2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 51 ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА У больных с высоким уровнем антифосфолипидных тел в сыворотке крови, но без клинических признаков антифосфолипидного синдрома (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе), можно ограничиться назначением небольших доз ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). Эти лица требуют тщательного динамического наблюдения, так как риск тромботических осложнений у них весьма высок. Умеренная тромбоцитопения, как правило, не требует лечения или контролируется небольшими дозами глюкокортикоидов. Ведение больных с достоверным антифосфолипидным синдромом основывается на назначении антикоагулянтов непрямого действия, гепарина и антиагреган-тов (маленькие дозы ацетилсалициловой кислоты). С учётом высокого риска рецидивирования тромбозов эту терапию следует проводить особенно настойчиво. Целесообразно назначение антималярийных препаратов, которые наряду с противовоспалительным действием обладают антитромботической (подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшают размер тромба) и антигиперлипидемической активностью. Прогноз В настоящее время прогноз у больных СКВ существенно улучшился. Выживаемость больных СКВ через 10 лет после постановки диагноза достигает 80%, а через 20 лет — 60%. Тем не менее смертность больных СКВ остаётся в 3 раза выше, чем в популяции. В первые годы болезни смертность больных СКВ связана с тяжёлым течением заболевания (поражение почек) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротиче-ским поражением сосудов. Развитие антифосфолипидного синдрома при СКВ уменьшает выживаемость больных. К прогностически неблагоприятными факторами в отношении рецидивирования тромбозов относят тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение уровня AT к кардиолинину, наличие других факторов риска тромботических нарушений (артериальная гипертензия, ги-перлипидемия, курение, приём пероральных контрацептивов), активность патологического процесса (при СКВ), быструю отмену непрямых антикоагулянтов, сочетание высоких титров антифосфолипидных AT с другими нарушениями свертывания. Клинический пример Больная О., 29 лет, поступила в стационар по поводу желтухи. Жалобы и анамнез. Больную беспокоят «летучие» боли в суставах верхних конечностей, одышка при ходьбе. Появление желтухи связывает с длительным пребыванием на солнце. Ранее также отмечала плохую переносимость инсоляции, на лице появлялся стойкий румянец. Похудела на 10 кг за последний год. Объективное обследование. Состояние средней тяжести. Температура тела 38 °С. Конституция астеническая. Кожные покровы и слизистые оболочки ик-теричны. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы диаметром 1—1,5 см, подвижные, безболезненные. Суставы внешне не изменены. В лёгких дыхание жёсткое, в правой подлопаточной области несколько Системная красная bov ослаблено. Сердце: тоны ритмичные, ЧСС 102 в минуту АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации левого подреберья. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезёнки, перкуторные размеры 8x12 см. Лабораторное и инструментальное обследование • Общий анализ крови: Но 110 г/л, лейкоциты 3,2 • 109/л, в лейкоцитарной формуле палочкоядерных нейтрофилов 6%, сегментоядерных 72%, лимфоцитов 18%, эозинофилов 2%, моноцитов 2%, ретикулоцитов 20%, тромбоцитов 120- 109/л, СОЭ 56 мм/ч. • Общий анализ мочи: относительная плотность 1,015, белок 0,132%, в осадке 5—6 лейкоцитов в поле зрения, единичные эритроциты. • Непрямой билирубин сыворотки крови 32 мкмоль/л, прямой — 5 мкмоль/л. • В крови обнаружены LE-клетки. Анализ на ревматоидный фактор отрицательный. Проба Кумбса положительна. На рентгенограмме органов грудной клетки визуализируется гомогенная тень в правом плевродиафрагмальном синусе. Диагноз. Системная красная волчанка: подострое течение, активность 6 баллов по ECLAM. Гемолитический криз, правосторонний экссудативный плеврит, полиартралгии, лимфаденопатия. Лечение. Больной был назначен преднизолон в дозе 60 мг/сут, проведён плазмаферез с последующей пульс-терапией метилпреднизолоном (1000 мг в/в капельно 3 дня подряд). После окончания пульс-терапии иктеричность уменьшилась, температура тела снизилась до 37 °С, концентрация непрямого билирубина в крови уменьшилась до 25,1 мкмоль/л. Суставные боли исчезли. В дальнейшем проводилось медленное снижение дозы преднизолона до поддерживающей (7,5 мг/сут). МАМ 52 СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ Системная склеродермия (ССД) — системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов. Термин «склеродермия» отражает характерное поражение кожи, проявляющееся уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофии поражённых участков. ССД входит в так называемую «склеродермическую» группу болезней, к которым также относят перекрёстные синдромы ССД и других системных заболеваний соединительной ткани, ограниченные формы склеродермии, диффузный эозинофильный фасциит, склеродермию Бушке, мультифокальный фиброз, индуцированные формы склеродермии и псевдосклеродермические заболевания и синдромы. Распространённость Частота возникновения в России колеблется от 0,6 до 19,0 на 1 млн населения в год. Преобладающий возраст 30—60 лет. Преобладающий пол женский (3:1). ЭТИОЛОГИЯ Этиология ССД неизвестна. • Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) вызывают повреждение эндотелия сосудов с последующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосудов и фиброзу тканей. Сказанное подтверждается развитием фиброза соединительной ткани у лиц, длительно контактировавших с бензином, поливи-нилхлоридом, кремниевой пылью, на фоне лечения некоторыми ЛС (блеомицин, L-триптофан) или употребления некоторых пищевых продуктов (например, недоброкачественного растительного масла) • Экспрессия некоторых Аг системы HLA в большей степени ассоциирована с синтезом определённых аутоантител, чем с заболеванием в целом. Системная склеродермия ПАТОГЕНЕЗ Патогенез ССД связан с нарушением нормального взаимодействия различных клеток (эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, фибробластов, Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, эозинофилов) друг с другом и с компонентами соединительнотканного матрикса. • На ранних стадиях заболевания в пораженной коже обнаруживают инфильтраты, состоящие с активированных (экспрессирующих DR-Ar) Т-лимфо-цитов, локализующихся вокруг сосудов и в местах наибольшего развития соединительной ткани. Активированные Т-лимфоциты синтезируют ци-токины (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.), стимулирующие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена I и III типов. В результате высвобождения тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста /3 из тромбоцитов происходит дополнительная активация фибробластов, также обладающих способностью синтезировать цитокины и факторы роста. При этом фибробласты приобретают аномальную способность к пролиферации и биосинтезу коллагена в отсутствие дополнительных стимулов. Важная роль в процессе фиброобразования принадлежит тучным клеткам, выделяющим триптазу (активирует трансформирующий фактор роста /3), гистамин (стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез компонентов матрикса) и эозинофильный катионный белок. • Склеродермоподобные проявления, развивающиеся у некоторых больных после пересадки костного мозга, связывают с реакцией трансплантат против хозяина. Предполагают, что риск развития ССД у женщин увеличивается при попадании в кровь беременной фетальных клеток. Этот феномен получил название фетальный микрохимеризм. Поэтому нельзя исключить, что в некоторых случаях развитие ССД также представляет собой своеобразное проявление хронической реакции «трансплантат против хозяина». • Развитие феномена Рейно связано со сложным взаимодействием ряда эндотелиальных (оксид азота, эндотелии-1, Пг), тромбоцитарных (серото-нин, /5-тромбоглобулин) медиаторов и нейропептидов (пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоактивный интестинальный полипептид). ПАТОМОРФОЛОГИЯ Изменения кожи на ранних стадиях представлены умеренной моноцитарной инфильтрацией, более выраженной вокруг мелких сосудов. При электронной микроскопии выявляют признаки синтеза коллагеновых волокон. При наличии синдрома Рейно отмечают выраженные структурные изменения артерий и артериол пальцев: утолщение стенок сосудов (особенно внутренней оболочки), вплоть до полной окклюзии просвета, адвентициальный фиброз, иногда — микротромбоз. Патологические изменения мышц включают дегенерацию мышечных волокон, периваскулярную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и интерстици-альный фиброз. Поражение ЖКТ также демонстрирует общие для системной склеродермии патоморфологические закономерности. Пищевод более изменён в нижних отделах, что проявляется истончением и изъязвлением слизистой оболочки. В желудке, тонкой и толстой кишке отмечают атрофию слизистой оболочки, фиброз подслизистого слоя и замещение гладких мышц соединительной тканью. В лёгких преобладают явления интерстициального фиброза. Стенки альвеол утолщены, но могут наблюдаться дегенерация и разрыв перегородок с образованием кистоподобных полостей и очагов буллёзной эмфиземы. Изменения сосудов особенно выражены у больных с лёгочной гипертензией. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 52 В сердце обнаруживают очаговый интерстициальный или выраженный диффузный фиброз с замещением мышечных волокон, возможен также очаговый фиброз миокарда. Фиброзные и сосудистые изменения способны затронуть область проводящей системы. Отмечают поражение мелких венечных артерий (менее 1 см в диаметре), однако более крупные артерии обычно не изменены. Нередко отмечают склероз париетального и клапанного эндокарда, ведущий к формированию склеродермического порока сердца. Возможен перикардит, как серозный, так и фибринозный. При поражении почек выявляют множественные кортикальные некрозы и выраженные изменения сосудов: гиперплазию внутренней оболочки междольковых артерий, отложение большого количества гликозаминогликанов и фибриноидный некроз мелких артерий, афферентных артериол и капилляров клубочка. Иммуно-гистохимическое исследование, направленное на выявление иммунных депозитов в клубочках, далеко не так показательно, как при других диффузных болезнях соединительной ткани с почечными синдромами. Классификация В России принята классификация Н.Г. Гусевой и соавт. (1975; табл. 52-1). Кроме того, рационально выделение клинических форм ССД. Таблица 52-1. Классификация системной склеродермии*
*При наличии поражения сердца, лёгких, почек, опорно-двигательного аппарата рекомендует-ся указывать их функциональное состояние._ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ В рамках ССД выделяют следующие основные формы заболевания: Пресклеродермия: феномен Рейно в сочетании с изменением капилляров ногтевого ложа, ишемией пальцев и иммунными нарушениями, характерными для ССД. Диффузная кожная форма характеризуется симметричным распространённым утолщением кожи дистальных и проксимальных отделов конечностей, лица, ту- Системная п м \щтрмни ловища с быстрым прогрессированием и ранним поражением (в течение первого года) внутренних органов. Лимитированная кожная форма проявляется симметричным поражением кожи дистальных отделов конечностей и лица и, позднее, внутренних органов, включая особые варианты, такие как CREST-синдром [кальциноз (Calcinosis), феномен Рейно (Reynaud), поражения пищевода (Esophageal), склеродактилия (Sclerodactyly) и телеангиэктазия (Teleangiectasia)], лёгочная гипертензия и первичный билиарный цирроз. Склеродермия без склеродермы: поражение внутренних органов и сосудов в сочетании с серологическими нарушениями, характерными для ССД, но без типичного поражения кожи. Перекрёстный синдром: характерно сочетание симптомов ССД с признаками других системных заболеваний соединительной ткани. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ Хроническое течение характеризуется проявлениями по типу феномена Рейно, нередко выступающего единственным проявлением заболевания на протяжении нескольких лет. В дальнейшем постепенно развиваются поражения кожи и внутренних органов, остеолиз, контрактуры. Подострое течение. Типична развёрнутая картина заболевания с поражением кожи, суставов, внутренних органов при слабой выраженности вазомоторных нарушений. Основные проявления: плотный отёк кожи с последующей инду-рацией, рецидивирующий полиартрит (реже полимиозит), поражение сердца, лёгких. Острое течение отличается необычайно быстрым (в течение первого года болезни) развитием фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов наряду с сосудистой патологией, нередко включая поражение почек (истинная склеродермическая почка). АКТИВНОСТЬ Активность заболевания тесно связана с типом течения. I степень — минимальная активность, наблюдают при хроническом течении или при положительной динамике (или стабилизации) клинических проявлений подострого течения ССД на фоне лечения. II степень — умеренная активность, характерна для подострого и обострения хронического течения. III степень — максимальная, при остром и подостром течении. Следует подчеркнуть, что выделение степеней активности носит условный характер, поскольку не подкреплено количественной балльной оценкой выраженности изменений клинических и лабораторных показателей. Клиническая картина Феномен Рейно Феномен Рейно — симметричный пароксизмальный вазоспазм, проявляющийся последовательным изменением цвета кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснения) и сопровождающийся ощущением напряжения и болезненности. Феномен Рейно обнаруживают у 90% больных с диффузной и 99% больных с лимитированной формой ССД, он сопровождается развитием ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 52 фиброза и изъязвлений кожи пальцев. Тяжесть феномена Рейно зависит как от интенсивности вазоспазма, так и от выраженности структурных нарушений в артериях пальцев, связанных с воспалением и гиперкоагуляцией. Иногда у больных с лимитированной формой ССД развивается так называемый «системный феномен Рейно», проявляющийся генерализованным вазоспазмом артерий, кровоснабжающих почки, сердце, а иногда и другие внутренние органы. Одна из форм «системного феномена Рейно» — почечный склеродермический криз, связанный с вазоконстрикцией сосудов, кровоснабжающих корковый слой почки. При отсутствии периферического феномена Рейно повышен риск поражения почек. Поражение кожи Поражение кожи (как и феномен Рейно) развивается у подавляющего большинства больных ССД, а латентное воспаление можно обнаружить даже в нормальной коже. Характерна стадийность поражения кожи: острый воспалительный отёк, индурация, атрофия. • Начальная стадия, продолжающаяся несколько месяцев, характеризуется плотным отёком кожи дистальных отделов верхних и нижних конечностей, нередко сопровождающимся кожным зудом. Прогрессирующее поражение кожи лица приводит к хорошо известной маскообразности, кожи конечностей — к склеродактилии, сгибательным контрактурам, трофическим нарушениям (язвы, гнойники, деформация ногтей и др.), а также гиперпигментации и депигментации кожи туловища с характерной спаянностью кожи и подлежащих тканей. При диффузной форме ССД процесс быстро распространяется на кожу туловища, а при лимитированной поражает только кожу дистальных отделов конечностей и лица. • Телеангиэктазии (локальные расширения капилляров и мелких сосудов, обычно в виде «сосудистой звёздочки») обнаруживают в 30% случаев диффузной и 80% случаев лимитированной формы ССД. Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% случаев лимитированной формы) развивается в местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), и носит название синдрома Тибьерже—Вайссенбаха. Кальциноз мягких тканей — одно из проявлений CREST-синдрома. Мышечно-скелетные нарушения • Поражение суставов относят к числу наиболее частых и ранних проявлений ССД. Больные предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, а также лучезапястных и коленных суставах. Иногда склеродермический полиартрит напоминает ревматоидный артрит, но в отличие от последнего, характеризуется преобладанием фиброзных изменений, а не деструкцией суставов. Развивается теносиновит, приводящий к развитию синдрома запястного канала и своеобразного симптомокомплекса, проявляющегося шумом трения связок при движении, сгибательными контрактурами, обусловленными как поражением связок, так и прогрессирующим уплотнением кожи (склеродактилия и акросклероз). Нередко развивается остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук и ног. • У некоторых больных обнаруживают проявления полимиозита (проксимальная мышечная слабость, увеличение КФК, характерные гистологические и электромиографические изменения). При диффузной ССД иногда развивается атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами. Системная склеродермия Поражение ЖКТ Поражение ЖКТ — тяжёлое проявление ССД (выявляют у 80—90% больных), нередко развивается в дебюте заболевания. • Поражение пищевода проявляется дисфагией, диффузным его расширением, сужением в нижней трети, ослаблением перистальтики, признаками рефлюкс-эзофагита, усиливающимися после приёма пищи. Замедление эвакуации пиши из желудка также усугубляет явления рефлюкса, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Эзофагит часто сопровождается развитием эрозий, язв и стриктур пищевода, увеличивает риск развития аденокарциномы. • Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Развитие фиброза сопровождается нарушением всасывания железа. • Примерно у 20% больных развивается поражение тонкой кишки, проявляющееся вздутием живота, болями в нём, синдромом нарушения всасывания (поносы, похудание). • Поражение толстой кишки сопровождается формированием дивертикулов, запорами (вплоть до частичной кишечной непроходимости). Поражение лёгких Поражение лёгких часто сочетается с поражением сердечно-сосудистой системы и относится к числу прогностически неблагоприятных проявлений болезни. • Наиболее распространённые начальные проявления: экспираторная одышка, непродуктивный кашель. Базальный, затем диффузный лёгочный фиброз (компактного или кистозного типа) развивается чаще и протекает более тяжело при диффузной форме заболевания. У больных с интерсти-циальным лёгочным фиброзом повышен риск развития рака лёгких. • Поражение лёгочных сосудов развивается обычно при лимитированной форме ССД и приводит к развитию лёгочной гипертензии. • При развитии плеврита появляются боли при дыхании, иногда можно выслушать шум трения плевры. Поражение сердца Нарушение функции левого желудочка при специальном исследовании можно обнаружить у большинства больных, но клинические признаки миокардиаль-ного фиброза развиваются редко, преимущественно у больных с диффузной формой ССД. Проявления миокардита выявляют почти исключительно у больных с признаками полимиозита. Сердечная недостаточность также развивается редко. К другим проявлением поражения сердца относят острый перикардит, эндокардит с формированием пороков сердца (очень редко). Поражение почек Поражение почек при морфологическом исследовании обнаруживают у большинства больных, характеризуется преимущественным поражением сосудов почек, а не развитием фиброза. • Наиболее тяжёлое проявление — склеродермический почечный криз, обычно развивающийся в первые 5 лет болезни у больных с диффузной формой ССД. Основные проявления склеродермического почечного криза: злокачественная артериальная гипертензия (более 170/130 мм рт. ст.), быстро ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |