 мин до еды), масло подсолнечное, оливковое, облепиховое (по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой). МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ При гипертонической форме дискинезии рекомендуют минеральные воды низкой минерализации — нарзан, нафтуся, смирновская, ессентуки №4, 20. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 47 Их принимают при температуре 40—45° С по 1/2 стакана 3—4 раза в день. При гипотонической форме дискинезии показаны минеральные воды высокой минерализации (арзни, ессентуки № 17, моршинская). Их принимают в холодном виде по 1/2 стакана 3—4 раза в день. ТЮБАЖИ При гипертонической дискинезии тюбаж и не показаны. При гипотонической дискинезии назначаются тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью (25 г на 200 мл воды) 1 раз в неделю. ФИЗИОТЕРАПИЯ При гипертонической форме дискинезии используют индуктотермию, СВЧ-терапию, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез спазмолитиков, аппликации парафина, озокерита (по 10 сеансов на курс лечения). При гипотонической форме дискинезии используют ультразвук низкой интенсивности, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с кальция хлоридом или прозерином, импульсный ток низкой частоты. Прогноз У больных с первичной дискинезией желчевыводящих путей прогноз благоприятный при своевременном лечении расстройств психоэмоциональной сферы, вегетативной нервной системы и нарушений моторики жёлчного пузыря. При вторичной дискинезии возможность её устранения зависит от лечения основного заболевания. ГШ 48 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Желчнокаменная болезнь — обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием жёлчных камней в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохоли-тиаз) или печёночных жёлчных протоках (внутри-печёночный холелитиаз). Желчнокаменная болезнь — распространённая патология. Ежегодно в мире выявляют до 1 млн больных холелитиазом. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. У детей болезнь возникает в 600—1000 раз реже, чем у взрослых, хотя описаны случаи холелитиаза даже у новорождённых. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. В зрелом возрасте у мужчин желчнокаменная болезнь встречается в 3 раза реже, чем у женщин. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют три стадии желчнокаменной болезни. • Стадия физико-химических изменений жёлчи. • Стадия камненосительства. • Калькулёзный холецистит (острый или хронический). Этиология и патогенез Развитие желчнокаменной болезни связывают с со-четанным воздействием трёх факторов: нарушения обмена веществ, застоя жёлчи и воспаления. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Основные компоненты жёлчи — холестерин, фос-фолипиды (главным образом лецитин), соли жёлчных кислот (холаты), жёлчные пигменты (билирубин) и вода. Нарушения обмена веществ приобретённого и врождённого характера, приводящие к качественному и количественному изменению состава жёлчи, могут нарушать её коллоидную устойчивость, тем самым со ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 48 здавая предпосылки для выпадения в осадок её компонентов. Данные изменения состава жёлчи возникают при нарушении обмена липидов (холестерина и жёлчных кислот) и пигментов (билирубина) и приводят к образованию холестериновых, билирубиновых камней или камней смешанного типа. Нарушение обмена холестерина и жёлчных кислот Выпадение холестерина в осадок происходит при снижении соотношения холаты/холестерин и лецитин/холестерин, поэтому образованию камней способствуют повышение концентрации в жёлчи холестерина и снижение содержания лецитина и холатов. Факторы риска: ожирение (повышена экскреция холестерина с жёлчью), гиперлипидемия IV типа, нарушение рационального питания (жирное мясо, яйца, масло и другие продукты, содержащие много холестерина), наследственная предрасположенность, сахарный диабет, приём ЛС (эстрогены; клофибрат и никотиновая кислота, используемые для лечения гиперлипидемии ингибируют синтез холестерина и повышают его экскрецию в жёлчь за счёт мобилизации из тканей), беременность, болезнь Крона и резекция тонкой кишки (нарушается всасывание жёлчных кислот из-за уменьшения функциональной поверхности кишечника) Нарушения обмена билирубина Выделяющийся с жёлчью коныогированный билирубин хорошо растворим в воде, однако в ряде случаев он способен выпадать в осадок и формировать пигментные камни. Факторы риска: цирроз печени, хроническая гемолитическая анемия (перенасыщение жёлчи билирубином), бактериальная инвазия жёлчных путей. ЗАСТОЙ ЖЁЛЧИ Предпосылкой к образованию камней может быть застой жёлчи, так как в этих случаях в ней повышается содержание холестерина и билирубина в 10—20 раз. К застою приводят дискинезия желчевыводящих путей, анатомические изменения в желчевыводящей системе (перетяжки, рубцы, спайки), врождённые аномалии жёлчного пузыря. ВОСПАЛЕНИЕ Воспалительный экссудат содержит большое количество белка и солей, в том числе и ионов кальция. Белок может стать ядром камня. Некоторые виды бактерий выделяют в жёлчь /9-глюкуронидазу, превращающую растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный, вступающий в реакцию с ионами кальция с образованием билирубината кальция, из которого формируются пигментные камни. Однако роль инфекции признают не все учёные. Патоморфология Различают три типа камней: холестериновые, пигментные, смешанные. • Холестериновые камни обнаруживают наиболее часто, их количество обычно невелико. Камни округлой формы, желтоватого цвета. Желчнокаменная болезнь • Пигментные камни имеют неправильную округлую форму, чёрного цвета с зеленоватым оттенком, плотные. • Смешанные камни состоят преимущественно из холестерина, содержат билирубин и соли кальция, могут быть различной формы и размеров. Камни могут плотно заполнять жёлчный пузырь. Вследствие длительного давления камня на стенку жёлчного пузыря возможно возникновение пролежней и перфораций. Клиническая картина В стадии физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений желчнокаменной болезни нет и камни в жёлчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. Чаще такое течение болезни наблюдают при наличии одного конкремента. Поэтому симптоматика желчнокаменной болезни зависит от количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов. Камни жёлчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно пузыря), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ жёлчной (печёночной) колики (острый калькулёзный холецистит), во втором случае — хронический калькулёзный холецистит. ЖЁЛЧНАЯ(ПЕЧЁНОЧНАЯ)КОЛИКА Развитие приступа жёлчной колики провоцируют приём жирной, острой, пряной, копчёной пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном положении. • Характерно внезапное, на фоне полного благополучия, возникновение болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и подлопаточную область. Иногда возможна атипичная локализация болей — в пояснице, в области сердца (что симулирует стенокардию). Интенсивность боли различна: от слабой ноющей до сильной режущей. Болевой синдром связан с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и, в меньшей степени, с раздражением камнем слизистой оболочки пузыря и протоков. Боль сопровождается диспепсическим синдромом, проявляющимся тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом. Жёлчная колика обычно сопровождается повышением температуры тела, но длительная и значительная гипертермия (выше 38° С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствует о присоединении острого гнойного холецистита. • При объективном обследовании обнаруживают вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых больных), болезненность в проекции жёлчного пузыря, положительные болевые симптомы холецистита {Георгиевского—Мюсси, Грекова— Ортнера, Кера, Лепене, Мерфи). При адекватной терапии болевой синдром быстро купируется [камень возвращается в жёлчный пузырь или, если конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом], диспепсические ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 48 явления сохраняются дольше. Иногда, однако, камень может вызвать стойкую обтурацию пузырного или общего жёлчного протока и привести к развитию механической желтухи. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Клиническая картина близка к картине хронического бескаменного холецистита: неинтенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение нескольких дней, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения жёлчного пузыря. Диагностика Диагностика основана на комплексе лабораторных и инструментальных методов обследования. СТАДИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЁЛЧИ В этой стадии диагностика желчнокаменной болезни основана на данных исследования пузырной жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании (порция В). Определённое значение имеет также УЗИ. • При биохимическом исследовании жёлчи выявляют увеличение содержания холестерина, снижение концентрации фосфолипидов, холевой кислоты, холатохолестеринового коэффициента. • Более информативные исследования — измерение времени нуклеации (скорость кристаллизации холестерина) и определение индекса литоген-ности (отношение холестерина в исследуемой жёлчи к максимальному его количеству, которое может быть растворено при данных концентрациях фосфолипидов и жёлчных кислот). • При микроскопии жёлчи обнаруживают большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, что говорит о нарушении коллоидной устойчивости жёлчи. • УЗИ позволяет выявить неоднородность жёлчи, взвесь мелких частиц («сладж»), вызывающих низкоамплитудный ультразвуковой сигнал. В отличие от камней, «сладж» не даёт акустической тени. СТАДИЯ КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВА Диагноз в эту стадию заболевания основывают на результатах рентгенологического (холецисто- и холангиография) исследования и УЗИ. • Во время рентгенологического исследования при сохранённой функции жёлчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся заметными по мере опорожнения пузыря. Можно выявить плавающие камни. Кроме конкрементов, при рентгенологическом исследовании выявляют изменения размеров пузыря, его формы, снижение концентрационной способности и нарушение моторной функции. • УЗИ позволяет определить размеры и форму жёлчного пузыря, толщину стенки, количество и размеры конкрементов. УЗИ имеет преимущество перед рентгенологическими методами в выявлении холестериновых конкрементов (что связано с их рентгенонегативностью). Желчнокаменная болезнь СТАДИЯ КАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Диагностика желчнокаменной болезни в стадии острого калькулёзного холецистита или обострения хронического основывается на данных анамнеза, жалобах, данных объективного осмотра, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. • Холецистография и УЗИ жёлчного пузыря дают типичную картину конкрементов (см. выше). • При наличии желтухи наиболее информативны УЗИ, транспечёночная холангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиогра-фия. Последний метод позволяет уточнить состояние панкреатического и билиарного протоков, выявить опухоли холедохопанкреатической зоны и другие причины холестаза. • При подозрении на деструктивные формы хронического калькулёзного холецистита проводят лапароскопию. При осмотре в стадии обострения жёлчный пузырь увеличен, напряжён, стенка его инфильтрирована, тусклая, местами покрыта фибрином. При гангренозном холецистите на стенке пузыря видны участки тёмного цвета. Признаки воспалительного процесса в жёлчном пузыре: свежие спайки, фиброзные отложения, отёк и инфильтрация окружающих тканей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Приступы жёлчной колики приходится дифференцировать от острых болей другого происхождения (почечная колика, заболевания кишечника, острый аппендицит). При почечной колике боли иррадиируют в паховую область, промежность, бедро, в момент приступа наблюдается поллакиурия. Хронический калькулёзный холецистит часто приходится дифференцировать с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. В этих случаях помогают результаты эндоскопического исследования и УЗИ. Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику холелитиаза и правосторонней нижнедолевой пневмонии (обычно у пожилых больных). В этом случае решающую роль играет рентгенологическое исследование лёгких. Лечение Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Большинство больных обращаются за помощью к терапевтам. Лечение складывается из диетотерапии (её принципы одинаковы при всех стадиях заболевания), применения ЛС, методов дистанционной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения зависит во многом от стадии заболевания. ДИЕТОТЕРАПИЯ При всех стадиях рекомендуют 4—6-разовое питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей: это нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод на 2—3 дня. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |