2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 52 прогрессирующая почечная недостаточность, гиперренинемия (у 90% больных), в половине случаев — микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения, застойная сердечная недостаточность, перикардит, а также разнообразные неспецифические симптомы (одышка, головные боли, судороги). Примерно у 10% больных почечный криз развивается на фоне нормального АД. Поражение нервной системы Поражение нервной системы проявляется полиневритическим синдромом, который может быть обусловлен феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. При лимитированной форме ССД иногда развивается невропатия тройничного и других черепных нервов. Другие проявления Синдром Шёгрена (развивается у 20% больных), поражение щитовидной железы (тиреоидит Хашимото или фиброзная атрофия, приводящие к развитию гипотиреоза), первичный билиарный цирроз у больных с CREST-синдромом. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Общие исследования Общий анализ крови — изменения неспецифичны: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения. Общий анализ мочи:микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоци-турия. Степень выраженности мочевого синдрома варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек. Биохимический анализ крови:характерные изменения отсутствуют. Иммунологические исследования • Ревматоидный фактор обнаруживают главным образом у больных с синдромом Шёгрена. • АНФ выявляют в 80% случаев, AT к двухспиральной ДНК обнаруживают редко. • Наибольшее значение имеет определение так называемых «склеродерми-ческих» аутоантител. о AT Scl-70 (реагируют с топоизомеразой I — белком с молекулярной массой 100 и 67 кД) выявляют чаще при диффузных формах ССД (40%), нежели при лимитированной форме (20%). Присутствие AT в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52 является неблагоприятным прогностическим признаком у больных с феноменом Рейно, увеличивает риск развития лёгочного фиброза при ССД в 17 раз. Обнаружение AT Scl-70 у больных с изолированным феноменом Рейно ассоциируется с последующим развитием у них ССД. о AT к центромере обнаруживаются у 20% больных ССД (большинство из них имеют признаки CREST-синдрома), у 12% больных первичным билиарным циррозом печени (из них примерно 50% имеют признаки ССД), очень редко при хроническом активном гепатите и первичной лёгочной гипертензии. AT к центромере рассматриваются как прогностический признак развития ССД у больных с изолированным феноменом Рейно. Системная склеродермия СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование. На рентгенограммах кистей рук можно выявить остеолиз дистальных фаланг пальцев, участки кальциноза в подкожной клетчатке (рис. 52-1 на вклейке), сужение суставных щелей, периар-тикулярный остеопороз. При исследовании ЖКТ обнаруживают замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дилатацию и атонию желудка и кишечника. На рентгенограммах органов грудной клетки часто обнаруживают признаки интерстициального фиброза нижних отделов лёгких. Тотальный лёгочный фиброз обусловливает картину «сотового лёгкого». Капилляроскопия. Для верификации синдрома Рейно, связанного с ССД, проводят капилляроскопию ногтевого ложа, при которой обнаруживают неравномерно расширенные капиллярные петли и их запустевание, аваску-лярные поля. ЭКГ, эхокардиография необходимы для детализации поражения сердца и диагностики лёгочной гипертензии. Для выявления интерстициального заболевания лёгких на ранних сроках целесообразно применение лёгочных функциональных тестов, КТ, бронхоальвео-лярного лаважа (при подозрении на альвеолит). Диагностические критерии Для диагностики ССД применяют критерии Американской ревматологической ассоциации, представленные в табл. 52-2. Таблица 52-2. Диагностические критерии системной склеродермии _А. «Большие» критерии_ Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот)_ _Б. «Малые» критерии_ 1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные вовлечением пальцев 2. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев 3. Двусторонний базальный лёгочный фиброз: двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких_ Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильным фасциитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть либо главный критерий, либо по крайней мере 2 малых критерия. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%. Дифференциальная диагностика Проводят дифференциальную диагностику ССД и других системных заболеваний соединительной ткани и заболеваний «склеродермической» группы. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 52 Феномен Рейно Основное направление дифференциальной диагностики — оценка феномена Рейно. Выделяют две формы феномена Рейно: первичный и вторичный, развивающийся не только при ССД, но и при многих других заболеваниях внутренних органов: СКВ (в 20—40% случаев, нередко в сочетании с антифосфоли-пидным синдромом и синдромом Шёгрена), синдроме Шёгрена (в 80% случаев), полимиозите/дерматомиозите (в 20—30% случаев), смешанном заболевании соединительной ткани (более чем в 80% случаев), реже при ревматоидном артрите (в 5% случаев), при болезнях сосудов (облитерирующий тромбанги-ит, болезнь Такаясу, атеросклероз), заболеваниях, сопровождающихся повышением вязкости крови (криоглобулинемия, полицитемия, макроглобулине-мия Валъденстрёма), туннельных синдромах, эндокринной патологии, лечении некоторыми ЛС (/?-адреноблокаторы, блеомицин, винбластин, клофелин, эрго-тамин и др.). При отсутствии этих заболеваний феномен Рейно рассматривают как первичный. Подавляющее большинство болезней «склеродермической» группы отличаются от ССД в первую очередь отсутствием феномена Рейно (а также других сосудистых и висцеральных проявлений). Напротив, феномен Рейно — одно из основных проявлений, при котором необходимо проведение дифференциальной диагностики ССД с другими системными заболеваниями соединительной ткани. Феномен Рейно — не только основное раннее клиническое проявление ССД, но и нередко вариант дебюта других системных заболеваний соединительной ткани. Среди последних в первую очередь следует иметь в виду смешанное заболевание соединительной ткани (перекрёстный синдром с клиническими признаками СКВ, ССД и полимиозита) и антисинтетазный синдром в рамках полимиозита/дерматомиозита. Однако в настоящее время существование смешанного заболевания соединительной ткани подвергается сомнению. Предполагается, что это заболевание представляет собой своеобразный вариант дебюта лимитированной формы ССД. Следует дифференцировать вторичный феномен Рейно при ССД и первичный феномен Рейно. Последний характеризуется более частыми приступами, развивающимися при охлаждении и эмоциональных стрессах, более мягким течением без признаков развития стойкой ишемии пальцев, трофических нарушений, отсутствием изменений при капилляроскопии, АНФ и «склеродермических» AT. Лечение Выделяют несколько основных тесно взаимосвязанных направлений фармакотерапии ССД. 1. Профилактика и лечение сосудистых осложнений, в первую очередь феномена Рейно. 2. Подавление прогрессирования фиброза. 3. Воздействие на иммуновоспалительные механизмы ССД. 4. Профилактика и лечение поражения внутренних органов. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ • Следует избегать длительного воздействия холода, курения, избыточного приёма кофеина и некоторых препаратов, индуцирующих спазм сосудов (например /3-адреноблокаторов), стрессовых ситуаций, местного воздействия вибрации. Простейшее физиотерапевтическое лечение состоит в принятии местных ванн с постепенно возрастающим градиентом температуры. Системная склеродермия • Лекарственная терапия феномена Рейно нередко затруднена из-за развития толерантности к препаратам при длительном применении, их побочных эффектов; её следует проводить в первую очередь у больных с тяжёлыми проявлениями феномена Рейно,снижающими качество жизни, и при значительном риске развития тяжёлых сосудистых осложнений. Препараты выбора — дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов. Наиболее эффективны ретардированные формы нифедипи-на (30—90 мг/сут), при их плохой переносимости можно назначить другие препараты этой группы (дилтиазем, амлодипин, никардипин, исрадипин, фелодипин), однако они менее эффективны. Определённой эффективностью обладают селективные блокаторы 5-НТ2-серотониновых рецепторов (кетансерин 60—120 мг/сут), а также а-адреноблокаторы (празозин 1 — 2 мг 1—4 раза в сутки). В особо тяжёлых случаях (например, лёгочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют внутривенное введение синтетического ПгЕ алпростадила или простациклина и тканевого активатора плазминогена. В комплексную терапию следует включать ан-тиагреганты: дипиридамол (300—400 мг/сут), тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин). ПОДАВЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ФИБРОЗА • Пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Препарат следует принимать на пустой желудок. Стартовая доза в дебюте ССД составляет 125—250 мг через день. При неэффективности дозу постепенно увеличивают до 300—600 мг в день. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции и др.) необходимы уменьшение дозы препарата или его отмена. • Определённый антифибротический эффект на самой ранней стадии болезни дают препараты а-и 7-интерферона. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Глюкокортикоиды (не более 15-20 мг/сут) показаны при явных клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммунологической активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) на ранней (отёчной) стадии. Применение их не влияет на прогрессирование фиброза. Назначение больших доз глюкокортикоидов увеличивает риск развития нор-мотензивного почечного криза. Существуют сведения об эффективности метотрексата (около 15 мг/нед) и циклоспорина (2—3 мг/кг/сут) в отношении кожных проявлений ССД и лабораторной активности болезни. Следует иметь в виду, что лечение циклоспорином необходимо проводить с особой осторожностью из-за опасности обострения и развития вазоспастических реакций. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Поражения ЖКТ • При поражении пищевода с целью профилактики дисфагии рекомендуют частое дробное питание, исключение приёма пищи позже 18 ч. Полезно приподнимать головной конец кровати. С целью лечения дисфагии назначают прокинетики: метоклопрамид (10 мг 3—4 раза в сутки), цизаприд ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 52 (5—40 мг 2—3 раза в сутки за 15 мин до еды). При рефлюкс-эзофагите назначают антисекреторные препараты [ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки, омепразол по 20 мг/сут (последний назначают на срок не более 7 дней)]. При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение. • При поражении тонкой кишки применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, амоксициллин, метронидазол, ванкомицин). В раннюю стадию назначают прокинетики (цизаприд, метоклопрамид). Поражения лёгких При интерстициальном фиброзе назначают пеницилламин (дозы см. выше), низкие дозы преднизолона и циклофосфамид. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза лёгких, но и положительно влияет на проявления лёгочной гипертензии. Поражения сердца При сердечной недостаточности показана диета с низким содержанием поваренной соли. Назначают сердечные гликозиды, мочегонные средства (см. главу 10 «Сердечная недостаточность»). Следует обратить особое внимание на недопустимость чрезмерной стимуляции диуреза, ведущей к уменьшению эффективного объёма плазмы и провокации почечного криза. Лечение аритмий проводят по общепринятым схемам (см. главу 12 «Аритмии и блокады сердца»). Поражение почек При склеродермическом почечном кризе показано назначение ингибиторов АПФ: каптоприла в дозе 12,5—50 мг 3 раза в сутки, эналаприла по 10—40 мг/сут длительно. Эти препараты следует назначать как можно раньше (желательно в течение первых 3 дней) от начала заболевания. В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что плазмаферез, глюкокортикоиды и цитотоксические препараты противопоказаны, так они не влияют на прогрессирование почечной патологии, а напротив, могут способствовать обострению процесса. Кальцификация При образовании кальцификатов рекомендуется приём дилтиазема, а для купирования локального воспаления — колхицин. Прогноз Прогноз зависит от характера течения заболевания. Прогноз наиболее неблагоприятный при диффузной форме. Пятилетняя выживаемость больных составляет 30—70%. В последние годы выживаемость больных ССД улучшилась, что в первую очередь связано с разработкой методов ведения больных с почечным кризом. ГШ 53 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦ Воспалительные заболевания мышц — группа заболеваний, основным проявлением которых выступает мышечная слабость, связанная с воспалением поперечнополосатой мускулатуры. К ним относят идиопатические воспалительные миопатии, миопатии, связанные с инфекцией, и миопатии, связанные с воздействием Л С и токсинов. Среди них наиболее важными являются полимиозит и дерматомиозит. Наряду с полимиозитом и дер-матомиозитом в группу идиопатических миопатии входят ювенильный дерматомиозит; миозит, ассоциирующийся с системным заболеванием соединительной ткани (перекрёстный синдром); миозит, ассоциирующийся с опухолями, миозит с внутриклеточными «включениями» и несколько более редких заболеваний (оссифицирующий миозит, локализованный или очаговый миозит, гиганто-клеточный миозит, эозинофильный миозит). Распространённость Заболеваемость в популяции колеблется от 2 до 10 случаев на 1 млн населения в год. В зависимости от возраста наблюдают два пика заболеваемости: в 5— 15 лет (ювенильный дерматомиозит) и 40—60 лет. Преобладающий пол женский (соотношение количества заболевших женщин и мужчин составляет 2—3:1) Дерматомиозит и полимиозит ЭТИОЛОГИЯ Причины возникновения заболевания точно не выяснены. • На роль инфекционных факторов косвенно указывает более частое начало заболевания зимой и ранней весной (особенно у больных ювенильным дерматомиозитом), что по времени совпадает с эпидемиями инфекций. • Об участии генетической предрасположенности свидетельствует возможность развития полимио-зита/дерматомиозита у монозиготных близнецов ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 53 и кровных родственников больных. Носительство некоторых Аг главного комплекса гистосовместимости (HLA) более тесно связано не с самим заболеванием, а с определёнными иммунными нарушениями, в первую очередь с гиперпродукцией миозитспецифических аутоантител. ПАТОГЕНЕЗ Основное значение в патогенезе полимиозита/дерматомиозита имеют клеточные иммунные реакции. При иммунопатологическом исследовании поражённой мышцы обнаруживают инфильтрацию Т- и В-лимфоцитами и макрофагами, находящимися в активированном состоянии. При этом Т-клетки обладают цитотоксической активностью в отношении миофибрилл. Между полимиозитом и дерматомиозитом выявлены определённые иммунопатологические различия. При дерматомиозите в составе мышечного инфильтрата преобладают СЭ4+-Т-лимфоциты, макрофаги и В-лимфоциты, а при полимиозите — цитотоксические СЭ8+-Т-лимфоциты. Предполагают, что при дерматомиозите развивается гуморальный иммунный ответ, приводящий к активации комплемента, поражающий внутримышечные микрососуды, а при полимиозите преобладают клеточные цитотоксические реакции, опосредуемые СЭ8+-Т-лим-фоцитами, синтезирующими цитотоксические субстанции (перфорин, гранзим). Патогенетическое значение миозитспецифических аутоантител не доказано. ПАТОМОРФОЛОГИЯ При полимиозите выявляют инфильтрацию мононуклеарными клетками, локализующимися в эндомизии, некроз и фагоцитоз мышечных фибрилл, регенерацию мышечных волокон. При дерматомиозите мононуклеарные инфильтраты обычно расположены вокруг фасций и кровеносных сосудов, имеются признаки васкулопатии: поражение эндотелиальных клеток (некроз, капиллярный тромбоз) с отёком, гиперплазией, вакуолизацией и дегенерацией. На поздних стадиях заболевания при полимиозите и дерматомиозите возникают атрофия мышечных фибрилл, фиброз, замещение поражённых клеток жировой тканью. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В дебюте заболевания большинство больных отмечают недомогание, общую слабость, поражение кожи (при дерматомиозите). В последующем постепенно (в течение нескольких недель) присоединяется прогрессирующее нарастание слабости в проксимальных группах мышц. • У некоторых пациентов (детей и лиц молодого возраста) наблюдают острое начало, часто сочетающееся с выраженными конституциональными проявлениями (лихорадка, похудание и др.) и миалгиями. • Очень медленное (в течение нескольких лет) нарастание мышечной слабости наблюдают чаще у пожилых больных, страдающих миозитом с «включениями». Крайне редко развивается так называемый амиотрофический дерматомиозит, при котором основным проявлениям очень долго выступает типичное поражение кожи. У больных с антисинтетазным синдромом (см. ниже) ранними проявлениями заболевания могут быть феномен Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным лёгочным фиброзом. Поражение мышц. Ведущий клинический признак заболевания — симметричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей, а также мышц, участвующих в сгибании шеи. Это приводит к затруднению при подъёме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причёсывании. Воспалительные заболевания мышц Походка становится неуклюжей, ковыляющей, больные не могут подняться без посторонней помощи и оторвать голову от подушки. Поражение мышц глотки, гортани и пищевода приводит к дисфонии, затруднению глотания, приступам кашля. Поражение дистальной мускулатуры возикает редко (10%), выражено в меньшей степени, чем поражение проксимальной мускулатуры, и выявляется главным образом при миозите с «включениями». У половины больных возможны миалгии или болезненность мышц при пальпации, отёк мышц, но мышечные атрофии развиваются только у больных, длительно страдающих полимиозитом/дерматомиозитом, особенно в отсутствие адекватной терапии. Мышечная гипертрофия характерна для мышечных дистрофий и не наблюдается при полимиозите/дерматомиозите. Поражение кожи — патогномоничный признак дерматомиозита. Кожные проявления включают эритематозную (гелиотропную) сыпь, локализующуюся на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне «декольте» и на верхней части спины, над локтевыми и коленными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы. Слегка приподнимающиеся или плоские эрите-матозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев кистей, получили название «признак Готтрона». Характерные кожные проявления, наблюдаемые не только при дерматомиозите, но и при полимиозите: покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика или ремесленника»), гипертрофия кутикулы, околоногтевая эритема, телеангиэкта-зии. При капилляроскопии сосудов околоногтевого ложа отмечают расширение и дилатацию капиллярных петель, чаще при перекрёстном синдроме, реже при дерматомиозите. Фотодерматит и кожный зуд отмечают реже. Поражение суставов нередко предшествует развитию мышечной патологии. Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы, реже — локтевые и коленные суставы. Поражение двустороннее симметричное, напоминает таковое при ревматоидном артрите, как правило, имеет преходящий характер, быстро купируется при назначении глюкокортикоидов. Однако описано развитие хронического деформирующего артрита с подвывихами суставов кистей, но без эрозивных изменений по данным рентгенологического исследования. Кальциноз возникает на поздних стадиях, чаще при ювенильном дерматомиозите. Кальцификаты локализуются подкожно или в соединительной ткани вокруг мышечных волокон, часто в зонах микротравматизации над локтевыми и коленными суставами, на сгибательных поверхностях пальцев и ягодицах. Поражение лёгких. Ведущим клиническим признаком выступает экспираторная одышка, которая может быть связана с поражением диафрагмальных мышц, развитием сердечной недостаточности, интеркуррентной лёгочной инфекцией, токсическим поражением лёгких, связанным с приёмом некоторых препаратов, например метотрексата. Описано развитие острого диффузного альвеолита, выходящего на первый план в клинической картине заболевания и проявляющегося непродуктивным кашлем и быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью. Чаще наблюдают медленное прогрессирование интерстициального лёгочного фиброза, у некоторых больных выявляемого только при специальном обследовании. В наиболее тяжёлых случаях развивается ас-пирационная пневмония. Поражение сердца при полимиозите/дерматомиозите в большинстве случаев протекает бессимптомно. Иногда при специальном обследовании выявляют нарушения ритма и проводимости (тахикардию, аритмию). Застойная сердечная недостаточность, связанная с дилатационной кардиомиопатией, развивается редко. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |