2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 69 Таблица 69-3. Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционной классификации
• Комы, развивающиеся при нарушениях газообмена: гипоксическая, связанная с недостаточным поступлением кислорода извне (удушение) или нарушением транспорта кислорода при тяжёлых острых расстройствах кровообращения и анемиях; респираторная, обусловленная гипоксией, ги-перкапнией и ацидозом вследствие значительных нарушений лёгочного газообмена при дыхательной недостаточности. • Комы, обусловленные нарушением метаболизма при недостаточной или избыточной продукции гормонов (диабетическая, гипотиреоидная, гипо-кортикоидная, гипопитуитарная кома), передозировке гормональных препаратов (тиреотоксическая, гипогликемическая кома). • Токсические комы, связанные с эндогенной интоксикацией при токси-коинфекциях, недостаточности печени и почек (печёночная, уремическая кома), панкреатите или с воздействием экзогенных ядов (кома при отравлениях, в том числе алкоголем, ФОС и т.д.). • Комы, первично обусловленные потерей воды, электролитов и энергетических веществ (гипонатриемическая кома при синдроме неадекватной продукции АДГ, хлоргидропеническая, развивающаяся у больных с упорной рвотой, алиментарно-дистрофическая, или голодная, кома). ПАТОГЕНЕЗ Коматозные состояния, разные по этиологии, обычно различаются и по патогенезу. Общим выступает нарушение функций коры полушарий большого мозга, подкорковых образований, ствола и других структур ЦНС, что приводит к расстройствам сознания. Диагностика В большинстве случаев диагностика причины нарушений сознания сложна и требует систематизированного подхода. Прежде чем собирать детальный анамнез и проводить тщательный осмотр больного, необходимо освободить дыхательные пути и стабилизировать АД. АНАМНЕЗ И ОСМОТР Врач в обязательном порядке должен провести следующие мероприятия. • Нужно осмотреть место, где был найден больной (например, присутствие пустых упаковок ЛС, доказательства падения или травмы больного), а также вещи больного (там могут оказаться специальная карточка с указанием Неотложные состояния диагноза или какие-либо медицинские документы; у больных сахарным диабетом в карманах часто можно найти печенье, конфеты, кусочки сахара). • Следует расспросить родственников больного или оказавшихся рядом с ним лиц о характере начала заболевания или травмы, возможном приёме каких-либо препаратов, алкоголя, предшествующих заболеваниях (например, сахарном диабете, заболеваниях почек и сердца, артериальной гипертензии), также необходимо выяснить жалобы, предъявлявшиеся больным в последнее время (судороги, головные боли). • Необходимо обследовать имеющиеся у больного емкости, в которых могли содержаться пища, алкоголь, лекарства, а также другие вещества, которые при необходимости могут быть направлены на химический анализ или использованы как вещественные доказательства. • Необходимо обратить внимание на возможные признаки наружного кровотечения, недержания мочи или кала, травмы головы. • Важное значение может иметь возраст больного: у людей моложе 40 лет нарушения сознания часто обусловлены эпилепсией или системной инфекцией, тогда как после 40 лет причиной чаще выступают сердечнососудистые заболевания (особенно инсульты), метаболические нарушения (сахарный диабет, гипогликемия, уремия). ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Полная и быстрая оценка состояния больного с угнетением сознания жизненно необходима для адекватной терапии. • Определить ритм дыхания и частоту дыхательных движений — апноэ, наличие гипо- и гипервентиляции, патологический тип дыхания (Чейна— Стокса). • Определить состояние сердечно-сосудистой системы — частота и ритмичность верхушечного толчка, характер пульса, АД на обеих руках. • Выявить симптомы, указывающие на ЧМТ или травму шейного отдела позвоночника, — ссадины, кровоподтёки, гематомы, истечение крови или ликвора из наружного слухового прохода, периорбитальные гематомы, выраженная местная болезненность в области шеи, выстояние остистых отростков. • Тщательно осмотреть кожу больного для выявления следов инъекций (как правило, инсулин или наркотики), ушибов или повреждений, сыпи (ме-нингококковый или герпетический менингит), петехиальных кровоизлияний. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов (резко бледные при коллапсе, розовато-вишнёвые при отравлении угарным газом или атропином, желтушные при патологии печени, желтовато-пепельные при уремии), их влажность (гипергидроз при гипогликемии и острой сосудистой недостаточности) и температуру тела. • Осмотреть уши, глотку и носовую полость — признаки истечения лик-вора или крови, наличие рубцов или прикусов на языке, запах изо рта [алкоголь, ацетон, горький миндаль (при отравлениях цианидами)]. • Выявить неврологические симптомы — парезы, ригидность затылочных мышц, миоклонии, судороги; необходимо определить размер зрачков и оценить их реакцию на свет, подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, окулоцефалический рефлекс (феномен «головы и глаз куклы»). • Пропальпировать живот (спазм, напряжение мышц). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 69 НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Неврологическое обследование у больных с нарушенным сознанием трудно выполнить достаточно детально. В таких случаях приходится ограничиваться приёмами, не требующими активного участия больного. Исследуют функции черепных нервов, двигательной сферы и рефлексов, определяют наличие ме-нингеальных симптомов. Исследование зрачков • Двустороннее расширение зрачков (мидриаз) с утратой реакции на свет может возникать при отравлении барбитуратами, фенотиазинами, некоторыми антидепрессантами, атропином, а также при выраженной гипоксии и после генерализованного судорожного припадка. Одностороннее расширение зрачков убедительно свидетельствует о прогрессирующей компрессии ствола мозга, наиболее частая причина — быстро нарастающие внутричерепные гематомы и острые дислокационные синдромы при опухолях мозга. • Двустороннее сужение зрачков (миоз) — признак поражения нижних отделов среднего мозга и моста или вторичной компрессии ствола мозга вследствие быстрого и резкого повышения ВЧД. Также наблюдают при острых отравлениях антихолинэстеразными веществами, опиатами, транквилизаторами, при сдавлении ствола гематомами (травматическими и спонтанными), развивающимися на основании мозга, и при быстро нарастающем тромбозе базиллярной артерии. Одностороннее сужение зрачков требует крайней настороженности и динамического наблюдения, так как может быть начальной стадией сдавления ствола мозга. Эта стадия непродолжительна, после чего миоз быстро сменяется мидриазом с угасанием реакции зрачка на свет. Односторонний миоз, сочетающийся с сужением глазной щели и энофтальмом (синдром Бернара—Хорнера), — признак поражения спинного мозга на уровне нижних шейных сегментов. • Необходимо помнить, что реакция зрачков на свет может быть замедленной или отсутствовать вследствие аномалий и заболеваний, имевшихся до развития неотложного состояния (например, при синдроме Лргайла Робертсона). Нормальные реакции зрачков характерны для повреждений полушарий головного мозга и психогенной ареактивности. Глазодвигательные нарушения Хотя глазные яблоки больных в бессознательном состоянии могут спонтанно двигаться, фиксация взора и произвольные движения глазных яблок отсутствуют. Анализ движений глазных яблок позволяет оценить локализацию повреждения ствола головного мозга и управляющих движением глаз нервов. • При переломах основания черепа, разрывах аневризм, остро проявляющихся опухолях височной доли может наблюдаться отклонение глазного яблока кнаружи и вниз, расширение зрачка, отсутствие реакции его на свет, птоз. • Парез взора у больных, способных выполнять инструкции врача, выражается невозможностью осуществить сочетанные движения глазных яблок в стороны, вверх или вниз. В бессознательном состоянии глазные яблоки обычно отклонены в сторону и фиксированы. • Плавающий (блуждающий) взор свидетельствует о сохранности структур среднего мозга. Сочетанное перемещение глазных яблок наблюдается при умеренном угнетении сознания, а беспорядочное, разнонаправленное — при глубоком. Неотложные состояния Окулоцефалический рефлекс. При нарушении связей ствола с вышележащими структурами головного мозга можно обнаружить феномен «головы и глаз куклы» — при повороте головы в любую сторону взор остаётся фиксированным по средней линии (обычно при двустороннем поражении или угнетении функций полушарий в результате различных интоксикаций и метаболических нарушений). Оценивать окулоцефалический рефлекс можно только при полной уверенности в отсутствии повреждения шейного отдела позвоночника. Окуловестибулярный рефлекс оценивают, предварительно убедившись в целостности барабанной перепонки в ходе проведения калорической пробы [метод исследования функционального состояния вестибулярного аппарата, основанный на оценке характера и продолжительности нистагма, возникающего при вливании в наружный слуховой проход горячей (45 °С) или холодной (15-30 °С) воды. При резком угнетении сознания (6 и менее баллов по шкале Глазго) оценивать окуловестибулярный рефлекс опасно, так как введение воды в наружный слуховой проход может ухудшить состояние больного. В зависимости от локализации патологического очага реакция бывает различной. Отсутствие окуловестибу-лярного рефлекса обычно свидетельствует о дисфункции структур моста мозга. Функции других черепных нервов • Проверка корнеального (роговичного) рефлекса (смыкание век при прикосновении к роговице). • Поражение мимической мускулатуры выявляют по неполному смыканию глазной щели и опущению угла рта. • Функции языкоглоточного нерва определяют при осмотре полости рта. При одностороннем поражении опущена соответствующая дужка мягкого нёба, язычок отклонён в противоположную сторону, глоточный рефлекс (сокращение мышц глотки и гортани с возникновением рвоты или кашля при механическом раздражении слизистой оболочки задней стенки глотки) на стороне очага отсутствует либо снижен. При двустороннем поражении IX черепных нервов обе дужки мягкого нёба не реагируют на прикосновение. Исследование двигательной сферы и рефлексов Если больной находится в бессознательном состоянии, необходимо провести исследование, направленное на выявление парезов (плегий). • Нарушения двигательной функции конечностей определяют по замедлению скорости их пассивного опускания, а также по неодинаковой быстроте и амплитуде защитной реакции на болевое раздражение (поочередно исследуют все конечности). • Декортикация (односторонняя или двусторонняя) проявляется стойким сгибанием верхних конечностей, приведением их к туловищу и разгибанием, ротацией кнутри нижних конечностей. Возникает в результате поражения полушарий или диэнцефальной области. • Децеребрация (децеребрационная ригидность) также может быть односторонней или двусторонней и характеризуется тоническим разгибанием, гиперпронацией рук и ног. Указывает на поражение среднего мозга или моста. • Тетрапарез и атония указывают на поражение продолговатого мозга или инсульт в верхнем шейном отделе спинного мозга. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 69 Менингеальный синдром Раздражение мозговых оболочек у больных с угнетённым сознанием определяют путём исследования тонических рефлексов — симптома ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинъского. Нужно помнить, что отсутствие менингеальных симптомов не свидетельствует об отсутствии патологического процесса. Особенно в первые часы заболевания не наблюдается зависимости между степенью воспалительных изменений в оболочках мозга, количеством излившейся в субарахноидальное пространство крови, массивностью отёка мозга и выраженностью оболочечных синдромов. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • При коме неизвестного происхождения, когда возможна гипогликемия, прежде всего необходимо взять кровь для определения глюкозы, а затем ввести внутривенно 50 мл её гипертонического раствора (как лечебная, так и диагностическая процедура). Кроме того, необходимо определить гематокрит и содержание в крови лейкоцитов, газовый состав крови, концентрацию азота мочевины, ионов натрия, калия, бикарбоната, хлорида, алкоголя, бромида, а также произвести спектроскопию для выявления сульфгемоглобина и метгемоглобина. • Нужно собрать с помощью катетера мочу и исследовать её на глюкозу, ацетон, альбумин и седативные препараты. • Промывание желудка считают как диагностической, так и лечебной процедурой при подозрении на отравление (см. главу 70 «Острые отравления»). У больных в состоянии глубокой комы для предотвращения аспирации промывание производят только после интубации трахеи. • Когда диагноз вызывает сомнение, КТ и МРТ оказываются более эффективными методами исследования, чем рентгенография черепа. В неотложных случаях при неясном диагнозе для выявления возможной инфекции необходимо немедленно произвести поясничную пункцию, если нет признаков повышения ВЧД вследствие объёмного процесса. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний, наиболее часто вызывающих нарушения сознания, приведена в табл. 69-4. • Первичные обширные очаговые повреждения структур в обоих полушариях, выраженный отёк полушарий, приводящие к сдавлению ствола (инсульты, кровоизлияния различной локализации, объёмные процессы), могут сопровождаться атаксией, асимметричным поражением черепных нервов, гемипа-резом или тетрапарезом, гомолатеральным или билатеральным выпадением чувствительности. Часто происходит прогрессирующее ухудшение состояния больного, характеризующееся углублением комы, развитием поражений глазодвигательных нервов, отсутствием движения глазных яблок (парез) и роговичного рефлекса, двусторонним расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет. • Токсическую или метаболическую кому подозревают, если у больного не изменена реакция зрачков на свет, сохранены движения глазных яблок Неотложные состояния Таблица 69-4. Клинические проявления заболеваний, наиболее часто вызывающих нарушения сознания
(либо наблюдается феномен «головы и глаз куклы»), вызываются рогович-ный рефлекс и глотательные движения, наблюдаются движения конечностей в ответ на местное болевое раздражение. Если сохранена реакция зрачков (даже при выпадении других функций ствола головного мозга и конечностей), вероятен метаболический генез комы. • Психогенную ареактивность необходимо заподозрить, если имеются сведения о психическом заболевании у больного, находящегося в коматозном ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |