2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 61 Таблица 61-1. Классификация остеоартроза
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сустав) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, остеоартроза — появление локальных зон размягчения хряща. При дальнейшем развитии процесса в нём появляются вертикальные трещины, прогрессирующие в эрозии. Эрозирование приводит к истончению хряща. Для более выраженных стадий заболевания характерны фрагментация и расслоение хряща. Содержание протеогликанов и воды в хрящевой ткани уменьшается соответственно тяжести заболевания. Изменения кости В субхондральной костной пластинке возрастает активность остеобластов и остеокластов, что ведёт к уплотнению и утолщению костной пластинки (так называемая эбурнация, т.е. образование «слоновой кости»). В субхондральной зоне рентгенологически выявляют участки остеосклероза. Пролиферация кости по краям сустава приводит к образованию в области суставной щели остеофитов (костных выростов), покрытых слоем суставного хряща (выявляют рентгенологически). Субхондральные кисты возникают на месте очагов некроза в результате проникновения синовиальной жидкости в кость через микротрещины. Синовиальная оболочка утолщается за счёт пролиферации выстилающих её клеток и инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетками и иногда гигантскими многоядерными клетками. Суставная капсула и связки фиброзируются. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний (табл. 61-1). Остеоартроз являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации больных, страдающих остеоартрозом. • При поражении коленного сустава (гонартроз) возникают боли при ходьбе (особенно при спуске с лестницы), локализующиеся в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливающиеся при сгибании. У 30— 50% больных развивается деформация коленного сустава с отклонением его кнаружи (genuvarum), нестабильность сустава. • При поражении тазобедренного сустава (коксартроз) в начале заболевания боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме и связаны с мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации. Боль Ведущий клинический признак остеоартроза — боль в области поражённого сустава (или суставов). Причины суставных болей многообразны. Они не связаны с поражением собственно хряща (он лишён нервных окончаний), а определяются повреждением: • костей — остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале; • суставов — воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава; • околосуставных тканей — повреждение связок, мышечный спазм, бурсит; • психоэмоциональными факторами и др. Характер болей разнообразен, но, как правило, «механический», т.е. боли усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии «воспалительного» компонента в происхождении болей может свидетельствовать внезапное, без видимых причин, их усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство вязкости «геля» в поражённом суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита). Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от погодных условий (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, оказывающего влияние на давление в полости сустава. Крепитация Крепитация — характерный симптом остеоартроза, проявляющийся хрустом, треском или скрипом в суставах при движении, возникающий вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости). Увеличение объёма суставов Увеличение объёма суставов чаще происходит за счёт пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть и следствием отёка околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами возникают редко, но могут появляться при развитии вторичного синовита. В отличие от воспалительных заболеваний суставов, внесуставные проявления при остеоартрозе не наблюдают. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 61 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При первичном (идиопатическом) остеоартрозе обнаружение патологических изменений стандартных лабораторных показателей в целом не характерно. Следует иметь в виду, что у больных пожилого возраста (большинство больных с остеоартрозом) небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора может быть связано с возрастом и не является основанием для исключения диагноза остеоартроза. При исследовании синовиальной жидкости выявляют её незначительное помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2000 в 1 мм3, нейтрофилов менее 25%. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диагностики остеоартроза. • Тазобедренные суставы — неравномерное сужение суставной шел и, осте-фиты по наружному, а позднее и по внутреннему краю вертлужной впадины и по периферии головки бедренной кости, признаки остеосклероза (уплотнение верхней части вертлужной впадины). • Коленные суставы — сужение суставной щели (больше медиальной), остеофиты в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой костей. Для определения рентгенологической стадии гонартроза используют следующую классификацию. 0 — отсутствие рентгенологических признаков. 1 — сомнительные рентгенологические признаки. II — минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты). III — умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты). IV — выраженные рентгенологические изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты). ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ При постановке диагноза необходимо руководствоваться разработанными Американской коллегией ревматологов (1990) диагностическими критериями (табл. 61-2). ДИАГНОСТИКА Диагностика о'стеоартроза в подавляющем большинстве случаев не вызывает больших трудностей. Исключение составляют больные с атипичными проявлениями (например, поражением плечевого сустава) и признаками воспаления суставов (например, при генерализованном остеоартрозе, поражающем мелкие суставы кистей). Кроме того, иногда возникают проблемы при дифференциальной диагностике первичного и вторичного остеоартроза, связанного с метаболическими и другими заболеваниями. Наконец, необходимо иметь в виду, что рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают с очень высокой частотой, особенно у лиц пожилого возраста, в отсутствие клинических признаков заболевания. Поэтому при постановке окончательного диагноза нельзя ограничиваться только данными рентгенологических и лабораторных Остеоартроз Таблица 61-2. Критерии классификации остеоартроза
Примечание. * Билатеральное поражение двух и трёх ДМФС, двух и трёх ПМФС и одного ПЗС; ДМФС — дистальные межфаланговые суставы, ПМФС — проксимальные межфаланговые суставы, ПЗС — пястно-запястные суставы._ исследований — необходима всесторонняя оценка клинических проявлений и проведение при необходимости дополнительных исследований для выявления истинных причин болей в суставах. ЛЕЧЕНИЕ Лечение остеартроза до сих пор остаётся сложной и нерешённой проблемой. Задачи лечения: • замедление прогрессирования процесса; • уменьшение выраженности боли и воспаления; • снижение риска обострений и поражения новых суставов; • улучшение качества жизни и предотвращение инвалидизации. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 61 Однако до сих пор лечение остеоартроза остаётся в основном симптоматическим. В настоящее время принята следующая классификация противоартрозных препаратов. 1. Симптоматические препараты быстрого действия (ненаркотические анальгетики центрального действия и НПВС). 2. Симптоматические препараты медленного действия или препараты, модифицирующие признаки заболевания (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты). 3. Препараты, модифицирующие структуру хряща. Симптоматическое лечение остеоартроза направлено на подавление боли. Для этого используют широкий комплекс нефармакологических и фармакологических методов. Их применение основано на тех же принципах, что и при других хронических заболеваниях, но ни один из этих методов нельзя признать универсальным. При выборе метода лечения у конкретного больного следует учитывать ряд факторов, зависящих от свойств самих ЛС, особенностей больных (возраст, выраженность симптомов, быстрота прогрессирования, наличие воспалительного компонента, характер сопутствующих заболеваний и их фармакотерапия). • Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса — факторы риска возникновения и прогрессирования остеоартроза, нормализация массы тела и укрепление мышц являются важнейшими направлениями лечения. Установлено, что снижение массы тела уже само по себе ведёт к уменьшению выраженности болевого синдрома не только в нагрузочных, но и в мелких суставах кистей. Для этого рекомендованы специальные диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые). Определённый анальгетический эффект дают физиотерапевтические методы, такие, как хо-лодовые процедуры, чрескожная электростимуляция и др. • Для уменьшения болей в суставах используют ненаркотические анальгетики центрального действия (парацетамол), НПВС и так называемые хондропротекторы (хондроитин сульфат, гликозамин). — У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приёмом ненаркотических анальгетиков центрального действия (парацетамола в дозе до 4 г/сут). Его преимуществом перед НПВС считают меньшую вероятность развития побочных эффектов со стороны ЖКТ. — У больных с выраженными постоянными болями, часто связанными не только с механическими факторами, но и с воспалением, препаратами выбора считают НПВС. Все современные НПВС в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковой анальгетической активностью. Поэтому выбор того или иного препарата зависит не от эффективности, а от других факторов — безопасности, сочетаемости с другими препаратами, отсутствия отрицательного влияния на хрящ. У больных с остеоартрозом нередко эффективны более низкие дозы НПВС, чем при воспалительных заболеваниях суставов. Препараты следует принимать не постоянно, а только в период обострения болей. Наиболее предпочтительными считают ибупрофен (в дозе 1200—1400 мг/сут), кетопрофен (в дозе 100 мг/сут), диклофенак (в дозе 75—100 мг/сут). Применение индометацина и пирок-сикама не рекомендовано в связи с возможными тяжёлыми побочными эффектами (особенно у пожилых больных) и лекарственными взаимодействиями (например, с антигипертензивными, /3-адреноблокаторами, мо Остеоартроз чегонными). Кроме того, индометацин оказывает хондродеструктивное действие и его приём может способствовать прогрессированию дегенеративного процесса в хряще. У больных пожилого возраста с факторами риска НПВС-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) необходимо применять более безопасные препараты. К ним относят селективные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам (в дозе 7,5 мг/сут), нимесулид (в дозе 200 мг/сут), а также специфический ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб (целебрекс) по 100—200 мг/сут. Определённое вспомогательное значение имеет местная терапия НПВС (мази, кремы, гели). Другой подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола —анальгетика центрального действия, не вызывающего физической и психической зависимости. Рекомендуемые дозы трамадола при остеоартрозе составляют в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200—300 мг/сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВС. Применение трамадола оправдано при наличии противопоказаний к назначению оптимальных доз НПВС. Весьма эффективными препаратами для симптоматической (а возможно, и патогенетической) терапии остеоартроза считают естественные компоненты суставного хряща: хондроитин сульфат натрия и глюкозамин. — Лечение хондроитин сульфатом (в дозе 1000—1500 мг/сут в 2—3 приёма) приводит к достоверному уменьшению выраженности болевого синдрома в суставах, позволяет снизить дозу НПВС. Лечение очень хорошо переносится больными. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения. — Сходной эффективностью и переносимостью обладает и глюкозамин в дозе 1500 мг/сут однократно. Длительность лечения составляет не менее 6 мес. Однако влияние этих препаратов на прогрессирование остеоартроза, длительность и периодичность курсов требуют дальнейшего изучения. Для лечения гонартроза можно использовать внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты. У больных гонартрозом при появлении признаков воспаления безусловно показано внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов, таких, как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетамета-зон. Число инъекций в течение года не должно превышать трёх. При поражении тазобедренного сустава внутрисуставное введение глюкокор-тикоиодов не рекомендовано. Способность влиять на прогрессирование деструкции хряща, т. е. структурно-модифицирующее действие, не доказана ни для одного из существующих артиартрозных препаратов. Однако не исключено, что в дальнейшем этот эффект будет продемонстрирован на фоне лечения хон-дроитином и глюкозамином или препаратами гиалуроновой кислоты. У некоторых больных с эрозивным генерализованным остеоартрозом или частыми обострениями синовита целесообразно длительное лечение антималярийными препаратами (гидроксихлорохином в дозе 200 мг/сут). Больным с тяжёлым, инвалидизирующим поражением коленных и особенно тазобедренных суставов показано хирургическое лечение (артро-скопические операции, эндопротеизирование суставов). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |