2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 49 АРТРИТ Артрит (или артралгии) нескольких крупных суставов — ведущий симптом заболевания у 2/3 больных с первой атакой ревматической лихорадки. Боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному ограничению их подвижности. Одновременно с болями появляются припухлость суставов за счёт синовита и поражения периартикулярных тканей, иногда покраснение кожных покровов над суставами. Наиболее часто происходит поражение коленных, голеностопных, лучезапястных и локтевых суставов. Характерная особенность ревматического артрита — его мигрирующий характер, когда признаки поражения одних суставов почти полностью исчезают в течение 1—5 дней и сменяются столь же выраженным поражением других суставов. РЕВМОКАРДИТ Клиническая симптоматика кардита определяется преимущественным поражением той или иной структуры сердца — миокарда, эндокарда или перикарда. В связи с трудностями разграничения этих патологических состояний у конкретного больного в клинической практике часто используют обобщённый термин «ревмокардит». Эндокардит Признаки ревмокардита: расширение границ сердца, появление или изменение характера сердечных шумов, нарушения ритма сердца. При митральном вальвулите шум имеет «дующий» оттенок, он хорошо прослушивается в зоне проекции митрального клапана. Диастолический аортальный вальвулит проявляется «льющимся» протодиастолическим шумом, лучше всего выслушиваемым вдоль левого края грудины. Перикардит Симптомы перикардита: расширение границ сердечной тупости, приглушённость тонов сердца, шум трения перикарда, лучше всего выслушиваемый над грудиной. Наряду с перикардитом, крайне редко ревматическая лихорадка может проявляться плевритом, а у детей — абдоминальным синдромом. Миокардит Миокардит чаще всего проявляется тахикардией (или, наоборот, брадикар-дией), а по данным ЭКГ — нарушением проводимости, АВ-блокадой различной степени выраженности. Один из важных критериев ревмокардита, особенно впервые выявленного, — положительная динамика клинических симптомов под влиянием противоревматической терапии. Исход ревмокардита — формирование ревматических пороков сердца. В целом, при впервые развившейся ревматической лихорадке частота формирования пороков сердца не превышает 25%, но при тяжёлом ревмокардите она может достигать 65%. В структуре ревматических пороков сердца преобладает митральная недостаточность, реже происходит формирование недостаточности аортального клапана, митрального стеноза и комбинированных пороков сердца (подробнее см. в главе 7 «Приобретённые пороки сердца»). Рецидивы ревматической лихорадки, как правило, усугубляют выраженность порока сердца. Следует особо подчеркнуть, что возвратный ревмокардит проявляется в большинстве случаев точно так же, как и впервые возникший, но обычно протекает на фоне уже сформировавшегося ревматического порока сердца. Острая ревматическая лихорадка КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА Кольцевидная (анулярная) эритема — характерный, но редкий признак ревматической лихорадки (его отмечают примерно у 10% больных). Кольцевидные -•^зовые незудящие высыпания локализуются на внутренней поверхности ко- шостей, туловище, шее, обычно сочетаются с мигрирующим артритом. ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ Подкожные ревматические узелки — мелкие (величиной с горошину) образования, локализующиеся в периартикулярных тканях у мест прикрепления :>тжилий, над костными выступами в области коленных, локтевых суставов, тылочной кости. Ревматические узелки встречаются только у детей, обыч-тоявляются во время первой атаки ревматической лихорадки и бесследно . (езают через 2—4 нед от начала болезни. -лЛАЯ ХОРЕЯ Хорея, которую обычно называют малой, — типичное проявление рев-ической лихорадки, связана с вовлечением в патологический процесс тичных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра и моз-ок). Развивается главным образом у детей (чаще у девочек) через 1— _ мес после перенесённой острой стрептококковой инфекции. У подавляющего большинства больных хорея — единственный признак ревматической хорадки, но иногда она сочетается с кардитом и артритом. Симптомы ореи — хаотические непроизвольные подёргивания конечностей и мимиче-;кой мускулатуры (гиперкинезы), сопровождающиеся нарушением почерка, чевнятностью речи и неловкостью движений. Ребёнок не может выполнить координационные пробы, например пальценосовую. Характерно полное ис-езновение симптоматики во сне. Лабораторные и специальные исследования • При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают развитие нейтрофильного лейкоцитоза, увеличение СОЭ и концентрации СРБ. Увеличение СОЭ и концентрации СРБ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков ревматической лихорадки. • Общий анализ мочи обычно не изменён. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию. • Повышение титров антистрептококковых AT, таких, как антистрептоли-зина О, AT к ДНКазе в титре более 1:250, наблюдают у 2/3 больных. • При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают /3-гемо-литический стрептококк группы А. При однократном посеве стрептококк выявляют в 20—45% случаев, более информативно обнаружение стрептококков в серийных посевах. • Проведение эхокардиографии целесообразно для выявления пороков сердца и перикардита. • ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 49 Диагностика Диагностика ревматической лихорадки нередко представляет большую проблему, поскольку основные клинические проявления заболевания (за исключением кольцевидной эритемы и ревматических узелков, развивающихся крайне редко) неспецифичны. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Наибольшее распространение получили диагностические критерии, разработанные почти одновременно отечественным учёным А. А. Киселем (1940) и американцем Т.Д. Джонсом в 1944 г. В настоящее время для диагностики ревматической лихорадки следует использовать модифицированные рекомендации, принятые ВОЗ в 1992 г. (табл. 49-1). Таблица 49-1. Критерии диагностики ревматической лихорадки
Дополнительные признаки, предшествующие стрептококковой инфекции Положительные результаты бактериологического исследования мазков из зева на /3-гемолитический стрептококк группы А Увеличение титров противострептококковых AT_ Примечание. Диагноз считают достоверным при наличии двух основных или одного основного и двух второстепенных проявлений с обязательным наличием дополнительных признаков._ АКТИВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ При определении активности заболевания используют совокупность клинических и лабораторных параметров. Ill степень III степень активности характеризуются лихорадкой, острым полиартритом, миокардитом, высокими титрами противострептококковых AT; возможны пан-кардит, серозит, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (выше 40 мм/ч). II степень При II степени активности преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиартрал-гиями или моноолигоартритом, возможна хорея. СОЭ в пределах 20—40 мм/ч. Отмечают умеренный лейкоцитоз и повышение титров противострептококковых AT. I степень I степень активности характеризуется моносиндромностью (невыраженный кардит либо малая хорея). Лабораторные показатели соответствуют норме или изменены незначительно. Острая ревматическая лихорадка 70S Дифференциальная диагностика Хотя в классических случаях диагноз ревматической лихорадки не представляет сложностей, наличие только одного из основных проявлений (кардит, полиартрит или хорея) часто приводит к гипердиагностике этого заболевания и диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики со многими другими заболеваниями. • При нечёткой связи стрептококковой инфекции с развитием кардита необходимо исключить другие заболевания сердца, такие, как вирусный миокардит (например, вызываемый вирусом КоксакиВ), пролапс митрального клапана (особенно при наличии гипермобильного синдрома, характеризующегося избыточной подвижностью суставов и других производных соединительной ткани, в том числе хорд клапанного аппарата), инфекционный эндокардит и миксома сердца. • Ревматический полиартрит — классический пример реактивного артрита, поэтому необходимо исключить другие формы реактивных артритов. Определённую помощь может оказать определение HLA-B27, носительство которого не характерно для больных ревматическим полиартритом, в отличие от реактивных артритов, связанных с кишечной и урогенитальной инфекцией. • Очень трудно отличить ревматическую лихорадку от постстрептококкового реактивного артрита, который может развиться у подростков и молодых людей после стрептококковой инфекции. В этом случае необходимо тщательное кардиологическое обследование и наблюдение за больными в течение не менее двух лет. • Развитие артрита, кардита, поражения ЦНС (энцефалита) и кожи (хроническая мигрирующая эритема) характерно для клещевого боррелио-за (болезнь Лайма), возбудителем которого является спирохета Borreliaburgdorferi, передаваемая при укусе клеща. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний необходимы тщательный анализ данных анамнеза и проведение серологического обследования больных в отношении выявления AT к В. burgdorferi. • Иногда острую ревматическую лихорадку необходимо отличить от ан-тифосфолипидного синдрома, который может проявляться поражением клапанов сердца и развитием хореи. При дифференциальной диагностике следует учитывать данные анамнеза и результаты определения антифос-фолипидных AT. Лечение Для назначения адекватного лечения большое значение имеет оценка остроты начала, активности и характера течения ревматической лихорадки. Необходимы госпитализация пациентов, соблюдение постельного режима, назначение богатой витаминами диеты с ограничением соли, углеводов и увеличением содержания белка. Из противовоспалительных препаратов у больных с высокой активностью и при остром течении заболевания рекомендуют приём НПВС (обычно диклофенак в дозе 100—150 мг/сут) в течение 2—3 мес, а при панкардите глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 20—30 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 20—30 дней). При умеренной активности следует ограничиться назначением диклофенака (75—100 мг/сут). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 49 Профилактика Первичная профилактика. Основу первичной профилактики составляет антибактериальная терапия острого стрептококкового мезофарингита (ангина). Оптимальный препарат — амоксициллин в дозе 750 мг/сут детям и 1,5 г/сут взрослым в 3 приёма в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин (0,375— 0,75 г/сут в зависимости от массы тела) рекомендуют только детям младшего возраста. Высокой эффективностью обладают цефалоспорины первого (це-фадроксил) и второго (цефуроксим) поколения, макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин и др.), а также амоксициллин + клавулановая кислота в стандартных дозах; продолжительность лечения этими препаратами составляет не менее 10 дней. Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола не рекомендуется из-за высокой частоты резистентности к ним микроорганизмов. Вторичная профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Для этого используют пенициллин пролонгированного действия — бензатин бензилпенициллин (бициллин-1, экстенциллин), применение которого позволяет снизить число повторных ревматических атак в 4—17 раз. Доза препарата для детей составляет 600 тыс.—1,2 млн ЕД, для взрослых — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед. Отечественный препарат — бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензил-пенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) менее эффективен, чем бензатин бензилпенициллин. При его применении следует сокращать интервалы между инъекциями до 10-12 дней. Длительность вторичной профилактики для детей, перенёсших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), должна составлять не менее 5 лет, а для больных, перенёсших первичную и повторную атаку с поражением сердца (особенно при формировании порока сердца), — более 5 лет, а в некоторых случаях пожизненно. Для профилактики инфекционного эндокардита больным с пороками сердца при проведении каких-либо хирургических вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) необходимо профилактическое назначение антибиотиков (см. главу 5 «Инфекционный эндокардит»). Прогноз Прогноз определяется эффективностью лечения ревмокардита, наличием клапанных пороков и их влиянием на гемодинамику (см. главу 7 «Приобретённые пороки сердца»). ГШШД РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ 50 Ревматоидный артрит — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Распространённость Ревматоидный артрит — одно из наиболее распространённых хронических воспалительных заболеваний человека, частота которого в популяции в среднем составляет 1%. Болезнь встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин, однако у пациентов, серопозитивных по ревматоидному фактору (см. ниже), и у лиц пожилого возраста эти половые различия менее очевидны. ЭТИОЛОГИЯ Этиология ревматоидного артрита неизвестна. В роли «артритогенных» могут выступать различные экзогенные (вирусные белки, бактериальные суперантигены и др.), токсические (компоненты табака), эндогенные (коллаген типа II, стрессорные белки и др.) и неспецифические (травма, инфекция, аллергены и др.) факторы. Об этиологической роли инфекции косвенно свидетельствует тот факт, что заболевание чаще начинается зимой во время эпидемии широко распространённых инфекций. Генетическая предрасположенность Риск заболеть ревматоидным артритом увеличен (примерно в 16 раз) у кровных родственников больных. Кон-кордантность у монозиготных близнецов колеблется от 15 до 30%, что в 4 раза выше, чем у дизиготных близнецов. Это свидетельствует об участии нескольких генов в реализации генетической предрасположенности к заболеванию. Имеются данные о связи между развитием ревматоидного артрита и носительством определённых аллелей Аг HLA класса II, а именно полиморфизмом HLA-DR4 (особенно эпитопа DRB1). У носителей HLA-DR4 чаще ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 50 наблюдают тяжёлое течение заболевания и серопозитивность по ревматоидному фактору. Гормональные нарушения О роли гормональных нарушений (половые гормоны, пролактин) свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет ревматоидный артрит наблюдают примерно в 2—3 чаще у женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются. У женщин приём пероральных контрацептивов и беременность снижают риск развития ревматоидного артрита, а в послеродовом периоде во время кормления грудью (гиперпролактинемия) риск заболеть существенно увеличивается. ПАТОГЕНЕЗ Суть патологического процесса при ревматоидном артрите — генерализованное, иммунологически обусловленное (аутоиммунное) воспаление, приводящее к развитию широкого спектра внесуставных (системных) органных проявлений и катаболических нарушений (например, остеопороз). В дебюте заболевания наблюдают Аг-специфическую активацию С04+-Т-лимфоцитов по Thi-типу (увеличение синтеза 7-интерферона) в сочетании с гиперпродукцией «провоспа-лительных» цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-8 и др.) и относительным дефицитом синтеза «антивоспалительных» медиаторов (ИЛ-4, растворимый антагонист ИЛ-1). Существенное значение имеет и гиперпродукция Th2-цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-10), которые стимулируют В-лимфоциты в отношении синтеза ревматоидных факторов. Кроме того, ИЛ-6 индуцирует синтез белков острой фазы воспаления, в первую очередь СРБ. Среди широкого спектра «провоспалительных» медиаторов, принимающих участие в иммунопатогенезе ревматоидного артрита, особенно большое значение придают фактору некроза опухолей (ФНО-а). ФНО-а индуцирует прокоагулянтные и подавляет антикоагулянтные свойства эндотелия, усиливает экспрессию молекул адгезии, способствуя трансэндотели-альной миграции лейкоцитов по направлению к полости сустава, стимулирует синтез других провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.), рост новых сосудов (ангиогенез), которые играют исключительно важную роль в формировании ревматоидного паннуса, вызывает развитие боли, лихорадки, кахексию и другие симптомы и патологические проявления ревматоидного артрита. Подавление синтеза ФНО-а приводит к уменьшению признаков воспаления при различных формах экспериментальных артритов, причём как на ранних, так и на более поздних стадиях болезни. Важный дополнительный механизм развития хронического воспаления может быть связан с дефектами на уровне оси гипоталамус-гипофиз—надпочечник. При ревматоидном артрите отмечают нарушение эндогенного синтеза кортизола, играющего важную роль в предотвращении избыточной активации иммунной системы и хронизации воспаления. На поздних стадиях ревматоидного артрита преобладают индуцированные хроническим воспалением автономные («опухолеподобные») процессы, обусловленные соматической мутацией фибробластоподобных синовиальных клеток и дефектами апоптоза (гиперэкспрессия гена опухолевой супрессии р53, мутация гена H-rasи др.). В целом, основополагающую роль в развитии и прогрессировании ревматоидного артрита отводят таким приобретённым дефектам иммунной системы, которые характеризуются нарушением способности поддерживать баланс между нормальными механизмами физиологической активации и супрессии воспаления. Это определяет характерный для ревматоидного артрита очень быстрый переход острого воспаления в хроническое. Ревматоидный артрит ПАТОМОРФОЛОГИЯ Суставы На ранних стадиях строма инфильтрирована CD4+-лимфоцитами, формируются лимфоидные фолликулы. В большом количестве обнаруживают плазматические клетки, пролиферацию кроющих синовиоцитов типа В. В перихондральной части синовиальной мембраны происходит формирование паннуса, хрящ под паннусом истончён, с глубокими трещинами. В субхондральной пластинке кости обнаруживают множественные эрозии. Остеокласты крупные, расположены неравномерно. Деструктивные процессы в кости сочетаются с врастанием в зону обызвествления сосудов и паннуса. Сосуды Поражение сосудов микроциркуляторного русла представлено васкулитами и ангиоматозом, утолщением базальных мембран капилляров и венул. На поздних стадиях развивается ангиоматоз в сочетании с продуктивными васкулитами и тромбозами. Васкулиты выявляют во всех органах, но специфические морфологические признаки отсутствуют. Наиболее типичны продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты, однако возможен панваскулит, напоминающий узелковый периартериит, с очаговым или тотальным некрозом средней оболочки сосуда. Ревматоидный узелок Ревматоидный узелок — очаг фибриноидного некроза, окружённый пали-садообразно расположенными макрофагами, плазматическими клетками, лимфоцитами с нередким присутствием гигантских многоядерных клеток. Мышцы Очаговый или диффузный миозит, продуктивные васкулиты, локальный фиброз. Сердце Обнаруживают неспецифические экссудативно-пролиферативные реакции, поражение мышечных волокон дистрофического характера, проявления васкулита. Серозные оболочки Изменения серозных оболочек (перикардит, плеврит). Особенности перикардита — участие в воспалении крупных базофильных гистиоцитов, образование зоны грануляционной ткани, содержащей лимфоциты и плазматические клетки. Лёгкие Хроническая интерстициальная пневмония, очаговый или диффузный пнев-москлероз, при синдроме Каплана — типичные ревматоидные узелки в лёгких. Почки Мембранозный или мезангиальный гломерулонефрит, нефроангиосклероз, интерстициальный нефрит, амилоидоз (амилоид в начальной стадии откладывается периваскулярно в ткани пирамид, в нефротической стадии обнаруживают массивные отложения амилоида в клубочках). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |