2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 66 Таблица 66-4. Клинические стадии ХМЛ и клиническая картина
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Процесс может распространяться на печень, селезёнку, а в терминальной стадии поражённой может оказаться любая ткань. В клиническом течении хронического миелолейкоза выделяют развёрнутую, терминальную и переходную стадии. Развёрнутая стадия В начале развёрнутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезёнка, состав периферической крови изменён. В этой стадии диагноз можно установить путём анализа «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промиелоцитов, обнаружения существенно повышенного соотношения лейкоциты/эритроциты в костном мозге и «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Развёрнутая стадия может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остаётся удовлетворительным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении. Терминальная стадия В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстропрогрессирующее истощение, боль в костях, резкая слабость, быстрое увеличение селезёнки, печени, иногда увеличение лимфатических узлов. Для этой стадии характерны появление и быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения, осложняющаяся геморрагиче СТАДИИ ХМЛ Гемобластозы ским синдромом; гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией, некрозами слизистых оболочек. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз — увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала чаще миелобла-стов, затем недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80% случаев определяется появление анэуплоидных клонов клеток — кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6—12 мес. Признаки, позволяющие заподозрить заболевание: лейкоцитоз с наличием промежуточных гранулоцитарных форм (рис. 66-9 на вклейке), спленомегалия. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • Развёрнутый анализ крови. • Трепанобиопсия с аспирацией костного мозга. Полученный материал отправляют на цитогенетическое исследование: оценивают клеточный состав, степень фиброза, проводят цитохимическое исследование или проточную цитофлюориметрию. • Цитогенетическое исследование клеток периферической крови и красного костного мозга [если возможно — с помощью FISH (от шт.fluorescentinsituhybridization) — специфических тестов для обнаружения гена с-bcr/abl]. • Определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в лейкоцитах периферической крови (обычно снижена). • УЗИ органов брюшной полости позволяет определять увеличение селезёнки, печени, абдоминальных лимфатических узлов. Результаты лабораторных исследований на разных стадиях ХМЛ представлены в табл. 66-5. Таблица 66-5. Лабораторные показатели на разных стадиях ХМЛ
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66 Диагноз подтверждают следующие признаки: миелоидная гиперплазия, наличие аномальной хромосомы-маркёра («филадельфийская» хромосома) в опухолевых клетках и низкая активность ЩФ гранулоцитов периферической крови. ЛЕЧЕНИЕ Лечение при ХМЛ начинают после установления диагноза и обычно проводят амбулаторно. I стадия При отсутствии симптомов на фоне стабильного лейкоцитоза, не превышающего 40—50- 109/л, применяют гидроксимочевину в дозе 10—20 мг/кг веса или бусульфан 4 мг/сут внутрь с последующей коррекцией дозы до достижения содержания лейкоцитов в крови 20 • 109/л. II стадия • Гидроксимочевина (гидрэа, литалир) — препарат выбора в дозе 40— 50 мг/кг/сут до снижения содержания лейкоцитов; поддерживающая доза составляет 10—15 мг/кг/сут. • а-Интерферон. Использование препарата в дозе 5—9 млн ЕД 3 раза в неделю в/м позволяет достичь гематологической ремиссии у 70—80% больных, а цитогенетической — у 60%. • При значительной спленомегалии можно провести лучевую терапию селезёнки. III стадия Используют комбинации препаратов, применяемых при острых лейкозах: винкристин и преднизолон, цитарабин (цитозар) и даунорубицин (рубомицина гидрохлорид). В начале терминальной стадии иногда эффективен митоброни-тол (миелобромол). Блокатор мутантной тирозинкиназы В настоящее время основным событием в терапии ХМЛ является появление нового препарата — блокатора мутантной тирозинкиназы (р210) — гли-века (STI-571). Препарат принимают в дозе 400 мг/м2 течение 28 дней. При бластном кризе ХМЛ и при Ph-позитивных ОЛЛ доза составляет 600 мг/м2 в сутки. Применение препарата приводит к полной ремиссии заболевания без эрадикации опухолевого клона. Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга, проводимая больным моложе 50 лет в I стадии заболевания, в 70% случаев приводит к выздоровлению. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ При выписке из стационара больного с хроническим миелолейкозом ставят на учёт к гематологу и терапевту. Оформляют инвалидность. В условиях поликлиники проводят контроль за показателями периферической крови, функциями печени и почек. Гемобластозы ПРОГНОЗ При проведении химиотерапии средняя продолжительность жизни составляет 3—4 года. Смерть при ХМЛ наступает в период бластного криза от инфекционных осложнений и геморрагического синдрома. Продолжительность жизни с момента появления бластного криза редко превышает 12 мес. На прогноз влияет наличие «филадельфийской» хромосомы и чувствительность заболевания к терапии. Использование а-интерферона существенно изменяет прогноз заболевания к лучшему. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ (ЭРИТРЕМИЯ) Полицитемии (эритроцитозы) — группа патологических состояний, характеризующихся увеличением числа эритроцитов (вне зависимости от числа лейкоцитов, тромбоцитов). Истинная полицитемия (polycythemiavera) — хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно по красному. Частота Частота возникновения заболевания в популяции — 0,6 случаев на 10 ООО населения. Мужчины болеют чаще (1,2:1). Средний возраст больных 60 лет. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология заболевания неизвестна. Патогенез обусловлен усиленным эритропоэзом, эритроцитозом в периферической крови с развитием вторичных реологических и коагуляционных нарушений, миелоидной метаплазией в селезенке и печени, финальным истощением кроветворения с аплазией и миелофиброзом. Эритроцитоз в периферической крови приводит к повышению Ht и вязкости крови, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации. Увеличивается сердечный выброс (компенсаторный механизм на тканевую гипоксию). Застой крови в сосудах (сниженная тканевая перфузия) может провоцировать тромбозы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Заболевание начинается постепенно, с покраснения кожи лица, появляется тяжесть в голове, возникает артериальная гипертензия, увеличиваются размеры селезёнки, появляется кожный зуд, усиливающийся после принятия ванны. Иногда первыми симптомами заболевания могут быть периферические тромбозы, инфаркт миокарда, ТЭЛА. Различают три стадии истинной полицитемии. Первая стадия Первая стадия (начальная) характеризуется умеренным эритроцитозом в крови, панмиелозом в красном костном мозге. Сосудистые и висцеральные осложнения развиваются редко. Селезёнка несколько увеличена, но пальпировать её обычно не удаётся (увеличение селезёнки обусловлено повышенной секвестрацией в ней тромбоцитов и эритроцитов). Продолжительность первой стадии может превышать 5 лет. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66 Вторая стадия Развернутая (пролиферативная) стадия характеризуется выраженной плеторой, гепатоспленомегалией за счет миелоидной метаплазии этих органов, рецидивируют тромбозы, больные истощаются. В крови обнаруживают эритроцитоз, эритроцитоз и тромбоцитоз или панмиелоз, нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение содержания базофилов. В красном костном мозге обнаруживают тотальную гиперплазию трёх ростков гемопоэза с выраженным мегакариоцитозом, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миело-фиброз. В сыворотке крови повышена концентрация мочевой кислоты. Третья стадия Третья стадия — анемическая (истощения). Печень и селезёнка увеличены, в них обнаруживают миелоидную метаплазию. В крови нарастает панцитопения, в красном костном мозге прогрессирует миелофиброз. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Общий анализ крови Лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов и увеличение концентрации витамина Bi2 в сыворотке крови. Миелограмма • Пролиферативная стадия — гиперплазия трёх ростков кроветворения, патологические мегакариоциты, отсутствие отложений железа (более чем в 95% случаев), признаки начинающегося фиброза (повышенное содержание ретикулина). • Стадия истощения — неэффективный гемопоэз, фиброз кроветворной ткани, скопления мегакариоцитов. Необходимые исследования Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики: • Трепанобиопсия костного мозга, призванная выявить панцитопению без фиброза. • Концентрация эритропоэтина не изменена. • Кислотно-щелочное состояние крови (рН, р02) не нарушено. • Цитогенетическое исследование для исключения наличия «филадельфийской» хромосомы. • УЗИ (КТ по показаниям) внутренних органов на предмет обнаружения эритропоэтинсекретирующих опухолей (в надпочечниках, почках и т.д.). ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Используют диагностические критерии Группы по изучению истинной полицитемии (США) и А. В. Демидовой (Российская Федерация). Категория А Ai. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов. А2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%). А3. Увеличение селезёнки. Гемобластозы Категория В Вь Лейкоцитоз более 12 109/л (при отсутствии температурной реакции, инфекций). 82. Тромбоцитоз более 400- 109/л. 83. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов (при отсутствии инфекций). 84. Увеличение ненасыщенной витамин Вi2-связывающей способности сыворотки крови. Диагноз истинной полицитемии достоверен при наличии трёх признаков категории А или двух признаков категории А и одного признака категории В. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Эритремия не является единственной причиной эритроцитоза. Эритремию необходимо дифференцировать с вторичными абсолютными эритроцитозами, вторичными относительными эритроцитозами, исключить первичный эритроцитоз. Вторичные абсолютные эритроцитозы связаны с повышением образования эритропоэтинов, чему способствует генерализованная тканевая гипоксия, например, при артериальных гипоксемиях, вызванных хроническими обструк-тивными заболеваниями лёгких, врождёнными «синими» пороками сердца, артериовенозными соустьями, при синдроме Пиквика, либо без артериальной гипоксемии при гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, дефиците 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах. Причиной повышенного синтеза эритропоэтина могут явиться эритропоэтинсинтезирующие опухоли (ги-пернефроидный рак почек, гемангиобластома, гепатома, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоев надпочечников), аденома и киста гипофиза, маскулинизирующие опухоли яичников. Локальная ишемия почек (кисты, гидронефроз, стеноз почечных артерий) также приводит к эритроцитозу. Вторичные относительные эритроцитозы — гемоконцентрационные, например, при синдроме Гайсбёка, стресс-эритроцитозе. Первичный эритроцитоз. Под первичным эритроцитозом следует понимать семейные немиелопролиферативные заболевания. Для диагностики необходимо радиологическое измерение массы циркулирующих эритроцитов (по радиоактивному хрому), а иногда и объема циркулирующей плазмы (с помощью сывороточного альбумина, меченного 1311). При обнаружении нормальной массы циркулирующих эритроцитов и уменьшенного объёма плазмы диагностируется относительный эритроцитоз [повышен Ht вследствие уменьшения объёма плазмы на массу тела (при неизменённом количестве эритроцитов)]. ЛЕЧЕНИЕ Методы лечения зависят от стадии заболевания, клинической картины и гематологических показателей. Кровопускание Кровопускание применяют при плеторическом синдроме для уменьшения массы циркулирующих эритроцитов. Удаляют по 500 мл крови через 1—2 дня (у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний удаляют не более 350 мл крови). Непосредственно перед кровопусканием вводят 400 мл реополиглюкина в/в капельно и 5000 ЕД гепарина. Процедуры проводят до снижения концентрации НЬ до 140—150 г/л, гематокрита — до 46—47%. При этом значительно снижается риск сосудистых осложнений, уменьшается кожный зуд. Вместо кровопускания можно проводить эритроцитаферез. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |