Главная страница
Навигация по странице:

  • Острый миелобластный лейкоз

  • Прогностически неблагоприятные признаки

  • Возможные исходы острых лейкозов

  • Хронические лимфолейкозы

  • ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

  • Стадия I

  • Стадия III

  • Высокодозн у ю терапию

  • 2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты


    Скачать 6.88 Mb.
    НазваниеУчебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
    Анкор2 мартынов терапия 01.doc
    Дата25.04.2017
    Размер6.88 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файла2 мартынов терапия 01.doc
    ТипУчебник
    #4907
    страница41 из 123
    1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   123
    Глава 66

    кварцевание палат с экранизацией больного, использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинским персоналом, масок, по возможности — кондиционирование боксов ламинарными потоками стерильного воздуха.

    • При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериоло­гическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринами, амино-гликозидами, полусинтетическими пенициллинами, меропенемом (ме-ронем), имипенемом+циластатином (тиенам). При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками, обычно эмпирически назначают противогрибковые средства (флуконазол, ам-фотерицин В). При пневмоцистных пневмониях применяют ко-тримок-сазол (бисептол) в дозе 240 мг/кг в/в, при цитомегаловирусных инфек­циях — ганцикловир.

    • Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить препараты гранулоцитарного [филграстим (нейпоген)] и гранулоцитарно-макрофа-гального [ленограстим (граноцит)] колониестимулирующих факторов. При острых миелобластных лейкозах эти препараты относительно про­тивопоказаны.

    ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

    • Трансфузия эритроцитной массы. Показания: содержание НЬ менее 70 г/л при клинических проявлениях анемии (одышка, сердцебиение в покое).

    • Трансфузия тромбоцитной массы или тромбоконцентрата. Показания: кровоточивость на фоне содержания тромбоцитов менее 20- 109/л.

    • Трансфузии компонентов крови совершаются всегда по жизненнным по­казаниям.

    Трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга

    Трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга — метод выбо­ра при прогностически неблагоприятных острых лейкозах в первой ремиссии, во второй и последующих ремиссиях острых лейкозов и при неполных ремис­сиях (бластоз в костном мозге не более 20%) — аллогенная трансплантация.

    Оптимальный донор — однояйцевый близнец или сибс. Чаще используют доноров с 35% совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии. Сегодня трансплантация стволовых клеток опережает применение трансплан­тации костного мозга.

    Главное осложнение — реакция «трансплантат против хозяина». Развивается вследствие пересадки Т-лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 7—100 дней после трансплантации, отсроченная — че­рез 6—12 мес. Основные органы-мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит). Для лечения реакции «трансплантат против хозяина» применяют циклоспорин в дозе 3 мг/кг/сут до купирования клини­ческих проявлений с постепенной последующей отменой препарата (не более 25% дозы препарата в неделю). На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, контаминированность конкретного больного вирусами гепатитов, цитомегаловирусом, вирусом Эпстайна—Барр.

    Гемобластозы

    ПРОГНОЗ

    Острый лимфобластный лейкоз

    У детей в 95% случаев и более наступает полная ремиссия. У 70—80% боль­ных детей болезнь не проявляется в течение 5 лет, их считают здоровыми. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35—65%. Взрослые редко болеют OJIJI. Длительной ремиссии (более 5 лет) удаётся достичь в 15— 25% случаев.

    Острый миелобластный лейкоз

    Полной ремиссии при большинстве вариантов острого миелобластного лейко­за удаётся добиться у 60—70% больных. При различных постиндукционных схемах средняя длительность ремиссии 12—15 мес; у 25—35% больных нет рецидивов в течение 24 мес, часть из них достигает стойкой ремиссии («излечивается»).

    Прогностически неблагоприятные признаки

    Мужской пол и возраст старше 50 лет. Мегакариобластный и эритробласт-ный тип острого миелоидного лейкоза. Ph-позитивный острый лимфолейкоз. В дебюте — гиперлейкоцитоз свыше 50 • 109/л, тромбоцитопения менее 50 • 109/л, нейролейкемия. Предшествующее неадекватное лечение («предлеченность»). Отсутствие ремиссии на 28-й день индукции.

    Возможные исходы острых лейкозов

    • Смерть больного. Причины смерти при острых лейкозах — нейролейкемия, геморрагический синдром (ДВС), почечная недостаточность (при синдроме лизиса опухоли), сердечная недостаточность, инфекционные осложнения (сепсис), острая надпочечниковая недостаточность (вследствие их истоще­ния при резкой отмене длительно применяемых глюкокортикоидов).

    • Ремиссия заболевания в течение 5 лет от завершения курса индукци­онной терапии. Различают клиническую, клинико-гематологическую, цитогенетическую (молекулярную) ремиссию. Клиническая — сохра­нение гематологических изменений (повышенное содержание бластов, лимфоцитоз) при отсутствия клинических проявлений; клинико-гема-тологическая — отсутствие клинических и лабораторных признаков за­болевания. Цитогенетическая ремиссия — отсутствие цитогенетических нарушений, определяемых до начала терапии.

    • Выздоровление — о полном выздоровлении говорят при отсутствии реци­дива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.

    • Рецидив заболевания может быть ранним и поздним: ранний — во время лечения, поздний — после проведённого лечения.

    Хронические лимфолейкозы

    Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) — опухоль из CD5+-по­зитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг. Сегодня известно как минимум два биологически различных типа В-ХЛЛ: В-ХЛЛ, субстратом

    ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

    которого являются клетки Т-независимого пути дифференцировки, и В-ХЛЛ, субстратом которого являются В-клетки памяти Т-зависимого пути дифферен­цировки. В последнем случае течение заболевания более доброкачественное. Бо­лезнь нередко носит наследственный характер. Частота заболеваемости варьирует в различных географических регионах и этнических группах, но болеют в ос­новном пожилые; В-ХЛЛ составляет около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте. Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание протекает с явными признаками злокачественности, молодой возраст считается одним из признаков плохого прогноза. Мужчины болеют вдвое чаще женщин.

    Патогенез

    На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая или к трисомии хромосомы 12 или к структурным нарушени­ям хромосом 6, 11, 13 или 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Их нормаль­ные клеточные аналоги — длительноживущие, иммунологически ареактивные, митотически пассивные В-клетки Т-независимого пути дифференцировки и В-клетки памяти соответственно. Последующие деления генетически неста­бильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и соот­ветственно новых биологических свойств, т. субклонов. Клинически это проявляется в появлении симптомов интоксикации, трансформации ХЛЛ в злокачественную и агрессивную лимфоидную опухоль, что наблюдается (по сравнению с другими лимфомами) крайне редко, в 3% случаев. Болезнь иногда сопровождается появлением моноклонального IgM или IgG.

    Классификация

    Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) подразделяют на В- и Т-формы.

    Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) по А. И. Воробьёву (2000 г.) разделяют на доброкачественную, прогрессирующую, опухолевую, селезёночную, абдоминальную, костномозговую, пролимфоцитарную, лимфоплазмоцитар-ную формы.

    СТАДИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Лимфоцитоз

    Стадия 0 ХЛЛ ограничена лимфоцитозом, прогноз в целом благоприятный (средняя продолжительность жизни 10—12 лет).

    Присоединение клинических проявлений

    Стадия I — лимфаденопатия (увеличиваются лимфатические узлы верхней половины тела, в основном шейные, надключичные и подмышечные, тестова-той консистенции).

    Стадия II — спленомегалия, прогноз хуже (пациенты обычно живут 4-7 лет).

    Возникновение аутоиммунной патологии

    Стадия III — аутоиммунная гемолитическая анемия. Стадия IV — аутоиммунная тромбоцитопения.

    Гематологические симптомы утяжеляют прогноз (длительность жизни па­циентов составляет менее 18 мес).

    Гемобластозы

    Другие симптомы

    • Анемический, геморрагический синдромы обусловлены поражением кост­ного мозга и появлением AT к эритроцитам и тромбоцитам.

    • Инфекционные осложнения обусловлены гипогаммаглобулинемией, нару­шениями клеточного звена иммунитета, миграции и хемотаксиса грануло-цитов. Часто отмечаются бактериальные, грибковые и вирусные инфекции.

    • Аллергические реакции немедленного типа на прививки, укусы комаров.

    ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ФОРМА ХЛЛ

    В анализах крови — очень медленное, заметное лишь на протяжении 2—3 лет нарастание лейкоцитоза. Лимфатические узлы, селезёнка могут быть нормаль­ных размеров либо незначительно увеличены; консистенция эластическая; раз­меры с годами не меняются. Размер опухолевых лимфоцитов 10—12 мкм, форма их округлая или овальная. Ядро округлое или овальное. Хроматин гомогенный, разделён светлыми бороздами, цитоплазма неширокая, светло-голубая. Характе­рен очаговый тип роста опухоли в костном мозге (вспомогательный признак). Определённых сведений о перерождении в злокачественную опухоль нет.

    ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ФОРМА ХЛЛ

    Начинается так же, как и доброкачественная форма. Несмотря на сохра­няющееся хорошее самочувствие, размеры лимфатических узлов и лейкоцитоз нарастают. Первыми обычно увеличиваются шейные и надключичные лимфа­тические узлы, затем — подмышечные. Консистенция лимфатических узлов тестоватая. Селезёнку вначале не удаётся пропальпировать, в дальнейшем её размеры увеличиваются. Цитологическая характеристика лимфоцитов перифе­рической крови и костного мозга: хроматин конденсированный, его глыб-ки по плотности соответствуют таковым в сегментоядерных нейтрофилах, тёмные зоны перемежаются со светлыми («горы и долины» географической карты). Трепанобиопсия показывает диффузный или диффузно-интерсти-циальный рост опухоли в костном мозге. Перерождается в злокачественную опухоль в 1—3% случаев.

    ОПУХОЛЕВАЯ ФОРМА ХЛЛ

    Характерны очень большие, образующие плотные конгломераты лимфа­тические узлы, что помогает дифференцировать опухолевую форму ХЛЛ от прогрессирующей и от лимфомы из клеток мантийной зоны. Первыми уве­личиваются шейные и подмышечные лимфатические узлы. Лейкоцитоз, как правило, невысокий (до 50- 109/л), нарастает в течение нескольких недель или месяцев. Тип роста опухоли в трепанате диффузный. В мазках костного мозга опу­холь представлена зрелыми лимфоцитами. В лимфатических узлах опухоль пред­ставлена диффузными разрастаниями однотипных клеток со светлыми ядрами. В отпечатках лимфатических узлов субстрат опухоли составляют лимфоидные клетки типа лимфоцитов и пролимфоцитов.

    АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА ХЛЛ

    Клиническая картина и динамика анализов крови напоминают опухолевую форму, но на протяжении нескольких месяцев и лет рост опухоли ограничен почти исключительно лимфатическими узлами брюшной полости, когда они

    ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

    занимают максимальный объем брюшной полости, инвалидизируя больного. Иногда вовлекается селезенка. В трепанате — диффузная пролиферация. Аб­доминальную форму ХЛЛ дифференцируют с лимфосаркомами.

    СЕЛЕЗЁНОЧНАЯ ФОРМА ХЛЛ

    Лимфоцитоз нарастает на протяжении нескольких месяцев. Селезенка зна­чительно увеличена, плотная при нормальных или незначительно увеличенных периферических и абдоминальных лимфатических узлах. Селезёночную форму ХЛЛ дифференцируют с лимфомой из клеток маргинальной зоны селезёнки.

    ПРОЛИМФОЦИТАРНАЯ ФОРМА ХЛЛ

    В анализах крови абсолютный лимфоцитоз. В мазке крови преобладают пролимфоциты. Селезёнка обычно увеличена, лимфаденопатия умеренная. Пролимфоцитарной форме иногда сопутствует моноклональная секреция Ig (обычно IgM). Дифференциальный диагноз проводят с Т-клеточной формой хронического пролимфоцитарного лейкоза.

    КОСТНОМОЗГОВАЯ ФОРМА ХЛЛ

    Костномозговая форма ХЛЛ встречается очень редко. Субстрат опухоли в трепанате представлен диффузными разрастаниями зрелых лимфоцитов с гомо­генным ядерным хроматином, полностью или почти полностью вытесняющих нормальный костный мозг. Эта форма ХЛЛ характеризуется прогрессирующей панцитопенией. Лимфатические узлы и селезёнка не увеличены. Курсовая поли­химиотерапия по программе VAMP позволяет добиваться ремиссии.

    ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПЕРЕРОЖДЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЛИМФОЛЕЙКОЗОВ

    Злокачественное перерождение хронических лимфолейкозов проявляется чаще всего разрастаниями крупных атипичных клеток в лимфатических узлах, селезёнке, печени, коже и других органах. В мазках-отпечатках из таких очагов видны грубо анаплазированные опухолевые клетки, часто с волокнистой, или гранулированной, или гомогенной, реже — с бластной структурой ядерного хроматина. При этом основная масса лимфоцитов в крови и костном мозге может оставаться морфологически зрелой. Более редкий вариант злокачествен­ного перерождения хронического лимфолейкоза — появление в костном мозге и крови бластных клеток с чертами атипизма и полиморфизма. При злокаче­ственном перерождении хронического лимфолейкоза эффект монотерапии ис­чезает, а интенсивная полихимиотерапия сопровождается, как правило, лишь частичным и непродолжительным уменьшением массы опухоли.

    ДИАГНОСТИКА

    Общий анализ крови и микроскопия

    Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз. Количество лимфоцитов может превышать 5 109/л, достигая 600 • 109/л. Лимфоциты малые, округлой формы, цитоплазма узкая, слабобазофильная, ядро округлое, хроматин крупноглыб-чатый. Характерный признак — тени Боткина—Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов), нормоцитарная нормохромная анемия, ретикулоцитоз, тром­боцитопения (рис. 66-8 на вклейке).

    Гемобластозы

    Иммунофенотипирование

    Помимо общих Аг В-лимфоцитов (CD79a, CD 19, CD20 и CD22), опухоле­вые клетки при ХЛЛ экспрессируют Аг CD5 и CD23. Характерна слабая экс­прессия поверхностного IgM, sIgD+/_. Аг CD10 при ХЛЛ не экспрессируются.

    Биохимический анализ крови

    Признаки гемолиза: непрямая гипербилирубинемия, увеличение уровня ЛДГ, гемоглобинемия, иногда парциальная красноклеточная аплазия (костного мозга).

    Иммунохимический анализ крови, мочи

    Часто снижено содержание всех классов Ig. В некоторых случаях опреде­ляют секрецию моноклонального иммуноглобулина, чаще IgM, в моче белок Бене-Джонса.

    Пункция костного мозга

    Лимфоцитоз вплоть до тотальной лимфатической метаплазии костного моз­га, при аутоиммунном гемолизе — расширение красного ростка, изредка пар­циальная красноклеточная аплазия (костного мозга)

    Цитогенетический анализ опухолевых клеток

    В половине случаев ХЛЛ выявляют одну из указанных аномалий: трисомию 12, делецию llq, 13q, 14q, 6q, 16р.

    Серологические исследования

    Прямая проба Кумбса и ELISA: при аутоиммунном гемолизе — положи­тельная проба Кумбса, выявление антиэритроцитарных IgG на эритроцитах. При сопутствующей аутоиммунной тромбоцитопении выявляют антитром-боцитарные AT.

    Диагноз ХЛЛ

    Диагноз ХЛЛ устанавливают на основании абсолютного лимфоцитоза, пред­ставленного зрелыми клетками в мазке периферической крови. Подтвер­ждающие данные — инфильтрация костного мозга зрелыми лимфоцитами, увеличение селезёнки и лимфаденопатия. Завершает диагноз иммунофено-типическое подтверждение моноклональной пролиферации лимфоцитов и нередко секреции моноклонального иммуноглобулина.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Радикальных методов терапии нет, хотя современная медицина к этому предпринимает попытки. На ранней стадии болезни при стабильном лейко­цитозе, не превышающем 20—30- 109/л, лечение не проводят, показано только наблюдение, периодический (раз в 3—6 мес) контроль анализа крови. Критерий «спокойного» (практика «wait and watch» — терапия «ждать и наблюдать») те­чения болезни — длительный период удвоения лейкоцитов, отсутствие лимфа-денопатии. Показания к началу лечения: появление В-симптомов (лихорадка, похудание, потливость, в отличие от отсутствия этих признаков, что обознача­ется А-симптомами), нарастание лейкоцитоза выше 50- 109/л, увеличение лим­

    ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

    фатических узлов, появление гепатоспленомегалии, аутоиммунных феноменов, учащение и тяжесть инфекционных осложнений, трансформация в злокаче­ственную лимфоидную опухоль.

    Специфическая химиотерапия

    Глюкокортикоиды. Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ показана только в случаях тяжёлых аутоиммунных осложнений, поскольку они усу­губляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений. Применяют преднизолон 60—90 мг/сут.

    Алкилирующие химиотерапевтические средства (например, хлорамбуцил, циклофосфамид). Применяют при прогрессирующей, опухолевой и про-лимфоцитарной формах. Хлорамбуцил назначают по 5—10 мг 1—3 раза в неделю. Циклофосфамид применяют внутрь по 200—400 мг ежедневно, курсовая доза 8—12 г. Перерыв между курсами 2—4 нед.

    Аналог пурина (флударабин) — высокоактивный препарат при ХЛЛ, при­водит к ремиссиям у больных с тяжёлой прогрессирующей и опухолевой формами. Применяют при отсутствии эффекта от лечения хлорамбуци-лом, неплохой эффект- препарат даёт и при аутоиммунных феноменах. Флударабин назначают в дозе 25 мг/м2 в/в в течение 30 мин 5 дней подряд. Число курсов 6—10.

    • Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к алкилирующим средствам также назначают комбинацию препаратов по программе СОР, включающую циклофосфамид (750 мг/м2 в/в в 1 день), винкристин (1,4 мг/м2 в/в в 1 день), преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь в течение 5 дней. Другие полихимиотерапевтические схемы — CVP (винбластин 10 мг/м2 вместо винкристина), CHOP (СОР + доксорубицин 50 мг/м2). Последнюю схему применяют в случаях озлокачествления опухоли, но эффект невелик.

    Новые методы лечения: терапевтические моноклональные AT — rituximab (мабтера), campath 1 и их интеграция в полихимиотерапевтические схемы.

    Лучевая терапия

    Лучевая терапия — один из основных методов лечения лимфатических опухолей.

    Высокодозную терапию с последующей аутологичной или аллогенной транс­плантацией стволовых клеток крови или костного мозга можно проводить у соматически сохранных больных моложе 50—60 лет с факторами плохого прогноза (см. ниже).

    Спленэктомия

    Спленэктомия — один из основных методов купирования панцитопении — показана при аутоиммунных осложнениях. Служит методом выбора при се­лезёночной форме ХЛЛ. Учитывая подверженность таких больных инфекцион­ным осложнениям и высокую вероятность возникновения тяжёлых инфекций, вызываемых капсулообразующей флорой, рекомендовано предварительно про­водить вакцинацию антипневмококковой вакциной. Реально это используется при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

    Сопроводительная терапия

    Сопроводительная терапия рассмотрена в разделе «Острый лейкоз» (подраз­дел «Общие принципы сопроводительной терапии»).

    Гемобластозы

    ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

    Продолжительность жизни больного XJIJI зависит от стадии и течения забо­левания. Большинство больных ХЛЛ живут 3—5 лет с момента постановки диа­гноза. Факторы плохого прогноза: множественные хромосомные нарушения, быстрая прогрессия заболевания, тяжёлые аутоиммунные феномены, молодой возраст. При медленном течении заболевания («мягкая» форма) продолжитель­ность жизни составляет более 10 лет (при стадии 0—12 лет или более). При­чиной смерти больных практически всегда становятся тяжёлые инфекционные осложнения или сопутствующая патология, не связанная с ХЛЛ.

    ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

    В условиях поликлиники осуществляют контроль за показателями перифе­рической крови 1 раз в месяц, производят пункцию костного мозга (для исклю­чения прогрессирования процесса) 1 раз в полгода; по показаниям исследуют биохимические показатели крови, состояние внутренних органов. Больным противопоказаны физиолечение (кроме ингаляций), массаж, инсоляция, при­менение препаратов, действующих на иммунную систему (не предусмотренных основной программой лечения).

    Хронический миелолейкоз

    Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы, пролиферация и дифференциров-ка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бласт-ный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток и рефрактерностью к терапии и заканчивающийся летально.

    Распространённость

    ХМЛ — наиболее распространённый из всех лейкозов, на него приходится 20% случаев гемобластозов у взрослых и 5% — у детей. Расовых или половых различий в заболеваемости не отмечают.

    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    На уровне клетки-предшественницы происходит транслокация t(9;22), что приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и экс­прессии мутантного гена Ьсг-аЫ,кодирующего белок р210, обладающий свой­ствами тирозинкиназы. Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных областях объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула грану-лоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза. Пе­риод полужизни гранулоцига при ХМЛ превышает таковой нормального гра-нулоцита в 10 раз. Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ. При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфоло­гическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

    ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
    1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   123


    написать администратору сайта