2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
а. Диабетическая ангиопатия. б. Волчаночный васкулит. в. Узелковый периартериит. г. Микроскопический полиартериит. д. Ревматоидный васкулит. Вопросы 11, 12. Больная Т., 42 лет, обратилась с жалобами на чувство похолодания и онемения кистей рук, уплотнение кожи рук и «зоны декольте», отрыжку съеденной пищей. Объективно: плотный отёк кистей. Кожа в складку не собирается. Пальцы рук бледные, единичные рубчики на подушечках пальцев. На рентгенограмме органов грудной клетки лёгкие имеют вид «пчелиных сот». 11. Выберите правильный диагноз. а. Лимитированная склеродермия. б. Диффузная склеродермия. в. Синдром Рейно. г. Экзогенный альвеолит. д. Узелковый периартериит. Ревматические болезни 12. Больной назначено лечение пеницилламином. Через месяц обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 38° С, кашель с отделением мокроты гнойного характера, слабость. Над лёгкими в нижних отделах выслушивается шум, напоминающий застёжку «велкро». В правой подмышечной области — влажные мелкопузырчатые хрипы. Какое лёгочное осложнение наиболее вероятно в данной ситуации? а. Туберкулёз лёгких. б. Аллергическая реакция на пеницилламин. в. Пиоторакс. г. Рак лёгкого. д. Аспирационная пневмония. Вопросы 13, 14. Больная с системной склеродермией жалуется на боли в области сердца, ощущение перебоев в сердце, одышку. Кожа конечностей плотная. При надавливании пальцем отёков не остаётся. В лёгких — мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. При аускультации сердца шумы не выслушиваются, тоны аритмичны. АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. На ЭКГ признаки АВ-блокады ИА степени, единичные желудочковые экстрасистолы. 13. В чём особенность клинических проявлений сердечной декомпенсации, типичной для системной склеродермии? а. Увеличение размеров печени. б. Мелкопузырчатые хрипы в лёгких. в. Отсутствие периферических отёков. г. Наличие одышки. д. Отсутствие увеличения селезёнки. 14. Укажите причину особо тщательного контроля за применением мочегонных средств для лечения сердечной декомпенсации при системной склеродермии. а. Усиление проявлений рефлюкс-эзофагита. б. Усугубление синдрома Рейно. в. Резкое снижение артериального давления. г. Провокация почечного криза на фоне сверхдиуреза. 15. Больная 26 лет применяет нифедипин в дозе 60 мг/сут по поводу синдрома Рейно. Через несколько недель отметила появление кожного зуда, усиливающегося ночью и после горячей ванны. На коже сыпи нет; кожа дистальных отделов конечностей уплотнена. На коже туловища — телеангиэктазии. Показатели мочевины, билирубина сыворотки крови соответствуют норме; уровень ЩФ повышен. Лейкоцитарная формула не изменена. Какова причина кожного зуда в данном случае? а. Кожные проявления склеродермии. б. Аллергическая реакция на нифедипин. в. Уремия вследствие склеродермической почки. г. Первичный билиарный цирроз. 16. У больной с системной склеродермией после переохлаждения резко уменьшилось количество выделяемой мочи, резко повысилось АД. Уровень мочевины сыворотки крови 28 ммоль/л. Произведена биопсия почки. Какое из описаний наиболее вероятно в данной ситуации? а. Множественные кортикальные некрозы и выраженные изменения сосудов: гиперплазия интимы интралобулярных и малых артерий, фибриноидный некроз мелких артерий, афферентных артериол и капилляров клубочка. б. Отложения амилоида. в. Признаки мембранопролиферативного гломерулонефрита; отложения IgG, компонента комплемента СЗ, фибрина. г. Субэндотелиальные депозиты IgA. д. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит с образованием полулуний. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы 17. Больная 28 лет находится в неврологическом отделении по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. Её беспокоят мигрирующие боли в крупных суставах. Год назад была оперирована по поводу острого тромбоза левой плечевой артерии. Гинекологический анамнез: два спонтанных выкидыша. Общий анализ крови: НЬ 122 г/л, лейкоцитов 4- 109/л, тромбоцитов 120- 109/л, СОЭ 28 мм/ч. Реакция фон Вассерманна положительная. Какое исследование максимально информативно в данной ситуации? а. Реакция иммобилизации бледных трепонем. б. Реакция связывания компонентов комплемента с токсоплазменным Аг. в. Поиск антифосфолипидных AT. г. Поиск AT к ВИЧ. д. Проба Кумбса. Вопросы 18—20. Женщина 24 лет, официантка по профессии, обратилась с жалобами на боли в коленных суставах, I плюснефаланговом, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. Боли возникают остро, часто на фоне приёма алкоголя; суставная атака развивается быстро, в течение дня, возникают отёк и гиперемия указанных суставов. Вне суставного обострения выявляются только узелки Гебердена. В анамнезе мочекаменная болезнь. Мать больной страдала аналогичным заболеванием. 18. Выберите правильный диагноз. а. Остеоартроз. б. Ревматоидный артрит. в. Реактивный артрит. г. Подагра. 19. Выберите базисный препарат для лечения больной. а. Аллопуринол. б. Ауранофин. в. Румалон. г. Пробенецид. д. Колхицин. 20. Для лечения артрита в указанной ситуации может быть выбран любой НПВС, кроме: а. индометацина; б. диклофенака; в. ибупрофена; г. бутадиона; д. ацетилсалициловой кислоты. Вопросы 21, 22. 22-летний студент жалуется на боли и припухлость в коленных и голеностопных суставах. Полтора месяца назад во время летней практики у него наблюдались боли в животе, напоминающие аппендикулярную колику, самостоятельно разрешившиеся в течение суток; на протяжении 7 дней отмечал жидкий стул без патологических примесей. Лечился отварами трав. Анализ на ревматоидный фактор отрицательный. Антинуклеарные AT не обнаружены. 21. Выберите правильный диагноз. а. Ревматоидный артрит. б. Подагра. в. Артрит при неспецифическом язвенном колите. г. Геморрагический васкулит. д. Реактивный артрит. 22. Назовите наиболее вероятный возбудитель. а. Кампилобактер. б. Иерсинии. в. Шигеллы. г. Салмонеллы. д. Хламидии. Ревматические болезни 23. 33-летний мужчина обратился с жалобами на боли и скованность в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, боли в ягодицах, усиливающиеся по ночам. При объективном исследовании обнаружен кифоз шейного отдела позвоночника; па-равертебральные мышцы напряжены. Периферические суставы не изменены. Общий анализ крови: НЬ 126 г/л, лейкоцитов 6 • 109/л, СОЭ 38 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. На обзорной рентгенограмме костей таза: суставные щели подвздошных суставов с обеих сторон сужены, эрозированы со стороны подвздошных костей. Выберите препарат для длительного приёма в данной ситуации. а. Преднизолон. б. Индометацин. в. Тетрациклин. г. Аллопуринол. 24. 30-летняя женщина прооперирована 2 мес назад по поводу стеноза митрального клапана ревматической этиологии. На текущий момент жалоб нет. При объективном исследовании лёгких, сердца, органов брюшной полости отклонений не обнаружено. Назовите наиболее важный фактор профилактики рецидива стеноза. а. Сезонное назначение ацетилсалициловой кислоты. б. Тонзиллэктомия. в. Сезонное назначение бициллина. г. Круглогодичная бициллинопрофилактика. 25. 68-летний мужчина жалуется на сильные головные боли, скованность в шейном отделе позвоночника, боли и слабость мышц плечевого пояса, боли в мышцах тазового пояса и затруднение при вставании со стула. Головные боли возникли около 2 мес назад, прежде больного не беспокоили. Боли мало поддавались действию анальгетиков и НПВС. Температура тела 37,4°С. При внешнем осмотре: извитой болезненный тяж в области левого виска. АД 130/80 мм рт. ст. Внешне суставы не изменены. Сила проксимальных мышц конечностей снижена. Рентгенография шейного отдела позвоночника позволила выявить признаки остеохондроза. Общий анализ крови: НЬ 150 г/л, лейкоцитов 8 • 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 38 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Анализ на ревматоидный фактор отрицательный. Антинуклеарные AT не обнаружены. Назовите исследование, необходимое для верификации диагноза. а. Рентгенография плечевых и тазобедренных суставов. б. Электромиография. в. Обнаружение AT к ВИЧ. г. Биопсия височной артерии. д. Определение мочевой кислоты в сыворотке крови. 26. 30-летняя жительница Баку обратилась с жалобами на покраснение правого глаза, боли во рту, боли в области половых органов с периодическими мажущими выделениями, боли и припухлость в коленных и голеностопных суставах. В анамнезе дважды за последние полгода эпизоды стула с примесью крови; явления тромбофлебита правой голени. В месте инъекций противовоспалительных препаратов отмечала пузырьки. При обследовании: мелкие множественные язвы на слизистой оболочке полости рта. Коленные и голеностопные суставы отёчны, движения ограничены. Заключение окулиста: увеит. Заключение гинеколога: язвенный кольпит. Общий анализ крови: НЬ 121 г/л, лейкоцитов 5,5- 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 48 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Анализ на ревматоидный фактор отрицательный. Антинуклеарные AT отсутствуют. Реакция Вассерманна отрицательная. AT к ВИЧ не обнаружены. Выберите правильный диагноз. а. Синдром Райтера. б. Болезнь Бехчета. в. Гранулематоз Вегенера. г. СКВ. д. Узелковый периартериит. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы Вопросы 27, 28. 22-летнего студента беспокоят боли в коленных суставах, левом голеностопном суставе, больших пальцах обеих стоп, боли в левой ягодичной области. При мочеиспускании ощущает лёгкое жжение. Считает себя больным около 2 мес. Непостоянен в сексуальных связах. Температура тела 37,7°С. Изменений на коже нет. В области прикрепления левого ахиллова сухожилия к пяточной кости — припухлость. При исследовании лёгких, сердца, органов брюшной полости отклонений не выявлено. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 88 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Общий анализ крови: НЬ 112 г/л, лейкоцитов 12 • 109/л, в лейкоцитарной формуле 75% нейтрофилов, тромбоцитов 380 • 109/л, СОЭ 54 мм/ч. В общем анализе мочи 6—8 лейкоцитов в поле зрения, белок отрицательный. В мазке из уретры гонококки не обнаружены. 27. Назовите исследование, имеющее наиболее высокую информативность при постановке диагноза. а. Исследование хламидий в мазке из уретры. б. Определение мочевой кислоты в сыворотке крови. в. Артроскопия. г. Бактериологическое исследование кала. д. УЗИ почек. 28. Выберите антибиотик для длительного лечения больного. а. Ампициллин. б. Цефамезин. в. Тетрациклин. г. Гентамицин. д. Линкомицин. 29. 25-летний больной отметил сильную диффузную боль в животе после еды и появление стула с примесью крови. Через несколько дней появилась мелкопапулёзная сыпь на нижних конечностях и ягодицах; распухли правый коленный и голеностопные суставы. Прежде ничем не болел. Приём каких-либо медикаментов или укусы насекомых отрицает. При осмотре: элементы сыпи приподняты над поверхностью кожи, имеют пурпурный цвет, не исчезают при надавливании. Часть элементов «отцвела» и сменилась пигментацией. Правый коленный и голеностопные суставы выглядят припухшими, объём движений ограничен из-за боли. При объективном исследовании лёгких и сердца изменений не обнаружено. При пальпации живота: умеренная болезненность; симптом Щёткжа—Блюмберга отрицательный. Печень и селезёнка не увеличены. Общий анализ крови: Hb 115 г/л, лейкоцитов 12,5 • 109/л, в лейкоцитарной формуле 75% нейтрофилов, тромбоцитов 350- 109/л, СОЭ 38 мм/ч. Общий анализ мочи: белок 1,66 г/л, лейкоцитов 3—4 в поле зрения, эритроцитов 8—10 в поле зрения. Мочевина сыворотки крови 4,7 ммоль/л. Антинуклеарные AT 1:40. Выберите правильный диагноз. а. Системная красная волчанка. б. Синдром Райтера. в. Болезнь Лайма. г. Геморрагический васкулит. д. Тромбоцитопеническая пурпура. 30. Больная 21 года через 1 мес после родов доставлена в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,2 °С, появление болезненных пурпурных узлов на голени, боли и припухлость в коленных суставах. Самостоятельное применение лекарств отрицает. Стул, диурез не изменены. При объективном исследовании патологии со стороны лёгких, сердца, органов живота не обнаружено. Общий анализ крови: НЬ 132 г/л, лейкоцитов 5,1 • 109/л, СОЭ 44 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Антинуклеарные AT в титре 1:20. Анализ на ревматоидный фактор отрицательный. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлено увеличение бронхолёгочных лимфатических узлов. Поставьте правильный диагноз. а. Саркоидоз. б. Иерсиниоз. в. Узелковый периартериит. г. Послеродовой сепсис. д. Системная красная волчанка. Ревматические болезни 31. 25-летний больной с анкилозирующим спондилоартритом записался на приём по телефону, забыв назвать свою фамилию. По какому внешнему признаку можно узнать этого пациента, когда он входит в кабинет? а. Шагает, высоко поднимая «шлёпающую» стопу. б. Рукой «просит», ногой «косит». в. Утиная походка вперевалку. г. Голова фиксирована в положении почтительного наклона. д. С трудом сохраняет равновесие. 32. Мужчина 46 лет проходит обследование по поводу артериальной гипертензии, не поддающейся лечению. Больного беспокоят боли в икроножных мышцах, боли в коленных и голеностопных суставах. В течение 2 мес отмечает повышение температуры тела до 37,5—38 °С, слабо реагирующее на введение жаропонижающих средств. За последние полгода похудел на 6 кг. Объективно: на коже высыпаний нет. Суставы внешне не изменены. Лёгкие: дыхание везикулярное. На верхушке сердца мягкий систолический шум без иррадиации. Пульс ритмичный, 72 в минуту. АД 210/114 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Общий анализ крови: НЬ 116 г/л, лейкоцитов 10,8 • 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 42 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,015, белок 0,066 г/л, лейкоцитов 4—5 в поле зрения. Мочевина сыворотки крови 10,8 ммоль/л, АЛТ и ACT — в пределах нормы. AT к ВИЧ не обнаружены. Обнаружен HBsAr. Антинуклеарные AT не обнаружены. На рентгенограмме органов грудной клетки изменений не выявлено. При ФЭГДС и колоноскопии органической патологии не найдено. Выберите правильный диагноз. а. Васкулит Черджа—Стросс. б. Гранулематоз Вегенера. в. Микроскопический полиартериит. г. Системная красная волчанка. д. Узелковый периартериит. 33. 30-летняя женщина проходит обследование по поводу артериальной гипертензии. Жалуется на слабость, ухудшение зрения на левый глаз, «летучие» боли в крупных суставах. Во время письма возникает ощущение слабости и дискомфорта в руке, требующее отдыха. При объективном исследовании обнаружена асимметрия пульса (слева пульс слабее) и АД (справа АД 180/100 мм рт. ст., слева 160/94 мм рт.ст). Над брюшным отделом аорты выслушивается систолический шум. Органы живота — без патологии. Общий анализ крови: НЬ 112 г/л, лейкоцитов 5,7- 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 28 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Антинуклеарные AT не выявлены. Холестерин крови 4,2 ммоль/л. Выберите правильный диагноз. а. Неспецифический аортоартериит. б. Системная красная волчанка. в. Атеросклероз. г. Фибромускулярная дисплазия. д. Коарктация аорты. 34. Назовите заболевание, для которого характерны боли при спуске с лестницы и боли при пассивном сгибании колена дольше 1 мин? а. Патология мениска. б. Ахиллобурсит. в. Бурсит pesanserina. г. Феморопателлярный бурсит. д. Киста Бейкера. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы 35. 49-летний мужчина обратился с жалобами на болезненность и покраснение кожи над лучезапястными и голеностопными суставами. В течение 3 мес отмечает повышение температуры тела до 37,5—37,8 °С, жидкий серый глинистый зловонный стул. Похудел на 5 кг, несмотря на хороший аппетит. Кроме того, беспокоят боли в животе после еды и вздутие. 1,5 мес назад по поводу острого респираторного заболевания самостоятельно принимал ампициллин, который существенно облегчил все симптомы, однако после отмены препарата они возобновились с прежней силой. Объективно: астеническое телосложение. Кожные покровы бледные. Пальпируются подмышечные и задние шейные лимфатические узлы. Лучезапястные и голеностопные суставы припухшие. Лёгкие: дыхание везикулярное. Сердце: тоны ритмичные, ЧСС 96 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в надчревной и околопупочной областях. Общий анализ крови: НЬ 98 г/л, лейкоцитов 9,5 • 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 37 мм/ч. Общий белок 46 г/л. AT к ВИЧ не обнаружены. Глюкоза крови 4,5 ммоль/л. Активность амилазы крови и мочи соответствует норме. Уровни Тз, Т4 соответствуют норме. При колоноскопии органической патологии не обнаружено. При бактериологическом исследовании кала патологической микрофлоры не обнаружено. При КТ брюшной полости новообразований не обнаружено; структура поджелудочной железы обычная. Выберите правильный диагноз. а. Хронический панкреатит. б. Болезнь Уиппла. в. Лимфома кишечника. г. Глютеновая энтеропатия. д. ВИЧ-инфекция. 36. 58-летний мужчина поступил в терапевтическое отделение по поводу лихорадки неясного генеза, продолжающейся в течение 2 нед. У больного отмечались диффузные боли в животе и боли при дефекации; жидкий стул без примесей слизи или крови. Артралгии имели мигрирующий характер, локализовались в крупных суставах нижних конечностей. Больной похудел на 2 кг. Аппетит был плохой. Применял имодиум без эффекта. Объективно: конституция астеническая. Кожные покровы несколько бледны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальцы напоминают «барабанные палочки». На передней поверхности левой голени — багровый болезненный узел размером 4x5 см. При объективном исследовании лёгких и сердца патологии не выявлено. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Объёмных образований не обнаружено. Общий анализ крови: НЬ 102 г/л, лейкоцитов 13- 109/л, в лейкоцитарной формуле 74% нейтрофилов, тромбоцитов 500- 109/л, СОЭ 42 мм/ч. Общий анализ мочи без изменений. Антинуклеарные AT не обнаружены. Бактериологическое исследование кала не позволило выявить патологической микрофлоры. При ректороманоскопии ано-ректальная фистула. Поставьте правильный диагноз. а. Неспецифический язвенный колит. б. Иерсиниоз. в. Болезнь Крона. г. Болезнь Уиппла. д. Туберкулёз кишечника. Вопросы 37, 38. Женщина на сроке беременности 14—15 нед обратилась с жалобами на колющие боли в области сердца. Боли возникают при волнении, проходят самостоятельно. Прежде считала себя здоровой. Температура тела 36,6°С. На коже высыпаний нет. Суставы внешне не изменены. В лёгких дыхание везикулярное. Левая граница сердца смещена на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя не изменены. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, иррадиирующий в подмышечную область. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. 37. Назовите исследование, имеющее в данной ситуации наибольшую информативность для диагностики активности ревматического процесса. а. Определение титра антистрептолизина О. б. Бактериологическое исследование отделяемого из носоглотки. в. Определение СРБ. г. Протеинограмма. д. Определение СОЭ. Ревматические болезни 38. Назовите исследование, наиболее информативное в данной ситуации для диагностики возможного порока сердца. а. Фонокардиография. б. Электрокардиография. в. Эхокардиография. г. Рентгенография сердца в трёх проекциях с контрастированным пищеводом. д. Катетеризация полостей сердца. 39. Больной подагрой советуется с доктором по поводу диеты. Он перечисляет продукты, которые любит. Выберите из его списка продукт, содержащий наиболее высокую концентрацию пуринов и поэтому подлежащий исключению из рациона. а. Карамель. б. Апельсины. в. Сардины. г. Отварное мясо. д. Огурцы. 40. Больная первичным остеоартрозом жалуется не внезапно возникшую полную невозможность движения в правом коленном суставе. Больна остеоартрозом в течение 15 лет. Травмы в анамнезе отрицает. Назовите наиболее вероятную причину блокады сустава. а. Реактивный синовит. б. Внутрисуставной перелом. в. «Суставная мышь». Вопросы 41, 42. Выберите диагноз для больного с лихорадочным состоянием. а. Ревматоидный артрит. б. Системная красная волчанка. в. Узелковый периартериит. г. Острый лейкоз. д. Септический артрит. е. Костно-суставной туберкулёз. 41. 25-летняя больная находится в терапевтическом отделении. Заболела после длительного пребывания на солнце. Её беспокоят слабость и мигрирующие артралгии. Объективно: температура тела 38,5 °С. На коже лица — эритематозная сыпь, на голове — участки облысения. В лёгких дыхание везикулярное. На верхушке сердца — систолический шум без иррадиации. ЧСС 90 в минуту. АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоцитов 3,5 • 109/л, СОЭ 45 мм/ч. Общий анализ мочи: белок 1,066 г/л, лейкоцитов 8—10 в поле зрения, эритроцитов 1—2 в поле зрения. Лейкограмма мочи: 30% лимфоцитов. При бактериологическом исследовании крови роста бактерий не получено. 42. Больной 26 лет жалуется на боли в левом коленном суставе и повышение температуры тела до 39 °С. Объективно: в левом коленном суставе определяется симптом баллотирования надколенника. Кожа над суставом красная, горячая. Движения резко болезненны. Увеличены паховые лимфатические узлы. Со стороны лёгких, сердца, органов живота патологии не выявлено. Общий анализ крови: НЬ 126 г/л, лейкоцитов 12,6- 109/л, в лейкоцитарной формуле 70% нейтрофилов, СОЭ 44 мм/ч. Общий анализ мочи: следы белка, лейкоцитов 12—15 в поле зрения. Анализ синовиальной жидкости: мутная, лейкоцитов 50- 109/л, нейтрофилов 76%. 43. Назовите противопоказание к назначению циклофосфамида при узелковом периар-териите. а. Периферический артрит. б. Артериальная гипертензия. в. Коронарит. г. Ирит. д. Обнаружение НВеАг. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы 44. Какое из указанных проявлений системной склеродермии не является компонентом CREST-синдрома? а. Склеродактилия. б. Кальцификация мягких тканей. в. Телеангиэктазии. г. Сухость слизистых оболочек полости рта и конъюнктив. д. Синдром Рейно. 45. Мужчина 67 лет жалуется на мышечную слабость (ему трудно самостоятельно причесаться, встать с низкого стула). Мышечные боли отсутствуют. Температура тела 37,4° С. На коже изменений нет. В мышцах болезненных участков не определяется. Со стороны лёгких, сердца, органов брюшной полости при объективном исследовании изменений не обнаружено. Общий анализ крови: НЬ 121 г/л, лейкоцитов 6- 109/л, СОЭ 37 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Уровни КФК и АЛТ повышены. Антинуклеарные AT в титре 1:80. Какому из перечисленных ниже заболеваний наиболее соответствует клиническая картина? а. Полимиозит. б. Ревматическая полимиалгия. в. Первичная фибромиалгия. г. Миастения. д. Узелковый периартериит. 46. Назовите основное показание к внутрисуставному введению глюкокортикоидов при ревматоидном артрите. а. Суставная боль. б. Сужение суставной щели. в. Моно- или олигоартрит с экссудативными проявлениями. г. Вторичный остеоартроз. д. Сопутствующие околосуставные поражения. Вопросы 47, 48. Выберите вариант серонегативной спондилоартропатии, соответствующий следующим клиническим ситуациям. а. Псориатический артрит. б. Анкилозирующий спондилоартрит. в. Реактивный артрит. г. Спондилоартрит на фоне неспецифического язвенного колита. д. Болезнь Бехчета. 47. У мужчины 27 лет боли локализуются в поясничном отделе позвоночника и ягодичных областях, тазобедренных и плечевых суставах. Утренняя скованность длится около 1 ч. На коже высыпаний нет. Явления ахиллобурсита. Общий анализ крови: НЬ 123 г/л, лейкоцитов 6,2- 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 34 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. При рентгенологическом исследовании крест-цово-подвздошных суставов обнаружено симметричное эрозирование суставных поверхностей, сужение суставных щелей. В поясничном отделе позвоночника — тонкие линейные синдесмофиты. 48. Мужчина 29 лет жалуется на боли в поясничном отделе позвоночника, боли в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей рук. На коже — розовые бляшки с элементами шелушения. Явления ахиллобурсита. Общий анализ крови: НЬ 123 г/л, лейкоцитов 5,6 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 32 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошных суставов обнаружено эрозирование суставных поверхностей и сужение суставной щели слева. В поясничном отделе позвоночника — грубые паравертебральные оссификаты, не связанные с позвонками. Ревматические болезни ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ 1. Правильный ответ — в. Гипохромная анемия обусловлена нарушением реутилизации железа вследствие дефекта системы мононуклеарных моноцитов при ревматоидном воспалении. Отражает активность воспаления. 2. Правильный ответ — г. 3. Правильный ответ — б. ВИЧ-инфекция замедляет течение ревматоидного артрита, поскольку сопровождается дефицитом CD4+-лимфоцитов. 4. Правильный ответ — б. Ситуация не удовлетворяет критериям ревматоидного артрита. 5. Правильный ответ — б. Для анализа мочи при амилоидозе характерен скудный мочевой осадок; при тубу-лоинтерстициальном нефрите не бывает интенсивной протеинурии; ревматоидный гломерулонефрит проявляется незначительным мочевым синдромом; при пиелонефрите типичны лейкоцитурия и микропротеинурия. 6. Правильный ответ — а. Для исключения амилоидоза и установления формы лекарственного поражения почек (в описанной ситуации вероятен мембранозный гломерулонефрит на фоне кри-занола). 7. Правильный ответ — б. При содержании белка в моче более 0,1 г/л и эритроцитов более 5—10 в поле зрения необходимы отмена кризанола и применение преднизолона в дозе 30—40 мг/сут. 8. Правильный ответ — б. Целесообразно выбрать глюкокортикоиды длительного действия. 9. Правильный ответ — в. Речь идёт о синдроме Шёгрена с поражением экзокринных желёз. 10. Правильный ответ — д. Выполняются критерии ревматоидного артрита. У больной налицо клиническая картина некротизирующего ревматоидного васкулита. 11. Правильный ответ — б. Ситуация удовлетворяет критериям системной склеродермии, распространение кожного процесса и вовлечение висцеральных органов характерны для диффузной формы. 12. Правильный ответ — д. Наличие буллёзного изменения лёгких и рефлюкс-эзофагита предрасполагают к ас-пирационной пневмонии. 13. Правильный ответ — в. При склеродермии плотность кожи не позволяет развиваться периферическим отёкам. 14. Правильный ответ — г. Снижение эффективного объёма плазмы провоцирует почечный криз при системной склеродермии. 15. Правильный ответ — г. Первичный билиарный цирроз ассоциирован с лимитированной формой склеродермии. На холестаз указывает повышение уровня ЩФ. 16. Правильный ответ — а. Описание соответствует изменениям при ОПН на фоне системной склеродермии. 17. Правильный ответ — в. У больной налицо признаки антифосфолипидного синдрома (тромбозы в анамнезе, спонтанные выкидыши, тромбоцитопения, ложноположительная реакция фон Вас-серманна). 18. Правильный ответ — г. Сочетание мочекаменной болезни, артрита с высокой скоростью развития суставной атаки и алиментарных провоцирующих факторов заставляет задуматься о подагре. 19. Правильный ответ — а. При подагре применяют аллопуринол, колхицин, пробенецид. Однако колхицин для длительной терапии не применяют, а урикозурическое средство пробенецид противопоказано при мочекаменной болезни. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы 20. Правильный ответ — д. Из перечисленных перпаратов только ацетилсалициловая кислота тормозит экскрецию мочевой кислоты. 21. Правильный ответ — д. Серонегативный олигоартрит нижних конечностей у молодого человека после эпизода диареи крайне подозрителен на постэнтероколитический реактивный артрит. 22. Правильный ответ — б. Иерсиниозный колит может сопровождаться болями, имитирующими аппендикулярные (обусловленные терминальным илеитом или локальным лимфаденитом). 23. Правильный ответ — б. При анкилозирующем спондилоартрите самым распространённым ЛС является индометацин. 24. Правильный ответ — г. Круглогодичная бициллинопрофилактика, предотвращающая рецидивы острой ревматической лихорадки. 25. Правильный ответ — г. Проксимальная мышечная слабость у пожилого больного в сочетании с появившейся головной болью весьма подозрительна на гигантоклеточный артериит. В верифици-кации диагноза важна биопсия височной артерии. 26. Правильный ответ — б. Наличие язв на слизистой оболочке полости рта и влагалища, увеита, тромбофлебита, положительного теста патергии свидетельствует о болезни Бехчета. 27. Правильный ответ — а. Урогенный реактивный артрит, имеющийся у данного больного, наиболее часто вызывается хламидиями. 28. Правильный ответ — в. Хламидии чувствительны к тетрациклинам, макролидам, азалидам. Пенициллины, цефалоспорины способствуют селекции устойчивых микроорганизмов. 29. Правильный ответ — г. Сочетание пальпируемой пурпуры без тромбоцитопении, абдоминального, почечного и суставного синдромов типично для геморрагического васкулита. Титр антинук-леарных AT невысок. В случае необходимости удостовериться в отсутствии СКВ следует провести поиск AT к нативной ДНК. 30. Правильный ответ — а. Дифференциальная диагностика в данном случае должна быть проведена по признаку суставного синдрома, ассоциированного с узловатой эритемой. Ведущий симптом для диагностики — бронхолёгочная лимфаденопатия. 31. Правильный ответ — г. «Поза просителя» обусловлена шейно-грудным кифозом. 32. Правильный ответ — д. Для васкулита Черджа—Стросс характерна бронхиальная астма и эхонофилия в периферической крови. При гранулематозе Вегенера обязательно присутствует тканевая деструкция. Для микроскопического полиартериита характерно быстрое развитие почечной дисфункции, а артериальная гипертензия не характерна. 33. Правильный ответ — а. У больной III тип неспецифического аортоартериита с сочетанным поражением дуги и брюшного отдела аорты. 34. Правильный ответ — г. 35. Правильный ответ — б. Сочетание стеатореи, резкого похудания, лимфаденопатии, суставного синдрома подозрительно в отношении болезни Уиппла. Предположение подтверждает эффект ампициллина, воздействующий на Tropherymawhippelli. Требуемое в данной ситуации исключение патологии поджелудочной железы, лимфомы кишечника и эндокринной патологии проведено. 36. Правильный ответ — в. Наличие узловатой эритемы, диареи, «барабанных палочек», мигрирующих артралгии наводит на мысль о болезни Крона, однако решающий фактор в пользу этого диагноза — свищ. Ревматические болезни 37. Правильный ответ — а. Антистрептолизин О отражает наличие стрептококковой агрессии. СРБ и СОЭ могут быть повышены даже при физиологическом течении беременности, поэтому неинформативны. 38. Правильный ответ — в. Фонокардиография и ЭКГ могут иметь диагностически неоднозначные результаты при беременности. Рентгенография противопоказана. Наилучший метод — эхокар-диография. 39. Правильный ответ — в. Сардины содержат большое количество пуринов. Отварное мясо — меньше, так как экстрактивные вещества уходят в бульон; напротив, жареное мясо содержит значительно большее количество пуринов. 40. Правильный ответ — в. Фрагмент хряща в полости сустава («суставная мышь») — причина блокады движений в суставе, свидетельство III стадии остеоартроза. 41. Правильный ответ — б. Сочетание эритематозной сыпи на лице, алопеции, фотосенсибилизации, мигрирующих артралгий, гломерулонефрита характерно для СКВ. 42. Правильный ответ — д. Синовиальная жидкость септического типа. В сочетании с реакцией паховых лимфатических узлов и лейкоцитурией следует предполагать гонококковый септический артрит. 43. Правильный ответ — д. НВеАг — свидетельство репликации вируса; иммуносупрессивная терапия в этом случае будет способствовать прогрессированию вирусного поражения. 44. Правильный ответ — г. Сухость кожи и слизистых оболочек — проявление синдрома Шёгрена, а не CREST-синдрома. 45. Правильный ответ — а. Ревматическая полимиалгия характеризуется мышечными болями и проксимальной мышечной слабостью. При первичной фибромиалгии в типичных участках обнаруживают болезненные мышечные уплотнения. При миастении, помимо слабости мышц конечностей, выявляют слабость мимических, жевательных, дыхательных, глазодвигательных и других мышц. При узелковом периартериите миалгии редко выходят на передний план; многолики системные проявления. 46. Правильный ответ — в. 47. Правильный ответ — б. Симметричный сакроилеит, линейные синдесмофиты, «корневой» тип поражения суставов свидетельствуют в пользу болезни Бехтерева. 48. Правильный ответ — а. «Осевой» тип поражения суставов, наличие псориатических бляшек, асимметричный сакроилеит, грубые паравертебральные оссификаты, не связанные с позвонками, типичны для псориатического артрита. МШ ГЕМОПОЭЗ 64 Гемопоэз (кроветворение) — процесс образования, созревания и дифференцировки кроветворных клеток конечных стадий дифференцировки из клеток-предшественниц в условиях специфического микроокружения. Гемопоэз осуществляется в костном мозге плоских костей (череп, рёбра, грудина, позвонки, кости таза) и эпифизов трубчатых костей. Другими кроветворными органами являются селезёнка, тимус, лимфатические узлы и печень. Различают пренатальный и постнатальный гемопоэз. ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ГЕМОПОЭЗ В пренатальном периоде клетки крови образуются в нескольких развивающихся органах. • Клетки кровяных островков желточного мешка до 12 нед внутриутробного развития образуют первые клетки крови — первичные эритробласты — крупные клетки, содержащие ядро и эмбриональные типы НЬ. • В течение второго месяца развития стволовые клетки крови заселяют печень, селезёнку и тимус. Образуются все виды клеток крови. • Костный мозг у эмбриона закладывается к концу третьего месяца внутриутробного периода; в это время он не участвует в кроветворении. К четвёртому месяцу внутриутробного периода в костном мозге появляются лимфоидные элементы и родо-начальные клетки крови, а с пятого месяца возникает дифференцированное костномозговое кроветворение. Помимо этого, созревание лимфоцитов происходит и в других органах — печени, тимусе, селезёнке, лимфатических узлах. Последние в антенатальном периоде также являются органом эритроцитопоэза. К моменту рождения, после рождения и у взрослого кроветворение ограничивается костным мозгом и лимфоидной тканью. При недостаточности костного мозга восстанавливается экстрамедуллярный гемопоэз (гемопоэз в печени, селезёнке и лимфатических узлах). Гемопоэз ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ГЕМОПОЭЗ Зрелые клетки периферической крови развиваются из своих предшественников, созревающих в костном мозге. Стволовая кроветворная клетка — CFU-blast — родоначальница всех форменных элементов крови. Для стволовых клеток характерно морфологическое сходство с малыми лимфоцитами и способность к самообновлению. Они редко и медленно размножаются. Их потомки — полипотентные клетки-предшественницы лимфоцитопоэза (CFU-Ly) и миелопоэза (CFU-GEMM). В результате деления CFU-Ly и CFU-GEMM их потомки остаются полипотентными или дифференцируются в один из нескольких типов унипотентных стволовых клеток, также способных делиться, но дифференцирующихся только в одном направлении (образуя один клеточный тип). Унипоте нтные коммитированные (дифференцирующиеся) клетки морфологически не отличаются от стволовых клеток. Они пролиферируют и в присутствии факторов роста дифференцируются в клетки-предшественницы. СХЕМА ГЕМОПОЭЗА CFU-blast — стволовая кроветворная клетка (рис. 64-1); CFU-GEMM — полипоте нтная клетка-предшественница миелопоэза; CFU-Ly — полипотентная клетка-предшественница лимфоцитопоэза; CFU-GM — полипотентная клет- CFU-GEMM BFU-E CFU-E CFU-Eo Эритроцит CFU-GM CFU-G Нейтрофил CFU-Ly В-лимфоцит Т-лимфоцит CFU-Meg CFU-M Эозинофил Базофил Тромбоцит Моноцит Рис. 64-1. Схема гемопоэза. Пояснения в тексте. ка-предшественница гранулоцитов и моноцитов; CFU-G — полипотентная клетка-предшественница нейтрофилов и базофилов. Унипотентные предшественники: BFU-E и CFU-E — эритроцитов; CFU-Eo — эозинофилов; CFU-M — моноцитов; CFU-Meg — мегакариоцитов. Эритропоэз Из стволовой клетки эритропоэза (BFU-E) дифференцируется унипотент-ный предшественник эритроцитов CFU-E. Последний даёт начало проэрит-робласту. Дальнейшая дифференцировка приводит к уменьшению размеров клеток и количества органелл в них, к увеличению содержания НЬ и потере ядра. При этом из проэритробласта последовательно дифференцируются ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |