2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 65 Диагностика ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Обнаружение мегалоцитов в крови и мегалобластов в костном мозге на фоне гиперхромной анемии, нормального уровня ретикулоцитов при наличии в клинической картине глубокой анемии и очень редко фуникулярного миелоза достаточно для постановки диагноза витамин Bi2-дефицитной анемии. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Фолиеводефицитная анемия Клиническая картина и патоморфология костного мозга при фолиеводефи-цитной анемии и при витамин Bi2-дефицитной анемии сходны, но глоссита и фуникулярного миелоза не бывает. Заболевание исключают путём определения содержания фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови. Микроскопия мазка периферической крови Типичен макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Обнаруживают мегало-циты (гиперхромные эритроциты диаметром 11—12 мкм без просветления в центре), тельца Жолли (мелкие тёмно-фиолетовые включения в эритроците, представляющие собой разрушенное ядерное вещество) и кольца Кэбота, ги-персегментированные нейтрофилы (рис. 65-4 на вклейке). Количество ретикулоцитов в норме или несколько снижено. Биохимический анализ крови Содержание витамина В12 в плазме крови составляет менее 100 пг/мл (в норме 160—950 пг/мл). Характерны увеличение содержания ферритина в сыворотке крови, гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции, уменьшение содержания гаптоглобина, увеличение активности ЛДГ. Возможно обнаружение AT к внутреннему фактору Касла и париетальным клеткам желудка. Анализ кала Возможно выявление стеатореи, сегментов и яиц широкого лентеца при соответствующей глистной инвазии. Проба Шиллинга С её помощью выявляют нарушение всасывания витамина Bi2 по экскреции с мочой радиоактивного кобаламина, принятого внутрь. Пункция костного мозга Обнаруживают «синий» костный мозг за счёт увеличения количества ме-галобластов (эритробластов с нарушением синтеза ДНК), характерного для данного вида анемии. Находят гиперсегментированные нейтрофилы. Исследование желудка При биопсии можно выявить фундальный гастрит, гипертрофию бокаловидных клеток, атрофию париетальных клеток, атрофию главных клеток, клеточный атипизм. Исследование желудочного сока — ахлоргидрия, при стимуляции пентагастрином рН желудочного сока > 6,0. Анемии Гемолитические или постгеморрагические анемии В анамнезе выявляют гемолитические кризы, переливание препаратов крови, применение ЛС, укусы насекомых, кровотечения (хронические и острые). В клинической картине на фоне общих симптомов анемии и тканевой гипоксии отсутствуют признаки фуникулярного миелоза и глоссита. Эритроидный росток при гемолитических анемиях значительно расширен, ретикулоцитоз высокий, выражена гипербилирубинемия (за счёт непрямого билирубина). Размеры селезёнки обычно увеличены. Нередки камни жёлчного пузыря. Лечение Режим амбулаторный. Диета: продукты с повышенным содержанием белка. Лекарственная терапия • Цианокобаламин (витамин Bi2) вводят в/м в дозе 1000 мкг в день постановки диагноза, затем ежедневно в дозе 200—500 мкг 1 раз в день в течение 25 дней. Через 8—12 дней (реже позже) в крови резко увеличивается содержание ретикулоцитов — ретикулоцитарный криз. Состав крови нормализуется через 1,5—2 мес. После этого цианокобаламин вводят 25 дней в дозе 200 мкг/сут в месяц постановки диагноза ежегодно пожизненно, причём медицинский персонал должен знать, что уровень НЬ при продолжающемся введении витамина Bi2 нормальный. В дальнейшем больных следует поставить на диспансерный учёт. Доза витамина при фуникулярном миелозе — 1000 мкг/сут в течение месяца. • Фолиевую кислоту назначают по 5 мг/сут в сочетании с витамином Bi2 в течение 1 мес. До уточнения характера макроцитарной анемии не следует назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина Bi2, так как она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается. • Трансфузии эритроцитной массы производят при угрозе анемической комы — наиболее грозного и плохо поддающегося лечению осложнения Bi2-дефицитной анемии. Течение и прогноз Течение и прогноз благоприятны при своевременном и адекватном лечении витамином Bi2. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания. Полное выздоровление больного возможно при своевременной диагностике, выяснении причины заболевания и его устранении, эффективной терапии. Хронизация процесса возникает у лиц, страдающих алкоголизмом (вследствие постоянного воздействия этиологического фактора и, как правило, отсутствия эффекта терапии при этом), при состояниях после резекции желудка (фундального отдела), части кишечника. Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение — пожизненное. Поддерживающую терапию (профилактику рецидивов) проводят под контролем уровня НЬ и содержания эритроцитов, с этой целью применяют цианокобаламин курсами 25 инъек ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65 ций 1 раз в год (в период ремиссии) в течение всей жизни. Один раз в полгода обязательно эндоскопическое исследование желудка с биопсией для исключения рака желудка. Клинический пример Больной Н., 60 лет, страдает алкоголизмом. Объективное исследование. При поступлении состояние больного расценено как среднетяжёлое. Телосложение правильное, питание понижено. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, склеры слегка иктеричны. Язык «лакированный». При исследовании неврологического статуса — нарушение болевой и температурной чувствительности, координационных проб. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 90 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под рёберной дуги на 3 см, плотная, болезненная. Селезёнка пальпируется у края рёберной дуги. Лабораторные и инструментальные методы исследования. В крови панцито-пения: содержание лейкоцитов 3,4- 109/л, тромбоцитов 100- 109/л, эритроцитов 2,3 • 1012/л. Уровень НЬ 90 г/л. При исследовании мазка крови выявлены пой-килоцитоз, макроциты. Биохимический анализ крови: выраженное нарушение функции печени — содержание билирубина 30 мкмоль/л; активность АЛТ, ACT превышает норму в 10 раз, концентрация ферритина повышена (200 пмоль/л). Панцитопения на фоне увеличения печени и селезёнки — показание к костномозговой пункции. При микроскопии пунктата снижена клеточность, обнаружены мегалобласты в большом количестве. Специальные методы исследования: концентрация цианокобаламина в крови составляет 50 пг/мл. Тест Шниинга не проведён по техническим причинам. Изменения в биохимическом анализе требуют детального исследования ге-патобилиарной системы. Маркёры сывороточных гепатитов не обнаружены. УЗИ: печень — признаки хронического воспаления и холестаза; селезёнка — неравномерная эхогенность, диаметры печёночных и селезёночных вен не изменены. С помощью ФЭГДС обнаружен антральный гастрит, вены пищевода не расширены. Скорее всего изменения структуры печени и биохимических показателей обусловлены течением токсического алкогольного гепатита. Диагноз: Bi2-дефицитная анемия на фоне алкоголизма, тяжёлое течение; токсический гепатит. Лечение. Так как больной адаптирован к анемии, от заместительной терапии решено отказаться. Назначены цианокобаламин по 500 мг/сут п/к (доза выбрана максимально с учётом признаков фуникулярного миелоза), фолиевая кислота по 5 мг/сут (так как при алкоголизме дефицит витамина Bi2 почти всегда сочетается с недостаточностью фолиевой кислоты). При контрольном исследовании крови через неделю от начала лечения отмечена положительная динамика: увеличение содержания эритроцитов, тромбоцитов, незначительное снижение активности печёночных ферментов. На 10-й день улучшилось самочувствие больного, исчезла иктеричность. Доза цианокобаламина была снижена до 100 мкг 2 раза в неделю. Симптоматическая терапия оставлена в прежнем объёме. Через 2 нед больной выписан. Показано завершение лечения — витамин Bi2 по 100 мкг 1 раз в неделю в течение месяца с постепенной отменой препарата, приём пепсина и гепатопротекторов продлить до общей продолжительности курса 30 дней. Прогноз заболевания сомнительный, поскольку, учитывая сопутствующую патологию, нельзя исключить дальнейшее воздействие этиологического фактора — алкоголя. Анемии ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гемолитические анемии — группа анемий, обусловленных снижением средней продолжительности жизни эритроцитов в результате их усиленного гемолиза. Гемолиз может быть внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге) и внутрисосудистым. Необходимо учитывать, что усиленный гемолиз ведёт к развитию анемии не у каждого больного. В зависимости от степени замещения разрушенных клеток новыми эритроцитами говорят о компенсированных и некомпенсированных гемолитических анемиях. Гемолитические анемии классифицируют также по этиологическому фактору — идиопатические (причина неизвестна) и вторичные (например, вызванные приёмом ЛС), по форме течения — острые, подострые, хронические, по типу дефекта — см. табл. 65-2. Таблица 65-2. Классификация гемолитических анемий по виду дефекта
Диагностические критерии гемолитических анемий Достоверные признаки: анемия, ретикулоцитоз, гиперплазия красного ростка костного мозга, повышение непрямой фракции билирубина, увеличение активности ЛДГ, увеличение размеров селезёнки, камни жёлчного пузыря, укорочение продолжительности жизни эритроцитов по радиоактивному хрому, повышенное выделение стеркобилина с калом и уробилина с мочой. Характерные, но неспецифичные признаки: • клинические: выраженная интоксикация с ознобом и лихорадкой; • лабораторные: увеличение содержания железа в сыворотке крови, гемо-глобинемия, гемоглобинурия (рис. 65-5). Специальные лабораторные методы: определение осмотической, механической резистентности эритроцитов, прямая проба Кумбса и другие пробы на выявление AT к Аг эритроцитов. Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) характеризуется развитием усиленного гемолиза в результате выработки AT к собственным неизменённым Аг эритроцитов. Анемия носит приобретённый характер.В 50% ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65 — Гемоглобин- Г Гем- 1 Железо Протопорфирин Глобин 1 Аминокислоты Трансферрин Со Билирубин свободный (кровь) костный мозг Мышцы Печень Другие органы Печень —Глюкуроновая кислота Билирубин конъюгированный Жёлчь Кишечник Почки Уробилиноген-(кровь) Стеркобилиноген Стеркобилин (кал) Уробилин (моча) Рис. 65-5. Обмен гемоглобина. случаев причина синтеза аутоантител неизвестна. Существуют факторы, предрасполагающие к возникновению аутоиммунного гемолиза, — неопластические процессы (лейкоз, множественная миелома, лимфома, тимома), диффузные заболевания соединительной ткани, вирусная инфекция (например, гепатит), микоплазменная инфекция, приём ЛС (метиддофы, антибиотиков в высоких дозах). ПАТОГЕНЕЗ Пусковой механизм — выработка AT к собственным эритроцитам. При разных формах гемолитических анемий характер AT и их специфичность различны, что и определяет клиническую картину заболевания. Различают два типа AT — тепловые AT (реагирующие с эритроцитами при температуре тела не ниже 37° С) и холодовые AT (реагирующие с эритроцитами при температуре ниже 37 °С). По серологической характеристике AT АИГА с AT к эритроцитам периферической крови делят на четыре вида. • АИГА с неполными тепловыми агглютининами. • АИГА с тепловыми гемолизинами. • АИГА с Холодовыми агглютининами. • АИГА с двухфазными гемолизинами. Образующийся комплекс «эритроцит—АТ» поглощается макрофагами селезёнки (внесосудистый гемолиз). Другая форма гемолиза (внутрисосудистый) возникает в результате агглютинации эритроцитов при незначительном воздействии холода. Последствия гемолиза — анемия, желтуха, активация свёртывающей системы крови. Также аутоиммунные AT могут вырабатываться к тромбоцитам, вызывая тромбоцитопению. Анемии КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Наиболее часто возникает АИГА с неполными тепловыми агглютининами, которые фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинацию, но способствуя гемолизу эритроцитов в селезёнке, печени (макрофаги селезёнки и печени фиксируются к Fc-фрагменту AT, расположенных на эритроцитах) и в сосудистом русле (при участии комплемента). Клиническая картина во многом зависит от остроты гемолиза. Преобладают симптомы анемии (бледность, одышка, головокружение, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца) и признаки гемолиза (желтуха, гепатоспленомегалия). Анемия нормохромная, чаще микроцитарная, ретикулоцитоз, гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина, положительная прямая проба Кумбса. Осмотическая резистентность эритроцитов чаще снижена, кислотоустойчивость повышена. При АИГА с тепловыми гемолизинами и АИГА с двухфазными гемолизинами преобладает внутрисосудистый гемолиз. При этих формах особенно велика роль комплемента в гемолизе эритроцитов. Характерная особенность гемоли-зиновой формы АИГА — выделение мочи чёрного цвета. Нередко развиваются тромбозы мелких брыжеечных сосудов, что проявляется болями в животе. При АИГА с Холодовыми агглютининами, вызывающими агглютинацию эритроцитов при понижении температуры, больные особенно чувствительны к холоду. Так как наиболее низкая температура — в капиллярах конечностей, при охлаждении эритроциты в них склеиваются. Возникает синдром Рейно. Пальцы, кончик носа, мочки ушей синеют, затем белеют, появляется сильная болезненность. При длительном воздействии холода возможно развитие гангрены. Печень и селезёнка могут быть увеличены. При взятии крови возникает ау-тоагглютинация эритроцитов, затрудняющая определение группы крови, что служит первым признаком, позволяющим заподозрить наличие Холодовых AT. Лабораторные методы • Общий анализ крови: анемия (чаще нормохромная), выраженный анизо-цитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения (при наличии AT к тромбоцитам), в мазке периферической крови — «монетные столбики» из эритроцитов. • Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина, увеличение активности ЛДГ, гемоглобинемия, снижение содержания гаптоглобина. • Анализ мочи: уробилинурия, протеинурия, гемоглобинурия, гемосидеринурия. • Анализ кала: плейохромия (повышение содержания стеркобилина). • Специальные иммунологические исследования. Обнаружение на поверхности эритроцитов неполных AT при АИГА с неполными тепловыми агглютининами. Для этого проводят прямую пробу Кумбса: антиглобулиновую сыворотку кролика, полученную путём его сенсибилизации 7-глобулином человека, добавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых эритроцитов, но при присоединении антиглобулино-вой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные AT, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглютинируют. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Другие гемолитические анемии. Положительные серологические реакции на аутоантитела, положительная проба Кумбса свидетельствуют об АИГА. Аномаль- ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65 ные эритроциты (сфероциты, овалоциты, дрепаноциты) в периферической крови на фоне анемии, желтухи свидетельствуют о врождённых гемолитических анемиях. Заболевания печени (гепатиты, циррозы). Хроническое течение АИГА, где ведущий синдром — желтуха, часто напоминает клиническую картину поражения печени. Рецидивы гемолитических кризов в анамнезе, ретикулоцитоз, положительные серологические пробы, гипербилирубинемия на фоне нормального содержания трансаминаз исключают поражение печени. Гемобластозы. Сочетание анемии, тромбоцитопении, увеличения печени и селезёнки отмечают при лейкозах. Ведущие признаки при гемобластозах: выраженная интоксикация, увеличение периферических лимфатических узлов, наличие бластов в периферической крови (не обязательно), увеличение содержания бластных клеток на миелограмме (больше 5%). ЛЕЧЕНИЕ Режим — стационарный. Показан постельный режим до полного купирования гемолиза. При анемиях, вызванных применением ЛС, — отмена этих ЛС, после чего стабилизация состояния, как правило, наступает через 2—3 нед. Глюкокортикоиды назначают при установлении диагноза АИГА для подавления иммунного ответа. Применяют преднизолон по 1—2 мг/кг/сут (средняя доза 60 мг/сут) или дексаметазон 5—6 мг/сут внутрь (для взрослых). Отменяют препараты постепенно. При тяжёлом гемолитическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100—200 мг/сут. Для предупреждения ульцерогенного действия глюкокортикоидов рекомендован приём антацидных препаратов за 20—30 мин до приёма гормонов. Спленэктомия. Неэффективность лечения глюкокортикоидами, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, требует проведения спленэк-томии уже в самом начале болезни. При немассивном гемолизе вопрос о сплен-эктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения. Иммунодепрессанты. При неэффективности спленэктомии или наличии к ней противопоказаний назначают циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин, а в случае отсутствия эффекта — циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др. Заместительная терапия. Трансфузии эритроцитов проводят по строгим показаниям. Очень часто переливаемые эритроциты либо разрушаются макрофагами селезёнки, либо вызывают выработку AT. Для избежания провоцирования аутоиммунных реакций переливают отмытые эритроциты при температуре 37 °С. Плазмаферез проводят для уменьшения содержания ЦИК. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Течение и прогноз: благоприятные при адекватном лечении. Если анемия вторична, прогноз определяется течением основного заболевания. Факторы, ухудшающие прогноз: возраст больного старше 60 лет, хроническое течение с тяжёлыми обострениями, осложнения гемолиза (шок, тромбоэмболии), геморрагический синдром на фоне тромбоцитопении (синдром Фишера—Эванса), резистентность к проводимой терапии. Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз, болезнь Минковского—Шоффара) — заболевание, ха Анемии растеризующееся гемолизом вследствие неполноценности структурного белка (спектрина) клеточной мембраны эритроцитов. Неполноценность спектрина вследствие его пониженного синтеза (либо синтеза нестабильной молекулы белка) приводит к дефекту клеточной мембраны. Повышается проницаемость мембраны для ионов натрия и воды. Эритроцит приобретает сферическую форму (сфероцит). Сфероциты, проходя через узкие синусы селезёнки, повреждаются и поглощаются макрофагами (внутриклеточный гемолиз). Внутриклеточный распад эритроцитов приводит к увеличению размеров селезёнки и образованию камней жёлчного пузыря. В крови нарастает анемия и билирубинемия. Длительно (с рождения) существующий гемолиз стимулирует гемопоэз, приводя к гиперплазии костного мозга, что нарушает костеобразование — «высокое» нёбо, широкая переносица, «башенный» череп. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость. Первые клинические проявления болезни могут быть в любом возрасте. Чаще сфероци-тоз диагностируют в детском возрасте. Частота и выраженность гемолитических кризов вариабельны. Заболевание может протекать субклинически, и больные узнают о своём недуге при диагностике заболевания у другого члена семьи (своего ребёнка, сестры или брата). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, иногда — желтушные. Редкий симптом — симметричные язвы голеней. Изменения костного скелета — «башенный» череп, деформация челюстей с неправильным расположением зубов, «готическое» нёбо, выступающий лоб. Стигмы дизэмбриогене-за — микрофтальм, синдактилия, полидактилия. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ КРИЗ Гемолитический криз проявляется повышением температуры тела до 39— 40°С, ознобом, нарастающей интоксикацией, желтухой на фоне бледных кожных покров (шафрановый цвет кожи), увеличением печени и селезёнки (болевой синдром в области живота обусловлен растяжением капсулы увеличенных печени и селезёнки), потемнением мочи. АПЛАСТИЧЕСКИЙ КРИЗ Апластический криз («арегенераторный криз» в старых руководствах, парциальная красноклеточная аплазия костного мозга) возникает у больного, как правило, раз в жизни. Причина — инфицирование парвовирусом (PV) В19 (возбудитель «пятой болезни», детской инфекционной эритемы), который разрушает клетки-предшественницы эритроидного ростка костного мозга, вызывая парциальную «чистую» красноклеточную аплазию. Из периферической крови исчезают ретикулоциты на фоне быстро нарастающей анемии. При нормальном иммунном ответе элиминация вируса из организма и восстановление эритропоэза начинаются со 2-й недели болезни. После перенесённой инфекции, которая документируется выявлением ДНК вируса и IgM в сыворотке крови, возникает пожизненный иммунитет, обеспечиваемый противовирусными IgG. При иммунодефиците возможно персистиро-вание вируса с длительной аплазией эритроидного ростка костного мозга. В этих случаях необходимо лечение донорским Ig. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |