2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 53 Феномен Рейно чаще наблюдают при дерматомиозите, антисинтетазном синдроме и у больных с перекрёстным синдромом полимиозита/дерматомиозита с системными заболеваниями соединительной ткани. Другое сосудистые нарушения. Описаны инфаркты околоногтевого ложа, пе-техии, livedoreticularis(ветвистый рисунок на коже конечностей и туловища). Поражение почек наблюдают редко, хотя возможно развитие протеинурии и даже нефротического синдрома. Выраженная миоглобинурия может приводить кОПН. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Кровь Общий анализ крови: характерных изменений нет, увеличение СОЭ наблюдают редко, главным образом при развитии системных проявлений. Биохимические анализы крови • Общепринятый показатель повреждения скелетной мускулатуры — КФК, увеличение которой при полимиозите/дерматомиозите отличается более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими лабораторными тестами. Увеличение КФК в различные периоды болезни бывает у 95% больных полимиозитом/дерматомиозитом. Концентрация КФК может возрастать до появления клинических признаков обострения полимиозита/дерматомиозита, а её уровень может снижаться до развития клинического улучшения. Иногда у больных уровень КФК может быть в пределах нормы, несмотря на тяжёлое повреждение мышц по данным морфологического исследования, в этом случае показатель не коррелирует с динамикой клинических и морфологических признаков активности. Необходимо иметь в виду, что нормальный уровень КФК может наблюдаться у больных с тяжёлой мышечной атрофией на поздних стадиях болезни, в дебюте дерматомиозита и при опухолевом миозите. • Увеличение МВ-фракции КФК наблюдают при полимиозите/дерматомиозите в отсутствие некроза миокарда. • Увеличение активности трансаминаз не специфично для поражения скелетной мускулатуры. У некоторых больных с генерализованной слабостью изолированное увеличение трансаминаз заставляет заподозрить гепатит. Иммунологические исследования К миозитспецифическим AT относят AT к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (антисинтетазные AT), в первую очередь AT к гистидил тРНК синтетазе (Jo-1). AT Jo-1 выявляют у половины больных полимиозитом/дерматомиозитом, тогда как другие антисинтетазные AT крайне редко (5%). Продукция антисинтетазных AT ассоциируется с развитием так называемого антисинте-тазного синдрома, характеризующегося острым началом, интерстициальным поражением лёгких, лихорадкой, симметричным артритом, феноменом Рейно, поражением кожи кистей по типу «руки механика». ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Электромиография — чувствительный, но неспецифичный метод диагностики воспалительных миопатии. К типичным изменениям, наблюдающимся более чем у 90% больных при исследовании проксимальных и параспиналь Воспалительные заболевания мышц ных мышц, относят признаки патологической спонтанной активности миофи-брил (потенциалы фибрилляции, сложные повторяющиеся разряды и др.) при раздражении и в покое, короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы при сокращении. Нормальная электрическая активность при электромиографии в большинстве случаев позволяет исключить диагноз полимиозита/дерматомиозита. Электромиография — полезный метод контроля за эффективностью лечения, особенно при сомнительных результатах лабораторных и клинических исследований. Однако данные электромиографии плохо коррелируют с клиническими проявлениями мышечной слабости. Важно, что при стероидной миопатии наблюдают такие же (хотя и менее выраженные) изменения, как и при активном миозите. Биопсия мышц используется для подтверждения диагноза, даже при наличии характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания. Наиболее информативна биопсия мышцы, вовлечённой в патологический процесс, но без выраженной атрофии. Рентгенологические исследования. Рентгенологические изменения суставов не характерны. При рентгенологическом исследовании лёгких часто выявляют признаки базального пневмосклероза и интерстициального лёгочного фиброза. Более чувствительным методом считают рентгеновскую КТ с высоким разрешением (РКТ). ЭКГ. Для раннего выявления прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости целесообразно проведение суточного мониторирования ЭКГ (по Холтеру). Другие формы воспалительных миопатии Миозит с «включениями» Среди больных воспалительными миопатиями частота миозита с «включениями» колеблется от 15 до 28%. К его особенностям относят следующие: • пожилой возраст больных (средний возраст около 60 лет); • более частое поражение мужчин (соотношение мужчин и женщин 2:1); • очень медленное развитие слабости и атрофии не только в проксимальных, но и в дистальных группах мышц; • асимметричность поражения; • нормальное или умеренное повышение активности КФК; • редкая ассоциация с системными заболеваниями соединительной ткани и злокачественными новообразованиями; • отсутствие миозитспецифических и других аутоантител; • резистентность к глюкокортикоидам и другим методам фармакотерапии (особенно характерный признак). Характерная морфологическая особенность — амилоидогенные «очерченные» васкуоли, крупные внутриядерные и внутрицитоплазматические «включения» (при световой микроскопии) и микротубулярные элементы, выявляемые при электронной микроскопии. Определённое диагностическое значение имеет электромиография, при которой обнаруживают смешанные миопатические и невропатические изменения. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 53 Миозит, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани Проксимальная мышечная слабость — частое клиническое проявление системных заболеваний соединительной ткани, а признаки других болезней этой группы обнаруживают примерно у 20% больных полимиозитом/дерматомио-зитом. Симптомы миопатии могут превалировать в клинической картине при системной ССД, СКВ, ревматоидном артрите, синдроме Шёгрена, системных вас кулигах. В целом, для перекрёстных синдромов характерны высокая частота феномена Рейно и полиартрита, очень высокие титры антинуклеарного фактора (но отсутствие миозитспецифических аутоантител), хороший ответ на глюкокортикоиды. У больных полимиозитом в сочетании с ССД в сыворотках выявляют AT PM/Scl. Повышение активности КФК при перекрёстных мио-зитных синдромах выражено в такой же степени, как и при идиопатическом полимиозите/дерматомиозите, а гистологические изменения в мышцах сходны с теми, которые наблюдаются при идиопатических формах заболевания. Миозит при злокачественных новообразованиях Миозит, ассоциированный с опухолями (опухолевый, или паранеопласти-ческий, миозит), составляет примерно 20% от всех случаев воспалительных миопатии. На фоне злокачественных новообразований чаще развивается дер-матомиозит, чем полимиозит. Соотношение количества заболевших мужчин и количества заболевших женщин составляет 1:1. Опухоли могут развиваться до появления признаков миопатии, одномоментно или после них. Частота злокачественных новообразований при полимиозите/дерматомиозите в 12 раз выше, чем в общей популяции. С клинической точки зрения развитие у больных васкулита (или кожного некроза) или амиотрофического дерматомиозита увеличивает вероятность опухолевого миозита, а формирование лёгочного фиброза, появление миозитспецифических аутоантител и других системных проявлений снижают её. Локализация и тип опухолей, ассоциирующихся с миозитом, совпадают с их распределением по частоте в соответствующей возрастной группе. Тем не менее опухолевый миозит чаще ассоциирован с раком яичника и носоглотки. При подозрении на опухолевый миозит следует провести дополнительное обследование, включающее определение простатспе-цифического Аг (у мужчин), СА-125 (Аг опухоли яичника). ДИАГНОСТИКА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Для диагностики полимиозита/дерматомиозита следует использовать диагностические критерии. 1. Поражение кожи. а. Гелиотропная сыпь — красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках. б. Признак Готтрона — красно-фиолетовая шелушащаяся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами. в. Эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами. 2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище). Воспалительные заболевания мышц 3. Повышение активности КФК и/или альдолазы в сыворотке крови. 4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии. 5. Изменения при электромиографии (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции). 6. Обнаружение AT Jo-1 (AT к гистидил-тРНК-синтетазе). 7. Недеструктивный артрит или артралгии. 8. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 °С, увеличение концентрации СРБ или увеличение СОЭ более 20 мм/ч). 9. Гистологические изменения: воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации. При наличии по крайней мере одного типа поражения кожи и по крайней мере четырёх признаков (пункты 2—9) диагноз дерматомиозита достоверен (чувствительность 94,1%, специфичность 90,3%). Наличие по крайней мере четырёх признаков (пункты 2—9) соответствует диагнозу полимиозит (чувствительность 98,9%, специфичность 95,2%). Несмотря на высокую чувствительность и специфичность критериев, диагностика полимиозита/дерматомиозита нередко представляет большие трудности, особенно в дебюте заболевания. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Не только у больных с амиотрофической формой, но и при классическом дерматомиозите на ранней стадии заболевания в клинической картине иногда преобладают поражение кожи и общая слабость, а признаки миопатии (проксимальная мышечная слабость, повышение активности КФК и характерные изменения при морфологическом исследовании мышечных биоптатов) могут быть выражены в минимальной степени или вообще отсутствовать. Эти пациенты нередко в течение длительного времени наблюдаются у дерматологов. В классических случаях диагноз дерматомиозита не представляет трудностей. Однако во многих случаях, особенно у пожилых пациентов, необходимо проводить дополнительное обследование для исключения опухолевой природы дерматомиозита. Дифференциальная диагностика полимиозита представляет более сложную проблему, её проводят с широким кругом заболеваний, сопровождающихся мышечной слабостью, увеличением активности КФК, сходными электромиографическими и морфлогическими изменениями. • Истинную проксимальную мышечную слабость следует отличать от эпизодической или персистирующей общей слабости и мышечной усталости. Первая наблюдается при артериальной гипотензии, гипогликемии, гипервентиляции и многих других состояниях. Вторая — характерный признак анемии, злокачественных новообразований, инфекций и метаболических заболеваний (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипофосфате-мия, дефицит витамина D). • При дифференциальной диагностике полимиозита и заболеваний, протекающих с проксимальной мышечной слабостью, следует принимать во внимание семейный анамнез, позволяющий исключить наследственные мышечные заболевания (мышечная дистрофия Дюшенна, Беккера и др.). — Врождённые мышечные заболевания (немалиновая, митохондриальная миопатии и др.) обычно развиваются в раннем детском возрасте. — Эпизодически возникающая мышечная слабость, резко усиливающаяся после физической нагрузки, — характерный признак миастении, синдрома Лэмберта—Итона и метаболических миопатии. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 53 — Следует исключить лекарственные миопатии, которые могут возникать на фоне приёма чрезвычайно широкого спектра препаратов: глюкокортикоидов, антималярийных, статинов, пеницилламина и др. Лечение ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ Глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) — препараты выбора. В зависимости от тяжести заболевания доза глюкокортикоидов колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут. Первые недели её следует принимать в 3 приёма в течение дня, а затем однократно в утренние часы. Следует иметь в виду, что улучшение состояния больных полимиозитом/дерматомиозитом развивается медленнее, чем при других ревматических заболеваниях, в среднем через 1—3 мес. Отсутствие положительной динамики в течение 4 нед считают основанием для увеличения дозы глюкокортикоида. После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу постепенно снижают до поддерживающей. Темп снижения глюкокортикоидов составляет примерно 1/4 от суточной дозы в течение каждого месяца. Снижение дозы необходимо проводить под строгим клиническим и лабораторным контролем. В случае обострения заболевания необходимо прекратить снижение или даже увеличить дозу препарата до нормализации клинических и лабораторных показателей. Пульс-терапия глюкокортикоидами. Её назначают главным образом при ювенильном миозите, при котором она иногда очень быстро уменьшает прогрессирование миопатии и предотвращает развитие кальциноза. При полимиозите/дерматомиозите у взрослых её следует применять только при быстром прогрессировании дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развитии системных проявлений (миокардит, альвеолит). При отсутствии положительной динамики на фоне длительного приёма высоких доз глюкокортикоидов следует исключить стероидную миопатию, миозит с «включениями», мышечную патологию, не относящуюся к группе воспалительных миопатии. Для стероидной миопатии характерны нормальный уровень КФК, увеличение мышечной силы на фоне снижения дозы глюкокортикоидов, отсутствие признаков мышечного воспаления при мышечной биопсии. ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ Метотрексат В последние годы при полимиозите/дерматомиозите рекомендуют раннее назначение метотрексата, что позволяет быстрее перевести больных на поддерживающую дозу глюкокортикоидов. Доза метотрексата варьирует от 7,5 до 25 мг/нед внутрь, подкожно или внутривенно (при недостаточной эффективности или плохой переносимости при пероральном приёме, особенно высоких доз). Циклоспорин Имеются данные о благоприятном эффекте циклоспорина (в дозе 2,5— 3,5 мг/кг/сут), в том числе у больных с резистентными к глюкокортикоидам формами полимиозита/дерматомиозита. Азатиоприн Азатиоприн назначают в дозе 2—3 мг/кг/сут (100—200 мг/сут). Максимальный эффект развивается позже (в среднем через 6—9 мес), а эффективность ниже, чем при лечении метотрексатом. Воспалительные заболевания мышц Другие препараты Циклофосфамид редко эффективен, но его относят к препаратам выбора при развитии интерстициального лёгочного фиброза. У больных с резистентным миозитом доза циклофосфамида составляет в среднем 2 мг/кг/сут. Иногда резистентность к глюкокортикоидам, метотрексату и азатиоприну удаётся преодолеть путём назначения хлорбутина (в дозе 2—4 мг/сут) или комбинированным применением метотрексата и азатиоприна. Назначение гидроксихлорохина в дозе 200 мг/сут иногда позволяет контролировать кожные проявления дерматомиозита. Кроме того, гидроксихлорохин используют для поддерживающей терапии в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов. ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Плазмаферез следует использовать главным образом у больных с тяжёлым, резистентным к другим методам лечения полимиозитом/дерматомиозитом в сочетании с глюкокортикоидами и метотрексатом или цитотоксическими препаратами. Внутривенное введение Ig эффективно, однако этот метод лечения дерматомиозита (особенно ювенильного) довольно дорогостоящ. Реабилитация Существенное значение имеют реабилитационные мероприятия. Их необходимо проводить дифференцированно в зависимости от стадии заболевания. В острую фазу показаны пассивные упражнения и напряжение мышц, в стадию выздоровления — изометрические упражнения, затем изотонические упражнения и, наконец, в хронической стадии — анаэробные упражнения. Прогноз Внедрение в клиническую практику глюкокортикоидов существенно увеличило выживаемость больных полимиозитом/дерматомиозитом, которая в целом по группе (за исключением больных миозитом, ассоциирующимся со злокачественными новообразованиями) составляет 90% через 5 лет после постановки диагноза. В целом выживаемость больных дерматомиозитом и перекрёстными миозитными синдромами выше, чем при полимиозите. Факторы, ухудшающие прогноз при полимиозите/дерматомиозите: • пожилой возраст пациентов; • поздняя диагностика; • неадекватная терапия в начале болезни; • тяжёлое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение лёгких, сердца, ЖКТ); • миозит при злокачественных новообразованиях (пятилетняя выживаемость только 50%); • антисинтетазный синдром. Г(Ш40 УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ 54 Узелковый полиартериит (системный некротизирую-щий васкулит) — заболевание артерий среднего и мелкого калибра, сопровождающееся образованием аневризм и вторичным поражением органов и тканей. Болезнь впервые описали A. Kussmaulи К. Maierв 1866 г. как своеобразное поражение артерий, протекающее совместно с болезнью Брайта и быстропрогрессирующим мышечным параличом. Распространённость Узелковый полиартериит относится к редким заболеваниям: его частота колеблется от 0,7 до 6,3 на 100000 населения. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще, средний возраст заболевших колеблется от 38 до 43 лет. ЭТИОЛОГИЯ Причинами узелкового полиартериита могут быть вирусы гепатита В (от 30 до 80% случаев) и С; ВИЧ, цитомегаловирус, парвовирус В19; ЛС (препараты йода, висмута, сульфаниламиды, антибиотики), сыворотки. Инфекционные агенты (в первую очередь вирусы) могут оказывать прямое токсическое воздействие на эндотели-альные клетки или субэндотелиальные структуры. ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ Механизм повреждения сосудистой стенки при узелковом полиартериите не ясен. В сосудах среднего калибра не удаётся обнаружить никаких электронно-плотных образований, а гломерулярные иммунные отложения либо отсутствуют, либо содержатся в очень ограниченных количествах. Это, несмотря на высокую частоту обнаружения ЦИК у больных узелковым полиартериитом, не позволяет уверенно говорить о связи этого заболевания с сосудистыми иммунными отложениями, тем более ещё и потому, что для иммунокомплексного механизма характерно повреждение стенки сосуда мелких артерий и капилляров. Для узелкового полиартериита характерно поражение артерий мышечного типа с развитием некротизиру Узелковый полиартериит ющего панваскулита, возможно образование аневризм. Последствиями тяжёлого панваскулита могут быть инфаркты, кровоизлияния, рубцы. Повреждение сосудистой стенки приводит к изменению реологических свойств крови, что в свою очередь ведёт к агрегации эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляции, развитию тромбозов и ДВС-синдрома. КЛАССИФИКАЦИЯ Большинство современных классификаций системных васкулитов ограничивается перечислением их нозологических форм с учётом калибра поражённых сосудов. В отечественной классификации системных васкулитов (1997 г.) выделяют узелковый полиартериит (классический), системный васкулит с поражением лёгких (синдром Черджа—Стросс) и кожно-тромбоангиитический узелковый полиартериит. Как самостоятельные нозологические формы рассматривают микроскопический полиартериит и гранулематоз Вегенера;гигантоклеточные артерииты, геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна—Геноха), облитерирующий тром-боангиит. Пример формулировки диагноза Узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусом гепатита В (HBV-ДНК в сыворотке крови), с поражением почек (синдром злокачественной артериальной гипертензии), периферической нервной системы (асимметричный двигательный полиневрит), абдоминальным синдромом; трофическими расстройствами (потеря массы тела 15 кг). Клиническая картина ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Начало болезни обычно острое или подострое: характерны лихорадка до 38—39 °С, миалгии (преимущественно в икроножных мышцах); возникновение их предшествует развитию невритов; возможны артралгии крупных суставов, реже развиваются артриты. Потеря массы тела может достигать 20—30 кг за несколько месяцев; возможны кожные высыпания: узелки (у 15—20% заболевших), livedoreticularis(появление ветвистого рисунка на коже конечностей и туловище); реже дистальная ишемия или гангрена. Через 2—3 мес появляются признаки поражения внутренних органов и систем. • Почки поражаются в 60—80% случаев в виде артериальной гипертензии, вплоть до развития злокачественной гипертензии с быстропрогрессиру-ющей почечной недостаточностью. Характерен мочевой синдром с умеренной протеинурией и гематурией. Развитие нефротического синдрома наблюдают редко. Редкое осложнение — разрыв аневризм почечных артерий с развитием околопочечной гематомы. • Асимметричный двигательный полиневрит развивается у 2/3 больных с парезом кистей и стоп. В отличие от полиневритов другой этиологии (алкогольных, вирусных, при онкопатологии), для узелкового полиартериита характерны двигательные нарушения, выраженный болевой синдром, множественный мононеврит. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |