2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 67 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Инфекционные процессы, обусловленные иммунодефицитом: интоксикация, лихорадка с ознобом, слабость; инфицированные язвы на слизистых оболочках и коже; пневмонии. • Лимфопролиферативный синдром: лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки. • Гаптеновый агранулоцитоз — нередко смертельная ситуация, когда принятый препарат — гаптен через серию иммунных реакций становится причиной критического минимума гранулоцитов — в периферической крови полностью отсутствуют нейтрофилы, а в костном мозге остаются их предшественники. Гаптены — небольшие молекулы, сами по себе не обладающие антигенными свойствами, но действующие как эпитопы, т.е. взаимодействующие с антигенсвязывающим центром AT или рецепторами Т-лимфоцитов. Связываясь с белками организма, гаптены становятся Аг, вызывающими образование AT. Гаптеновый агранулоцитоз может развиться при применении диакарба (диамокса), амидопирина, антипирина, ацетилсалициловой кислоты, барбитуратов, изониазида (тубазида), ме-протана (мепробамата), фенацетина, бутадиона, новокаинамида (прока -инамида), индометацина, левамизола, сульфаниламидов, метициллина, триметоприма (входит в состав бактрима), хингамина (хлорохина), кло-запина (лепонекса) и др. Наследственные нейтропении Группа заболеваний, характеризующихся периодическим или постоянным уменьшением количества нейтрофилов в крови и костном мозге. ЦИКЛИЧЕСКАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ Циклическая нейтропения — периодическое уменьшение содержания нейтрофилов в периферической крови, проявляющееся гнойными процессами с лихорадкой. Длительность нейтропенического цикла у разных больных различна — от 15—30 дней до 2—3 мес. Клиническая картина и результаты лабораторных исследований зависят от выраженности нейтропении. Период агранулоцитоза — крайне важный в клиническом ведении больного. Вне зависимости от причины его возникновения (миелотоксический или гаптеновый — лекарственный) криз ведут по одним типичным стандартным правилам (см. ниже). Лечение Больных срочно госпитализируют и помещают в изолятор. Лечение больных с иммунными агранулоцитозами желательно проводить в условиях специализированного стационара. • Необходимо создать асептические условия: проводят ультрафиолетовое облучение воздуха в палате, при контакте с больным надевают маски, шапочки, бахилы. Агранулоцитозы Больному необходимо соблюдать строгую диету (исключают острые, жирные, жареные, солёные блюда, молочные продукты и продукты, провоцирующие развитие метеоризма). При развитии у больного первых признаков дисфункции ЖКТ его переводят на парентеральное питание. Назначают антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, проводят деконтаминацию кишечника. Глюкокортикоиды назначают только при аутоиммунном агранулоцитозе. Доза преднизолона составляет 100 мг/сут. После нормализации содержания гранулоцитов в крови препарат постепенно отменяют. При гаптено-вом агранулоцитозе глюкокортикоиды противопоказаны. Незамедлительная госпитализация больного агранулоцитозом — залог успеха терапии. Прогноз При агранулоцитозе прогноз зависит от основного заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.). При гаптеновом агранулоцитозе летальность высокая (до 80%). Значительно ухудшает прогноз повторное применение вызвавшего агранулоцитоз препарата во время болезни. Часто не удаётся установить, какой медикамент оказался гаптеном, поэтому приходится исключать употребление всех ЛС, применявшихся непосредственно перед развитием агранулоцитоза, причём не только во время болезни, но и в дальнейшем (на всю жизнь!). Это основное правило профилактики повторных гаптеновых агранулоцитозов. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ Геморрагические заболевания и синдромы — патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов гемостаза (рис. 68-1). Этиология и патогенез Выделяют наследственные и приобретённые формы геморрагических заболеваний и синдромов. • Наследственные формы связаны с генетически детерминированными патологическими изменениями сосудистой стенки, аномалиями мегакариоцитов, тромбоцитов, адгезивных белков плазмы крови и плазменных факторов свёртывающей системы крови. • Приобретенные формы в большинстве случаев обусловлены: — поражением кровеносных сосудов иммунной, иммунокомплексной, токсикоинфекционной и дисметаболической этиологии; — поражением мегакариоцитов, тромбоцитов различной этиологии; — патологией адгезивных белков плазмы крови и факторов свёртывающей системы крови; — многофакторными нарушениями свёртывающей системы крови (острые синдромы ДВС). Классификация По патогенезу различают следующие группы геморрагических заболеваний и синдромов. • Обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным развитием коагу-ляционных и тромбоцитарных нарушений. К этой группе относят наследственную геморрагическую телеангиэктазию Рандю—Ослера,синдром Элерса— Данло, синдром Марфана, гигантские гемангиомы 19 Геморрагические заболевания и синдромы Повреждение тканей Фосфолипиды + тканевой фактор Са2+ Vila СЮ I! J
Фосфолипиды Xa Va Ca2+ Фосфолипиды Фибриноген Растворимый фибрин I- Фибрин Контакт с чужеродной поверхностью ХИа У VII Фосфолипиды Протромбин Са2 Тромбин -(Xllla У XIII Рис. 68-1. Гемокоагуляционный каскад. Активация фактора XII запускает внутренний механизм; высвобождение тканевого фактора и активация фактора VII запускают наружный механизм коагуляции. Оба пути приводят к активации фактора X Щ. М. Зубаиров, 1995). при синдроме Казабаха—Мерритт, геморрагический васкулит Шёнляйна-Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В и др. • Обусловленные первичным поражением мегакариоцитарно-тромбоцитар-ного ростка. — Тромбоцитопении: перераспределение тромбоцитов и их депонирование в селезёнке; повышенное разрушение (например, при СКВ; к этой группе также относят идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру); повышенное потребление тромбоцитов и образование тромбов (ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура); применение некоторых Л С. — Тромбоцитопатии: состояния, характеризующиеся аномальными тромбоцитам и/или нарушением их функций. Наиболее распространённые среди них — тромбастения Глянцманна и болезнь фон Виллебранда. • Обусловленные нарушениями свёртывания крови (коагулопатии): — наследственные коагулопатии: гемофилия А, гемофилия В, болезнь фон Виллебранда, дефицит факторов свёртывания крови; ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 68 — приобретённые коагулопатии: витамин К-зависимые коагулопатии (возникают при недостаточности функции печени, нарушении всасывания витамина К, алиментарной недостаточности витамина К, приёме ЛС, таких, как кумарин), ДВС, патология печени (приводит к дефициту многих факторов свёртывания), патологические ингибиторы свёртывания («волчаночный» антикоагулянт; специфические ингибиторы свёртывания — AT, специфичные к отдельным коагуляционным белкам); — нарушения стабилизации фибрина, повышенный фибринолиз, в том числе при лечении прямыми и непрямыми антикоагулянтами, фибри-нолитиками (стрептокиназой, урокиназой, алтеплазой и др.); — другие приобретённые расстройства свёртывания: дефицит факторов свёртывания крови может возникать при соматических заболеваниях (например, при амилоидозе — дефицит фактора X). • Обусловленные комплексными нарушениями различных звеньев свёртывающей системы крови (острые синдромы ДВС). Как особую группу выделяют различные формы так называемой артифици-альной кровоточивости, вызываемой самими больными (например, при психических расстройствах) путём механической травматизации тканей (нащипывание или насасывание синяков, травмирование слизистых оболочек и т.д.), приёмом ЛС геморрагического действия (чаще всего антикоагулянтов непрямого действия: кумаринов, фенилина и пр.), самоистязанием или садизмом. ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ Различают следующие типы кровоточивости. • Капиллярный, или микроциркуляторный (петехиально-синячковый), тип кровоточивости характеризуется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных покровах и слизистых оболочках. Часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Возможно развитие тяжёлых кровоизлияний в головной мозг. Этот тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий, болезни фон Виллебранда, недостаточности факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторых вариантов гипо- и дисфибриногенемий, умеренной передозировки антикоагулянтов. При наследственных тромбоцитопатиях обычно отмечают синячковый тип кровоточивости, петехиальная сыпь не характерна. • Гематомный тип кровоточивости характеризуется болезненными, напряжёнными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство. Гематомы могут привести к сдавлению нервов, разрушению хрящей и костной ткани, нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Иногда развиваются почечные и желудочно-кишечные кровотечения. Характерны длительные кровотечения при порезах, ранениях, после удаления зубов и хирургических вмешательств, часто приводящие к развитию анемии. Этот тип кровоточивости наблюдают при некоторых наследственных нарушениях свёртывания крови (гемофилии А и В, выраженная недостаточность фактора VII), приобретённых коа-гулопатиях, сопровождающихся появлением в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII+V, и при передозировке антикоагулянтов, а также при наследственной тромбоцитопатий с отсутствием 3-го пластиночного фактора. • Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. Наблюдают при наследственных Геморрагические заболевания и синдромы (выраженная недостаточность факторов VII и XIII, тяжёлая форма болезни фон Виллебранда) и приобретённых (острые синдромы ДВС, значительная передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях. • Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется геморрагическими или эритематозными (на воспалительной основе) высыпаниями, возможно развитие нефрита и кишечных кровотечений; наблюдают при инфекционных и иммунных васкулитах. • Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется упорными, строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии кровотечениями. Наблюдают при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах. Диагностика Общая диагностика геморрагических заболеваний и синдромов базируется на следующих основных принципах. • Определение сроков возникновения, давности, длительности заболевания и особенностей его течения: начало в раннем возрасте либо у взрослых людей, острое или постепенное развитие геморрагического синдрома, недавнее или многолетнее (хроническое, рецидивирующее) его течение. • Выявление по возможности наследственного генеза кровоточивости (с уточнением типа наследования) или приобретённого характера заболевания. Уточнение возможной связи развития геморрагического синдрома с предшествовавшими патологическими процессами, воздействиями (в том числе и лечебными — применением ЛС, вакцинацией и т.д.) и фоновыми заболеваниями (болезни печени, лейкозы, инфекционно-септические процессы, травмы, шок). • Определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости. Например, при болезни Рандю—Ослера преобладают упорные носовые кровотечения (часто это единственное клиническое проявление); при патологии тромбоцитов — повышенная склонность к образованию синяков, маточным и носовым кровотечениям, при гемофилиях — глубокие гематомы и кровоизлияния в суставы. При дифференциальной диагностике следует учитывать значительные различия в распространённости отдельных геморрагических заболеваний: некоторые из них исключительно редки, тогда как на другие приходится подавляющее большинство встречающихся в клинической практике случаев кровоточивости. Таблица 68-1. Алгоритм доступных диагностических исследований при геморрагических диатезах
Таблица 68-2. Тесты оценки гемостаза и коагуляции
ПоG. R. Lee et al.,с. 1051. Таблица 68-3. Диагностика нарушений гемостаза
ПоG.R. Lee et al.,с. 1315. Геморрагические заболевания и синдромы Алгоритм диагностики геморрагических синдромов представлен в табл. 68-1. В табл. 68-2 и 68-3 приведены дифференциальные тесты оценки гемостаза при различных геморрагических диатезах. Геморрагические заболевания, обусловленные патологией сосудов НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (геморрагический ангиома-тоз, болезнь Рандю—Ослера) наследуется по аутосомно-доминантному типу (Ш). Этиология и патогенез Кровоточивость при наследственной геморрагической телеангиэктазии обусловлена недостаточным развитием субэндотелиального каркаса мелких сосудов и неполноценностью эндотелия на отдельных участках сосудистого русла. В детском или юношеском возрасте образуются тонкостенные, легко травмируемые мелкие ангиомы; в ряде случаев также формируются артериовенозные шунты в лёгких и других органах. Неполноценность мезенхимальных тканей также может проявляться повышенной растяжимостью кожи («резиновая кожа»), слабостью связочного аппарата (привычные вывихи, пролабирование створок клапанов сердца). Редко, но это заболевание приводит к смерти от острой постгеморрагической анемии, когда, например, перевязкой сонных артерий не удаётся остановить носовое кровотечение. Возможно сочетание с болезнью фон Виллебранда. Клиническая картина и диагностика Заболевание проявляется рецидивирующими кровотечениями из телеангиэктазии, расположенных чаще всего в полости носа. Реже кровоточат телеангиэктазии на кайме губ, слизистых оболочках ротовой полости, глотки, желудка. Количество телеангиэктазии (а соответственно и кровотечений из них) увеличивается в период полового созревания и в возрасте до 20—30 лет. При формировании артериовенозных шунтов могут развиться одышка, цианоз, ги-поксический эритроцитоз. Возможно сочетание с пролапсом створок клапанов сердца (шумы, аритмия), гипермобильностью суставов, вывихами и другими нарушениями, обусловленными неполноценностью тканей мезенхимного генеза, а также с дефицитом фактора фон Виллебранда. Может развиться цирроз печени. Лабораторные и инструментальные методы. Частые и обильные кровотечения могут привести к развитию постгеморрагической анемии. При формировании артериовенозных шунтов может развиться эритроцитоз, повышение концентрации НЬ в крови; при рентгенологическом исследовании лёгких обнаруживают единичные округлые или неправильной формы тени, нередко ошибочно принимаемые за опухоли. Диагностика основана на выявлении семейного характера заболевания (однако возможны и спорадические случаи) и обнаружении типичных телеангиэктазии и рецидивирующих кровотечений из них. Лечение Для остановки кровотечений используют средства местной и общей гемо-статической терапии (орошения раствором тромбина и 5% раствором амино ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||