2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 51 • Другие иммунологические тесты уступают по диагностической значимости вышеописанным. Обнаруживают LE-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), ЦИК, ревматоидные факторы. У больных с волчаночным нефритом наблюдается снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (СЗ и С4), что может быть обусловлено генными дефектами. • Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома основана на определении волчаночных антикоагулянтов с помощью функциональных тестов и AT к кардиолипину с помощью иммуноферментного метода. В целом, первая методика обладают большей специфичностью, а вторая — большей чувствительностью. С развитием клинических проявлений антифосфолипидного синдрома лучше всего коррелируют AT к кардиолинину класса IgG, особенно если они выявляются в высоких титрах. Волчаночные антикоагулянты и AT к кардиолипину обнаруживают соответственно у 30—40 и 40—50% больных с СКВ. При наличии антифосфолипидных AT риск развития тромбозов составляет 40%, в то время как при их отсутствии риск развития тромбозов не превышает 15%. Разработан метод определения AT, реагирующих с /32-гликопро-теином I, увеличение их концентрации лучше коррелирует с развитием тромбозов, чем концентрация AT к кардиолипину. Течение антифосфолипидного синдрома, тяжесть и распространённость тромботических осложнений в большинстве случаев не коррелируют с изменением титров антифосфолипидных AT. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Биопсию почек используют для определения морфологического варианта волчаночного нефрита, что особенно важно для выявления больных, нуждающихся в проведении агрессивной цитотоксической терапии. • Рентгенография грудной клетки и эхокардиография — стандартные методы обследования всех больных для выявления признаков поражения лёгких и сердца (перикардит, поражение клапанов сердца). • КТ головного мозга и МРТ позволяют выявлять патологические изменения у больных с поражением ЦНС. Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации Наиболее распространённые критерии диагностики СКВ — критерии Американской ревматологической ассоциации (табл. 51-4). Достоверным диагноз СКВ считают при наличии 4 и более критериев. Чувствительность критериев — 96%, специфичность — 96%. Наличие меньшего числа критериев не исключает диагноз СКВ. Например, у молодой женщины с классической «бабочкой» или нефритом, у которой в сыворотке крови обнаруживают АНФ и AT к двуспиральной ДНК (3 критерия), диагноз СКВ не вызывает сомнений. В то же время диагноз СКВ маловероятен как в отсутствие АНФ, так и в тех случаях, когда у больных обнаруживается только АНФ без клинических проявлений и других лабораторных изменений, характерных для СКВ. Системная красная волчанка Таблица 51-4. Пересмотренные критерии для диагностики СКВ Симптом Характеристика 1. Высыпания на скулах (люпоидная «бабочка») 2. Дискоидная сыпь 3. Фотодерматит 4. Эрозии и язвы в ротовой полости 5. Артрит 6. Серозиты 7. Поражение почек 8. Поражение ЦНС 9. Гематологические нарушения 10. Иммунологические нарушения 11. Антинуклеарные AT Фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне Эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы Кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света (в анамнезе или по наблюдению врача) Изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (должен зарегистрировать врач) Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом Плеврит: плевральные боли, шум трения плевры и/или наличие плеврального выпота; перикардит, документированный эхокардиографией, или выслушиваемый врачом шум трения перикарда Стойкая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндры (эритроци-тарные, канальцевые, гранулярные, смешанные), гематурия Судороги — при отсутствии приёма лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса); психоз — при отсутствии приёма лекарств или электролитных нарушений Лейкопения менее 4 ■ 109/л, зарегистрированная не менее 2 раз; лимфопения менее 1,5 • 109/л, зарегистрированная не менее 2 раз; тромбоцитопения менее 100 • 109/л, не связанная с приёмом лекарств Анти-ДНК: AT к нативной ДНК в повышенном титре; анти-Sm: AT к ядерному Sm-Ar; обнаружение антифосфолипидных AT, основанное на повышенном уровне сывороточных IgG- или IgM-AT к кардиолипину; обнаружение волчаночного коагулянта; ложноположительная реакция дЬон Вассерманна в течение как минимум 6 мес при подтверждённом отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных AT Повышение их титра, выявленное методом иммунофлюорес-ценции или сходным методом, при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДОСТОВЕРНОГО АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА Для постановки диагноза «достоверный антифосфолипидный синдром» необходим по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный критерий. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Сосудистый тромбоз • Один или несколько эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз должен быть подтвержден с помощью рентгеновской или допплеровской ангиографии или морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза должны наблюдаться в отсутствие выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51 Акушерская патология • Один или несколько случаев необъяснимой гибели морфологически нормального плода до 10 мес гестации, или: • один или несколько эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед гестации в связи с выраженной преэкламп-сией или эклампсией или тяжёлой плацентарной недостаточностью, или: • три и более эпизодов необъяснимых, последовательно развивающихся спонтанных абортов до 10 нед гестации при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений у матери и отца. ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ AT к кардиолипину IgG или IgM, обнаруженные в сыворотке в средних или высоких титрах по крайней мере 2 раза в течение 6 нед, определенные с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, позволяющего определять /32-гликопротеинзависимые AT. Волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме по крайней мере 2 раза в течение 6 нед стандартизованным методом. Для постановки диагноза «достоверный антифосфолипидный синдром» необходим по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный критерий. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ При СКВ, начавшейся после 50 лет (6—12%), обычно наблюдают более благоприятное течение заболевания, чем при дебюте в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), лёгких (пневмонит с ателектазами, лёгочный фиброз), синдром Шёгрена, при лабораторном исследовании AT к ДНК обнаруживают реже, AT к Ro — чаще, чем у больных молодого возраста. Неонатальная СКВ может развиться у новорожденных от матерей, страдающих СКВ, или от здоровых матерей, в сыворотках которых присутствуют AT к Rq или к рибонуклеопротеидам. Клинические проявления (эритематозная сыпь, полная АВ-блокада сердца и другие признаки СКВ) развиваются через несколько недель или месяцев после рождения. Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными фоточувствительными чешуйчатыми папулосквамозными (псориазиформными) или анулярными полициклическими бляшками. АНФ нередко отсутствует, но со значительной частотой (70%) обнаруживают AT к Rq. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика СКВ нередко представляет сложную проблему. Существует не менее 40 заболеваний, сходных с СКВ, особенно в дебюте болезни. Наиболее часто дифференциальную диагностику СКВ проводят с другими ревматическими заболеваниями (синдром Шёгрена, первичный антифосфолипидный синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная волчанка, ранний ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, системные васкулиты), инфекционными заболеваниями (болезнь Лайма, туберкулёз, вторичный сифилис, инфекционный мононулеоз, Системная красная волчанка гепатит В, ВИЧ-инфекция), а также с хроническим активным гепатитом, лим-фопролиферативными опухолями, паранеопластическими синдромами, сарко-идозом, воспалительными заболеваниями кишечника. • При остром и подостром вариантах течения СКВ быстро развиваются системное поражение внутренних органов и характерные лабораторные изменения, в таких случаях диагноз СКВ не представляет трудностей. Однако и в этих случаях необходимо исключить инфекционное заболевание (особенно болезнь Лайма и бактериальный эндокардит, тем более что в этих случаях может происходить увеличение титров АНФ). • У многих больных с хроническим моносимптомным течением СКВ окончательный диагноз ставят лишь в процессе длительного наблюдения. В тех случаях, когда есть веские основания подозревать дебют СКВ, возможно эмпирическое назначение относительно малотоксичных препаратов, например гидроксихлорохина в течение 6—8 мес, или даже коротких курсов глюкокортикоидной терапии в небольших или средних дозах под строгим клинико-лабораторным контролем. Лечение ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию (уменьшить пребывание на солнце и использовать солнцезащитные кремы), активно лечить сопутствующие инфекции, при необходимости применять вакцинирование, потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение СКВ. НПВС НПВС применяют для купирования конституциональных и мышечно-скелет-ных проявлений СКВ, умеренно выраженного серозита. Однако у больных СКВ следует применять НПВС с особой осторожностью из-за риска развития необычных побочных эффектов (гепатит, асептический менингит), а также нарушения функции почек. Необходимо дальнейшее изучение возможности применения селективных или специфических ингибиторов ЦОГ-2 при СКВ. АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) эффективны при поражении кожи, суставов, конституциональных нарушениях, позволяют предотвратить развитие небольших обострений. Кроме того, они дают анти-гиперлипидемический эффект и снижают риск тромботических осложнений. В первые 3—4 мес доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. В рекомендуемых дозах препараты хорошо переносятся пациентами, побочные эффекты, при которых необходимо прервать лечение, развиваются редко. Наиболее опасный из побочных эффектов — ретинопатия, поэтому в процессе лечения показано офтальмологическое обследование не реже 1 раза в год. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51 ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ Глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) — наиболее эффективные препараты для лечения СКВ. • Больным с низкой активностью назначают небольшие дозы глюкокорти-коидов (^10 мг/сут). • Больным с умеренной активностью (обострение артрита, полисерозита, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.) назначают средние дозы глюкокортикоидов (^40 мг/сут) в течение 2—4 нед с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей. • Абсолютное показание для назначения больших доз глюкокортикоидов (1 мг/кг/сут и более) — высокая активность СКВ с быстрым развитием необратимых поражений жизненно важных органов (табл. 51-5). Монотерапия большими дозами глюкокортикоидов эффективна у большинства больных мезангиальным и у многих больных мембранозным и даже пролиферативным волчаночным нефритом. Длительность приёма высоких доз зависит от клинического эффекта и составляет от 4 до 12 нед. Уменьшение дозы необходимо проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы препаратов (5-10 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет. Весьма эффективный метод лечения СКВ — пульс-терапия (1000 мг в/в капельно метилпредни-золона в течение не менее 30 мин 3 дня подряд), позволяющая подавить многие проявления СКВ и в дальнейшем вести больных на меньших дозах глюкокортикоидов. Однако убедительных данных о преимуществах пульс-терапии перед пероральным приёмом высоких доз глюкокортикоидов нет. Таблица 51-5. Тяжёлые органные проявления СКВ, при которых необходимо назначение высоких доз глюкокортикоидов Сердечно-сосудистые • Коронарный васкулит • Эндокардит Либмана—Сакса • Миокардит • Тампонада сердца • Злокачественная гипертензия Почечные • Персистирующий нефрит • Быстропрогрессирующий нефрит • Нефротический синдром Неврологические • Судороги • Кома • Инсульт • Поперечный миелит • Мононевропатия, полиневропатия • Оптический неврит • Психоз • Демиелинизирующий синдром Конституциональные • Высокая лихорадка в отсутствие инфекции Лёгочные • Лёгочная гипертензия • Лёгочные геморрагии • Пневмонит • Эмболия/инфаркт • Интерстициальный фиброз Желудочно-кишечные • Мезентериальный васкулит • Панкреатит Гематологические • Гемолитическая анемия • Нейтропения (менее 1 • 109/л) • Тромбоцитопения (менее 50- 109/л) • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура • Тромбоз (венозный или артериальный) Кожные • Васкулит • Диффузная сыпь с изъязвлением Мышцы • Миозит Системная красная волчанка Поскольку во многих случаях больные вынуждены принимать большие дозы глюкокортикоидов в течение длительного времени, а поддерживающие дозы иногда пожизненно, особое значение имеют профилактика и тщательный контроль за развитием побочных эффектов (остеопороз, инфекция, артериальная гипертен-зия). Перед началом проведения терапии высокими дозами глюкокортикоидов необходимо исключить сопутствующую инфекцию, симулирующую обострение СКВ (лихорадка, лёгочные инфильтраты, гематурия с лейкоцитурией). ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Выбор цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения, тяжести болезни, эффективности предшествующей терапии. • При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита и тяжёлого поражения ЦНС (особенно при недостаточной эффективности монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов) препаратом выбора считают циклофосфамид. Лечение циклофосфамидом (болюсное ведение в дозе 0,5—1 г/м2 в/в ежемесячно в течение не менее 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с пероральным приёмом глюкокортикоидов или пульс-терапией увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия глюкокортикоидами (в том числе пульс-терапия) или лечение глюкокортикоидами и азатиоприном. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов (тромбоцитопения, поражения ЦНС, лёгочные геморрагии, интерстициальный лёгочный фиброз, системный васкулит). • Для лечения менее тяжёлых, но резистентных к глюкокортикоидам проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести больных на более низких дозах глюкокортикоидов (так называемый стероидсберегающий эффект), используют азатиоприн (1—4 мг/кг/сут), метотрексат (примерно 15 мг/нед) и циклоспорин (менее 5 мг/кг/сут). — Длительное лечение азатиоприном применяют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, а также при резистентных к глюкокортикоидам формах АИГА и тромбо-цитопении, поражении кожи и серозитах. — Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности мето-трексата в отношении рефрактерных к монотерапии глюкокортикоидами волчаночного артрита, миозита и нейропсихических проявлений. — Существуют данные об определённой эффективности циклоспорина при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении. ПЛАЗМАФЕРЕЗ Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении, крио-глобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопе-нической пурпуре. Этот метод лечения в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами показан наиболее тяжёлым больным с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов. ГЕМОДИАЛИЗ В случае развитие ХПН показано применение программного гемодиализа. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |