2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 68 капроновой кислоты, тампонада носа масляными тампонами, отслойка слизистой оболочки в области кровотечения, прижигание). Более эффективна криотерапия. Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению (иссечение ангиом, пластика перегородки носа, перевязка и эмболизация артерий). Также используют баротерапию, прижигания с помощью лазера. Все эти мероприятия часто дают лишь временный эффект. Введение викасола и хлорида кальция не показано. При сопутствующем дефиците фактора фон Виллебранда проводят трансфузии свежезамороженной плазмы, вводят криопреципитат. При развитии анемии проводят гемотрансфузии, назначают препараты железа. Профилактика. Больным следует избегать травматизации слизистых оболочек в местах расположения ангиом. Слизистую оболочку носа смазывают ланолином (с тромбином) или нейтральными маслами. При вступлении в брак необходимо медико-генетическое консультирование. Прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный, но иногда развиваются неконтролируемые кровотечения. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ Геморрагический васкулит (анафилактоидная пурпура, иммунокомплекс-ный васкулит, болезнь Шёнляйна—Геноха) — кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента (см. главу 57 «Пурпура Шёнляйна—Геноха»). Геморрагический васкулит считается первичной болезнью, если не выявляются какие-либо другие причины его возникновения. Клиническая картина обычно яркая — температура до до 38 °С, боли в крупных суставах с их отёком и появление очень характерной сыпи на нижних конечностях до ягодиц. Крайне важно обращать внимание на абдоминальный и почечный синдромы. Так, у детей при ситуациях острого живота во время лапаротомии выявляются характерные высыпания на брюшине. В то же время кожных поражений нет. Почечный синдром — микрогематурия, протеинурия — изредка определяет судьбу больного, которая включает развитие ХПН, назначение программного гемодиализа и транплантацию почки. Лечение заключается в выявлении первичной болезни (опухоль лимфатической системы, коллагеноз, гепатит) и её терапии. При идиопатической, первичной форме лечение включает плазмафе-резы, гепарин, дезагреганты. Кортикостероидные препараты не показаны. Геморрагические синдромы, обусловленные патологией тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатий) ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА Тромбоцитопеническая (идиопатическая, аутоиммунная) пурпура — группа заболеваний, объединяемых по принципу единого патогенеза тромбоцитопении (укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, обусловленное действием AT к ним или другими механизмами их разрушения). Выделяют аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению. Аутоиммунная тромбоцитопения может быть как первичной (идиопатической), так и вторичной. Гаптеновые (иммунные) формы тромбоцитопении связаны с использованием ЛС и инфекционными заболеваниями. Геморрагические заболевания и синдромы Классификация Выделяют острую и хроническую формы течения заболевания. • Острая: продолжительность заболевания менее 6 мес. • Хроническая (более 6 мес): период обострения (криз), клиническая ремиссия, клинико-гематологическая ремиссия. Клиническая картина и диагностика Клиническая картина обусловлена нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Возникают петехиальные высыпания и синяки различной величины и формы на коже; развиваются кровотечения из носа, дёсен, матки, иногда из почек, желудочно-кишечного тракта. Кровотечения возникают спонтанно; развитию синяков способствуют ушибы. Спленомегалия отсутствует. Заболевание осложняется развитием хронической железодефицитной анемии. Заболевание следует заподозрить при сочетании геморрагической сыпи на коже и носовых и маточных кровотечений при отрицательном семейном анамнезе и отсутствии других признаков наследственного дефицита тромбоцитов. Лабораторные исследования Кровь. В остром периоде — железодефицитная анемия, тромбоцитопения. При хроническом течении — гипохромная микроцитарная анемия. Время кровотечения удлинено. Определяется повышенное содержание IgG к Аг тромбоцитов, увеличение ЦИК. Миелограмма закономерено демонстрирует увеличение количества мегака-риоцитов с отсутствием тромбоцитов, что естественно, поскольку последние потребляются на периферии. Дифференциальная диагностика • Гемолитико-уремический синдром возникает на фоне инфекционного заболевания, характеризуется острой почечной недостаточностью и гемолизом. Происходит разрушение не только эритроцитов, но и тромбоцитов. При лабораторных исследованиях обнаруживают признаки гемолиза и уремии. Нет AT к эритроцитам и тромбоцитам, определяется повышенное содержание фактора фон Виллебранда. Цвет плазмы больного чёрный, неврологическая симптоматика демонстрирует кому. • При ДВС тромбоцитопения возникает вследствие повышенного тром-бообразования. В обоих случаях геморрагический синдром сочетается с клинической картиной тромбоза, ишемического поражения органов. Изменённые коагуляционные тесты характерны для ДВС, — увеличение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, уменьшение концентрации фибриногена. Коагулограмма при тромбо-цитопенической пурпуре не изменена. • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — редкое заболевание, характеризующееся геморрагическим синдромом в виде кожных геморрагии и повышенным тромбообразованием, приводящим к ишемии внутренних органов. Диагноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры ставят при обнаружении в крови фрагментированных эритроцитов на фоне тромбоцитопении и признаков ишемического поражения органов. Лечение: инфузии свежезамороженной плазмы, плазмаферез, глюкокортикоиды, препараты, улучшающие микроциркуляцию (например, трентал). Течение заболевания осложняет неврологическая симптоматика и ХПН. Прогноз плохой. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 68 Лечение Гемостатическая терапия. Для остановки кровотечений используют ингибиторы фибринолиза [аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота (памба, амбен, гумбикс), транексамовая кислота (трансамча)], карбазохром (ад-роксон), этамзилат (дицинон) и т.п. Местная кровоточивость останавливается тампонадой. Для купирования маточных кровотечений применяют аминока-проновую кислоту (8—12 г/сут перорально) или аминометилбензойную кислоту (памба, 250 мг 3 раза в день перорально), местранол. Глюкокортикоиды. Назначают преднизолон в начальной дозе 1 мг/кг/сут. При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2—4 раза (на 5—7 дней). Продолжительность лечения составляет 1—6 мес в зависимости от терапевтического эффекта и его стойкости. Показатель эффективности терапии — купирование геморрагического синдрома в течение первых дней лечения. Спленэктомия показана при неэффективности терапии глюкокортикоидами или при быстром рецидиве тромбоцитопении после отмены глюкокортикоидов. Спленэктомию у взрослых, как правило, производят через 4 мес от начала заболевания, у детей — через 12 мес. Абсолютные показания к спленэктомии: • тяжёлый тромбоцитопенический геморрагический синдром с множественными геморрагиями на лице, слизистой оболочке ротовой полости и активными некупируемыми кровотечениями; • часто рецидивирующая тромбоцитопения, приводящая к необходимости постоянного применения глюкокортикоидов. Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, винкристин и др.) применяют изолированно или в сочетании с преднизолоном при неэффективности глюкокортикоидов и спленэктомии. Лечение проводят амбулаторно. Иммуноглобулин человека для внутривенного введения используют при неэффективности иммунодепрессантов. Иммуноглобулин вводят в/в в дозе 400 мг/кг в день в течение 5 дней. Диспансеризация. Больные подлежат обязательной диспансеризации. Частота посещений врача зависит от тяжести заболевания и программы лечения на данном этапе. Прогноз: спленэктомия даёт эффект в 70% случаев. ТРОМБОЦИТОПАТИИ Тромбоцитопатии — заболевания, обусловленные врождённой (чаще всего наследственной) или приобретённой качественной неполноценностью тромбоцитов. При некоторых тромбоцитопатиях может развиться непостоянная вторичная тромбоцитопения (обычно умеренно выраженная), обусловленная уменьшением продолжительности жизни дефектных тромбоцитов. Тромбастения Глянцманна В основе заболевания лежит генетически обусловленное снижение содержания гликопротеина Щ-Ша на поверхностной мембране тромбоцитов. Отсутствует агрегация тромбоцитов в ответ на воздействие физиологических активаторов (АДФ, коллаген, тромбин, адреналин). Агрегация с ристоцетином не нарушена, ретракция кровяного сгустка отсутствует или недостаточна. Синдром Бернара-Сулье В основе заболевания лежит отсутствие на поверхностной мембране тромбоцитов рецепторов — гликопротеинов Ib—IX—V. Характерны умеренная тром Геморрагические заболевания и синдромы боцитопения, гигантские размеры тромбоцитов (до 5—8 мкм), отсутствие агрегации тромбоцитов в ответ на добавление ристоцетина; агрегация с АДФ или коллагеном сохранена. Лечение Для лечении наследственных тромбоцитопатий используют этамзилат (ди-цинон), ингибиторы фибринолиза, трансфузии тромбоцитной массы. Геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями свёртывающей системы крови КЛАССИФИКАЦИЯ КОАГУЛОПАТИИ Наследственные коагулопатии. • Дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В); это наиболее распространённые наследственные коагулопатии (более 95% случаев). • Дефицит факторов VII, X, V и XI (по 0,3—1,5% случаев). • Дефицит других факторов: XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбине-мия), I (гиподисфибриногенемия), XIII (дефицит фибринстабилизирую-щего фактора) встречают крайне редко (единичные наблюдения). Приобретённые коагулопатии. • Синдром ДВС. • Дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V) при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь новорожденных. • Коагулопатии, связанные с появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свёртывания (чаще всего AT к фактору VIII). • Кровоточивость, обусловленная гепаринизацией, введением препаратов фибринолитического [стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (актилизе)] и дефибринирующего действия. ГЕМОФИЛИИ Гемофилии А и В наследуются по рецессивному Х-сцепленному типу. Генетические дефект приводит к недостаточному образованию или аномалии коа-гуляционной части фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В). Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретённый дефицит фактора VIII (реже IX), сопровождающийся сильной кровоточивостью, может развиваться у лиц любого пола в результате появления в крови в высоком титре AT к этим факторам (например, при аутоиммунных заболеваниях, в послеродовом периоде). Распространённость Гемофилия А — 10:100000 мужчин, гемофилия В — 2:100000 мужчин. Рождение больных девочек теоретически возможно при браке мужчины, боль ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 68 ного гемофилией, с женщиной—носительницей патологического гена или, что крайне редко, — женщиной с одной инактивированной половой хромосомой. Классификация Классификация основана на определении активности факторов свёртывания в крови. • Лёгкая форма — активность более 5%. • Среднетяжёлая форма — активность 3—5%. • Тяжёлая форма — активность 1—2%. • Крайне тяжёлая форма — активность менее 1%. Патогенез Дефект (недостаточность) VIII и IX факторов свёртывания крови приводит к увеличению времени свёртывания цельной крови и развитию геморрагического синдрома. Наиболее часто поражаются крупные суставы (гемартрозы), забрюшинное пространство. Характерны рецидивы кровотечений в одни и те же суставы, приводящие к развитию хронических артритов, анкилозов суставов, вплоть до их разрушения. Клиническая картина Болеют лица мужского пола. Заболевание начинается в раннем детском возрасте. Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. • Обильные и длительные кровотечения после любых, даже незначительных, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т.д. • Рецидивирующие кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) приводят к развитию хронических артрозов. Деформация суставов и ограничение подвижности в них, атрофия мышц и контрактуры приводят к инвалидизации больных. • Могут развиться крупные гематомы (межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и забрюшинные), вызывающие иногда деструкцию окружающих тканей (гемофилические псевдоопухоли); в результате разрушения костной ткани могут развиться патологические переломы. • Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Тяжесть заболевания зависит от степени дефицита антигемофилических факторов. Следует учитывать, что при травмах и оперативных вмешательствах угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при лёгких формах гемофилии, поэтому в таких случаях для обеспечения адекватного гемостаза необходимо поддерживать активность антигемофилических факторов (VIII или IX) более 30-50%. Диагностика Гемофилию следует заподозрить у больных мужского пола с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающими с раннего детства. Лабораторные исследования (табл. 68-4). • Увеличение общего времени свёртывания крови при нормальных показаниях протромбинового и тромбинового тестов. Геморрагические заболевания и синдромы 951 Таблица 68-4. Клинические и лабораторные данные при гемофилиях А и В
• Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В проводят коррек-ционные пробы в аутокоагулограмме. — При гемофилии А нарушение свёртывания можно устранить добавлением к плазме больного донорской плазмы, предварительно обработанной бария сульфатом (при этом абсорбируется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не «старой» (хранившейся 1—2 сут) сыворотки крови (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII). — При гемофилии В нарушение свёртываемости можно корригировать «старой» сывороткой крови, но не плазмой, обработанной бария сульфатом. — При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофили-ческого фактора («ингибиторная» форма гемофилии) нарушение свёртывания не удаётся корригировать ни плазмой, обработанной бария сульфатом, ни «старой» сывороткой крови; содержание дефицитного фактора в плазме увеличивается незначительно после внутривенного введения его концентрата или донорской плазмы. Титр ингибитора определяют по способности плазмы больного (в разных разведениях) нарушать свёртываемость свежей нормальной донорской плазмы. Единственный достоверный диагностический признак гемофилии при первичном обращении — снижение активности факторов свёртывания крови. Ге-матомный тип кровоточивости, сочетающийся с кровотечениями из слизистых оболочек, наблюдающийся у лиц мужского возраста с раннего возраста на фоне увеличения времени свёртывания крови и частичного тромбопластинового времени, семейных случаев заболевания, — основные диагностические критерии гемофилии (без определения типа) при невозможности определения факторов свёртывания крови. Дифференциальная диагностика • Болезнь фон Виллебранда — аутосомно наследуемый дефект синтеза структурного компонента фактора VIII. Заболевание характеризуется повышенной ломкостью капилляров, нарушением адгезии тромбоцитов и снижением активности VIII фактора. Отличительные клинические признаки: болеют как мужчины так и женщины; преобладают микроциркуляторный тип кровоточивости, частые геморрагии в кожу и подкожную клетчатку, ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ | ||||||||||||||||||||||||