2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 68 у женщин — полименорея, приводящая к анемизации; поражения суставов развиваются редко, обычно не тяжёлые. • Прочие коагулопатии — дефицит других факторов свёртывания крови (например, афибриногенемия, недостаточность V, VI, VII факторов). Диагноз подтверждают определением концентрации факторов в крови. • Патология тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитопатия). Отличительный признак от всех коагулопатии — удлинение времени кровотечения на фоне неизменённого времени свёртывания. В периферической крови — тромбоцитопения. Обнаруживают нарушение адгезивной и агре-гационной функций тромбоцитов. • Образование AT (относящихся к IgG) к VIII фактору — тяжёлое осложнение, возникающее при лечении врождённых гемофилии. Наиболее доступный метод качественного определения ингибитора — определение активности VIII фактора в плазме здорового человека после инкубации с плазмой больного гемофилией. Развитие ингибиторной формы гемофилии крайне опасно для жизни больного, так как может привести к профузному кровотечению и кровоизлиянию в жизненно важные органы (ЦНС, сердце и др.) Лечение Основной метод лечения — заместительная гемостатическая терапия криопре-ципитатом или концентратами фактора VIII (при гемофилии А) или фактора IX (при гемофилии В). При отсутствии этих препаратов или неустановленной форме гемофилии вводят внутривенно струйно в большом объёме свежезамороженную плазму, содержащую все необходимые факторы свёртывания. Показания к заместительной терапии: кровотечения, острые гемартрозы и гематомы, острые болевые синдромы неясного генеза (часто связаны с кровоизлияниями во внутренние органы), хирургические вмешательства (от удаления зубов до полостных операций). • При гемофилии А доза криопреципитата зависит от тяжести кровотечений, травм или хирургических вмешательств (от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки). Плазму вводят по 300—500 мл каждые 8 ч. • При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4—8 доз в сутки либо концентрат нативной плазмы по 10—20 мл/кг/сут ежедневно или через день. • При развитии анемии проводят трансфузии свежей (хранившейся 1—2 дня) одногруппной эритроцитной массы. • Трансфузии крови и плазмы от матери больному ребёнку нецелесообразны: у женщин—носительниц патологического гена содержание антигемо-фильных факторов в крови существенно снижено. Причины неэффективности заместительной терапии: разведение и медленное (капельное) введение концентратов факторов или плазмы, дробное введение их малыми дозами, одновременные инфузии кровезаменителей (5% раствор глюкозы, полиглюкин, гемодез и т.д.), уменьшающих концентрацию антигемо-фильных факторов в крови больного (за счёт её разведения). При «ингибитор-ных» формах проводят плазмаферез (для удаления AT к факторам свёртывания) в сочетании с введением очень больших доз концентратов факторов и предни-золона (до 4—6 мг/кг/сут). Геморрагические заболевания и синдромы Лечение гемартрозов. В остром периоде необходимо как можно быстрее начать заместительную гемостатическую терапию (её проводят в течение 5— 10 дней). При выраженных кровоизлияниях производят пункцию сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении правил асептики). Поражённую конечность иммобилизуют на 3—4 дня, а затем начинают занятия ЛФК и физиотерапевтическое лечение (необходимо введение криопреципитата). После окончания острого периода можно использовать грязелечение (в первые дни обязательно вводят криопреципитат). При всех кровотечениях, кроме почечных, показан приём аминокапроновой кислоты по 4—12 г/сут в 6 приёмов или других ингибиторов фибринолиза [аминометилбензойная кислота (памба), транексамовая кислота (трансамча)]. Проводят местную гемостатическую терапию: аппликации на кровоточащую поверхность гемостатической губки, примочек с раствором тромбина, аминокапроновой кислоты. Викасол и препараты кальция не применяются. Лечение проводится на фоне внутривенного введения недостающих факторов свёртывания крови. При остеоартрозах, контрактурах, патологических переломах, псевдоопухолях необходимо восстановительное хирургическое и ортопедическое лечение в специализированных отделениях. При артралгиях НПВС противопоказаны, так как они усиливают кровоточивость. Диспансерное наблюдение и профилактика Больным с тяжёлым течением заболевания (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) целесообразно профилактическое введение препаратов фактора свёртывания. Динамическое наблюдение гематолога, ортопеда. Контроль показателей общего (выявление признаков скрытого кровотечения), биохимического (функциональные пробы печени) анализов крови. Поскольку диагноз гемофилии ставят в детском возрасте, то основные рекомендации родители больного получают от педиатра. Терапевт должен уточнить информированность больного о своём заболевании и дать необходимые профилактические указания. • Женщин—носительниц патологического гена до беременности следует предупредить о возможном рождении мальчика, больного гемофилией. Исследование гемостаза на первом году жизни у мальчика, рождённого в семье с отягощенной наследственностью по гемофилии. • Профилактика гемартрозов в период, когда ребёнок, больной гемофилией, начинает ходить, — применение мягких наколенников, исключение занятий физкультурой. Ранняя ортопедическая коррекция при хронических гемартрозах. • ЛС, в том числе вакцинации, вводят внутривенно. Противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. • Проведение вакцинации против гепатитов В и С при установке диагноза или в любой возможный срок при отсутствии в крови больного маркёров вирусов гепатита В и С. • Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, препараты факторов свёртывания). Экстракцию зуба и другие минимально травмирующие операции обязательно производят с заместительной терапией до, во время и после процедуры и в условиях стационара. • Всем больным с гемофилией необходимо всегда иметь при себе паспорт больного гемофилией, где указаны тип гемофилии, группа и резус-при ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 68 надлежность крови больного и меры первой неотложной помощи, адрес ответственного лечебного учереждения. Дома необходимо иметь запас препарата дефицитного фактора. ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ ДВС — сложный патологический синдром, возникающий при различных заболеваниях и во всех терминальных состояниях. ДВС характеризуется рассеянным внутрисосудистым свёртыванием, агрегацией клеток крови, активацией и истощением компонентов свёртывающей и фибринолитической систем, блокадой микроциркуляции в органах с последующим микротромбообразова-нием. В конечной фазе ДВС развиваются два, казалось бы противоположных, явления — повышенное тромбообразование и тяжёлый геморрагический синдром. Наличие клинических проявлений того или иного синдрома зависит от конкретной ситуации, и поэтому общепринятое деление на фазы гипер-и гипокоагуляции не совсем верно. Этиология Способствует развитию ДВС-синдрома целый ряд патологических состояний. • Выброс тканевых факторов (активируют внешний путь свёртывания). — Акушерские синдромы: преждевременная отслойка, предлежание и разрывы плаценты, эмболия околоплодными водами, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции, кесарево сечение, пузырный занос, аборт во II триместре беременности. — Усиленный гемолиз (в том числе и внутрисосудистый): трансфузии компонентов крови, кризы гемолитических анемий, отравление гемолитическими ядами, гемолитико-уремический синдром. — Онкологические заболевания: солидные опухоли и гемобластозы. — Массивные повреждения тканей: ожоги, отморожения, электротравмы, синдром длительного сдавливания, огнестрельные ранения, переломы трубчатых костей, особенно осложнённые жировой эмболией, оперативные вмешательства. — Острые и под острые воспалительно-деструктивные процессы: панкрео-некроз, перитониты, деструктивные пневмонии. • Повреждение эндотелия сосудов (запускает внутренний механизм свёртывания) — расслаивающая аневризма аорты, прогрессирующий атеросклероз сосудов, системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), гемолитико-уремический синдром, острый гломерулонефрит, различные лихорадки и аллергические реакции. • Сосудистые аномалии и сниженная тканевая перфузия (воздействуют на оба механизма): гигантские гемангиомы, тромбозы глубоких вен. • Инфекции. Бактериальные токсины оседают на эндотелий, повреждая его. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также воспалительные изменения органов, выброс медиаторов воспаления активируют тканевые факторы. Сепсис сам по себе представляет сочетание генерализованного инфекционного заболевания и синдрома ДВС. Патогенез Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует свёртывание крови и тромбоцитарный гемостаз, что приводит к множественному Геморрагические заболевания и синдромы тромбообразованию (гиперкоагуляционная стадия синдрома ДВС), а затем — к истощению факторов свёртывания (гипокоагуляционная стадия синдрома ДВС). Внутрисосудистое свёртывание крови сменяется тяжёлым геморрагическим синдромом. Пусковой механизм — активация коагуляционного гемостаза (рис. 68-2). Повреждение эндотелия Выброс тканевых факторов Активация внутреннего пути коагуляционного каскада Активация внешнего пути коагуляционного каскада Истощение плазменных факторов Активация фибринолиза Снижение количества тромбоцитов Фаза гипокоагуляции Внутрисосудистое свёртывание Образование фибрина Адгезия и агрегация тромбоцитов Фаза гиперкоагуляции Образование тромбов Ишемия тканей Активация протеолиза Гипоксия, метаболический ацидоз Рис. 68-2. Схема патогенеза синдрома ДВС. • Фаза гиперкоагуляции кратковременна. При синдроме ДВС присутствуют оба известных пути активации свёртывания крови — внутренний, активируемый повреждением эндотелия, и внешний, запускаемый тканевыми факторами, например тромбопластиноподобными веществами, продуктами протеолиза и т.д. Внутрисосудистое свёртывание крови (включая фи-бринообразование), а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к возникновению микротромбов. Тромбообразование приводит к нарушению микроциркуляции в тканях, что сопровождается развитием гипоксии и нарушением их трофики. • Фаза нарастающей коагулопатии потребления — повышенное потребление факторов свёртывания и тромбоцитов. • Фаза гипокоагуляции проявляется геморрагическим синдромом; в её основе лежат 3 основных процесса. — Быстрое истощение компонентов свёртывающей системы крови (протромбина и фибриногена), физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С, S). — Снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами. — Усиленный фибринолиз (в ответ на повышенное образование фибрина). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 68 • Фаза обратного развития ДВС. Её наблюдают при благоприятном течении и своевременных адекватных лечебных мероприятиях. Происходят восстановление кровообращения в поражённых зонах, снижение продукции тромбина, повышение концентрации гемостатических факторов, нормализация содержания тромбоцитов. Классификация по характеру течения • Острое течение. Генерализованный геморрагический синдром вследствие остро возникающих тромбоцитопении и истощения плазменных факторов свёртывания. Обычно заканчивается летально. • Подострое ДВС — более характерен тромбоэмболический синдром, кровоточивость наблюдают реже. • Хроническое с рецидивами и без них. Клиническая картина и диагностика Клиническая картина складывается из симптомов основной патологии и синдрома ДВС. При остром течении первая гиперкоагуляционная стадия протекает быстро и может в считанные минуты смениться гипокоагуляцией. • О первой стадии заболевания можно думать, если на фоне основного заболевания (патологических процессов, перечисленных выше) возникают признаки полиорганной недостаточности вследствие тромбозов, не характерные для фоновой патологии, например цианоз, одышка, кашель, застойные хрипы, олигурия, анурия, желтуха, загруженность, спутанность сознания. • При гипокоагуляционной стадии ДВС появляются петехии и экхимозы в местах инъекций, наложения манжетки тонометра, в местах механического трения, кровотечения из операционных ран, метроррагии, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы. В результате кровоизлияния в надпочечники может развиться острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса— Фридерихсена). • При выраженной кровопотере развивается гиповолемический шок, усугубляющийся тканевой гипоксией и ацидозом. Клиническая картина: нарушение сознания вплоть до комы; бледные, холодные кожные покровы, их мраморность; приглушённость сердечных тонов, брадикардия. Лабораторные исследования. Основной диагностический тест до появления клинических проявлений — оценка коагуляционного гемостаза. • Фаза гиперкоагуляции: увеличена концентрация тромбопластина, протромбина; время свёртывания менее 4 мин; паракоагуляционные тесты не изменены; повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов. • Переходная фаза: концентрация фибриногена менее 2 г/л; паракоагуляционные тесты положительные; увеличена концентрация продуктов деградации фибрина; тромбиновое время более 30—35 с, протромбиновое время более 20 с; концентрация антитромбина III менее 75%. • Фаза гипокоагуляции: увеличено время кровотечения; концентрация фибриногена менее 1,5 г/л; паракоагуляционные тесты часто отрицательны; концентрация продуктов деградации фибрина более 2 • 102 мг/л; тромбиновое время более 35 с; протромбиновое время более 22 с; концентрация антитромбина III составляет 30—60% ; содержание тромбоцитов снижено. Геморрагические заболевания и синдромы Дифференциальная диагностика • Тяжёлые заболевания печени (острые гепатиты, цирроз). Характерные данные анамнеза — носительство HBsAg, алкоголизм, употребление гепато-токсических ядов, лекарств, трансфузии (риск заболевания гепатитами с парентеральным путём передачи). Сочетание признаков тромбоза сосудов, смешанный тип кровоточивости, органная недостаточность на фоне основного заболевания более характерны для ДВС. • Геморрагические синдромы. При нарушении функций тромбоцитов (агрегация, адгезия) коагуляционные тесты не изменены. Определение концентрации факторов свёртывания крови выявляет их недостаточность [например, при гемофилиях — изолированное уменьшение концентрации (или отсутствие) VIII или IX факторов]. Лечение Успех лечения во многом зависит от ранней диагностики. Больного необходимо перевести в реанимационное отделение, при необходимости проводят ИВЛ. Следует попытаться воздействовать на причины возникновения ДВС (антибактериальная терапия при сепсисе). Патогенетическое лечение. • Коррекция гемостаза. — В фазу гиперкоагуляции при отсутствии активного кровотечения вводят гепарин внутривенно медленно в изотоническом растворе хлорида натрия (1000 ЕД/ч). Также следует ввести не менее 1000 мл свежезамороженной плазмы в/в (быстрая инфузия под контролем ЦВД). — В фазу гипокоагуляции проводят трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе 1000 мл и более до нормализации показателей коагулограммы. Трансфузии повторяют каждые 6—8 ч. • При геморрагическом синдроме, сочетающемся с тромбоцитопенией, вводят тромбоцитную массу. • Восстановление объёма крови физиологическим раствором, компонентами крови. При этом следует опасаться перегрузки системы кровообращения и развития отёка лёгкого. • Коррекция газового состава крови: подача кислорода, введение растворов натрия гидрокарбоната. • Для улучшения почечного кровотока при артериальной гипотензии вводят допамин в дозах, не оказывающих инотропного действия. Препарат растворяют в 5% растворе глюкозы до 0,05% концентрации и вводят с начальной скоростью 1—5 мкг/кг/мин. • При развитии острой почечной недостаточности проводят гемодиализ. • Для снижения концентрации иммунных комплексов, продуктов фибри-нолиза и бактериальных токсинов проводят плазмаферез. Профилактика повторного развития ДВС — ликвидация или предупреждение возникновения условий, провоцирующих развитие ДВС (терапия основного заболевания, введение гепарина при гиперкоагуляции, повторные трансфузии свежезамороженной плазмы). Прогноз при ДВС всегда неопределённый. Летальность составляет 40—60%. Прогноз зависит от эффективности терапии основного заболевания, своевременности диагностики, адекватности лечебных мероприятий. Причины смерти при ДВС: острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, кровоизлияние в мозг, надпочечники, острая кровопотеря, приводящая к развитию шока. |