2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 65 Клиническая картина Лёгкая степень анемии чаще протекает бессимптомно, и на ранних стадиях клиническая картина неспецифична. Больные обращаются к врачу при средней и тяжёлой степени заболевания с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, головокружение, раздражительность, головные боли, одышку, тахикардию. В анамнезе часто отмечают хронические соматические (в том числе онкологические) заболевания, операции на ЖКТ, применение лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов), хронические инфекции и воспаления. У женщин выясняют характер и длительность менструальных кровотечений. При расспросе часто можно выявить извращение вкуса — пристрастие к мелу, извести, глине, углю, зубному порошку. ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. При длительном течении в тяжёлых случаях наблюдают симптомы нарушения тканевой трофики: дряблая сухая кожа, жёсткие, щетинистые волосы, ломкость, истончение и уплощение ногтей (койлонихия), атрофический глоссит, трещины в углах рта (хейлит, или ангулярный стоматит), дисфагия. При аускультации часто выслушивают анемический шум функционального характера (обычно мягкий, дующий), тахикардию. Иногда возникает артериальная гипотензия. КРОВЬ В общем анализе крови обнаруживают снижение уровня НЬ (гипохро-мию), количества эритроцитов и ретикулоцитов, уменьшение показателя среднего эритроцитарного объёма и среднего содержания НЬ в эритроците, умеренную лейкопению. При исследовании мазка крови выявляют микро-цитоз, пойкилоцитоз (рис. 65-2 на вклейке). Кривая Прайс-Джонса имеет расширенное основание. При биохимическом исследовании крови находят снижение содержания ферритина, сывороточного железа, повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки, повышенное содержание протопорфиринов, резкое снижение процента насыщения транс-феррина железом. Для установления причины дефицита железа больному проводят весь комплекс необходимых исследований: выявление источника кровопотери (эндоскопическое и рентгенологическое исследование ЖКТ, консультация гинеколога, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ мочи, определение ге-мосидерина в моче, исследование кала на скрытую кровь, исследование объёма кровопотери из ЖКТ по радиоактивному хрому), исключение нарушения всасывания железа. Пункцию костного мозга и трепанобиопсию производят только при неясном диагнозе. Обмен железа следует определять спустя 7—10 дней после прекращения приёма препаратов железа. Диагностика Ведущие диагностические критерии железодефицитной анемии — микро-цитарный гипохромный характер анемии, снижение содержания ферритина, сывороточного железа и повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки. Необходимо выявление причин железодефицитной анемии. Анемии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Талассемии носят семейный характер и сопровождаются признаками усиленного гемолиза: увеличение размеров селезёнки, ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина. Количество эритроцитов при талассемиях нормально или повышено. Анемия, резистентная к терапии препаратами железа, признаки усиленного гемолиза с характерной морфологией эритроцитов (гипохромия, мишеневидность) — признаки талассемии. При подозрении на талассемию необходимо пересмотреть предшествующие общие анализы крови (определение длительной и незначительной анемии в сочетании с мишеневид-ностью эритроцитов), исследовать содержание НЬА2 (путём электрофореза), HbF (качественная проба). Сидеробластная анемия — гипохромная микроцитарная анемия, возникающая вследствие нарушения утилизации внутриклеточного железа для синтеза гемоглобина на фоне нормального или повышенного содержания железа в митохондриях эритробластов. Как следствие этого в костном мозге увеличивается количество нормобластов с характерным кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра при специальной окраске на железо (реакция Перлса). Эти клетки получили название кольцевых сидеробластов. В зависимости от этиологического фактора различают наследственные, приобретённые и идиопатические сидеробластные анемии. Клиническая картина: анемия, гемолиз, гемосидероз органов, повышенная концентрация железа и ферритина в сыворотке крови. Лечение препаратами железа, особенно парентерально, противопоказано. Окончательный диагноз устанавливают, исследовав уровень порфиринов в эритроцитах. Лечение Основная задача — устранение причины кровопотери, чаще всего хирургическим путём (дивертикулы пищевода, опухоли желудка и кишечника, дивертикулы кишечника, сосудистые аномалии и др.). Восстановить запасы железа только диетой невозможно, так как всасывание железа из пищевых продуктов ограничено. ДИЕТА Следует ограничить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых). Нельзя употреблять молоко и другие молочные продукты за 2 ч до приёма железосодержащих препаратов. В рационе необходимо достаточное количество животных белков, железосодержащих пищевых продуктов (говядина, телятина, печень, бобовые, творог). ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА Классификация • Монокомпонентные препараты железа: содержащие трёхвалентное железо (Fe3+) — железа полиизомальтозат; содержащие двухвалентное железо (Fe2+) — железа глюконат, железа сульфат, железа фумарат, железа хлорид. • Препараты железа, содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту: сорбифер дурулес, ферроплекс. • Препараты железа, содержащие железо и фолиевую кислоту: мальтофер фол, гино-тардиферон. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65 Таблица 65-1. Препараты железа, применяемые для парентерального введения
Дозы. В организм больного железодефицитной анемией в сутки должно поступать не менее 20—30 мг Fe2+, что может быть обеспечено суточной дозой 100 мг (минимально эффективная суточная доза). При хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают до 300—400 мг/сут в 3—4 приёма с интервалом не менее 4 ч; препарат принимают за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. При плохой переносимости большие суточные дозы делят на 6—8 приёмов. Иногда более частые приёмы меньших доз могут улучшить переносимость препаратов железа. При эффективной терапии препаратами железа через 8— 12 дней в крови повышается количество ретикулоцитов. Повышение уровня НЬ отмечают обычно с 3-й недели терапии. После достижения концентрации НЬ 120 г/л приём препаратов железа продолжают в течение не менее 1,5— 2 мес, а общая продолжительность лечения может достигать 6 мес (в среднем 2—3 мес). Обмен железа контролируют через 7 дней после временной отмены лечения. При ненарушенном всасывании железа в кишечнике предпочтительно назначение пероральных препаратов железа. ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА Показания. Крайне редко для лечения железодефицитных анемий используются препараты железа для парентерального введения. Чаще всего применяют сахарат железа. При внутривенном введении он высокоаллергенен. При внутримышечном введении крайне болезнен и оставляет пигментацию кожи. Назначают при железодефицитных анемиях, вызванных нарушением всасывания железа (например, при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при длительной диарее, синдроме нарушенного всасывания). Дозы. Перед парентеральным введением препарата железа следует не менее чем за 2—3 дня прекратить приём пероральных препаратов железа. Не следует вводить более 100 мг железа в сутки чаще 3 раз в неделю (при полном насыщении трансферрина не связанное с белком железо может оказать токсическое действие). Лучше повышать разовую дозу с 25 до 100 мг (через каждые несколько дней) до достижения суммарной расчётной дозы. Внутривенно препарат вводят со скоростью, не превышающей 20—50 мг/мин, и только в условиях стационара. Категорически запрещено внутривенное введение препаратов, предназначенных для внутримышечных инъекций. Препараты железа для парентерального введения представлены в табл. 65-1. Анемии Заместительная терапия. Трансфузию эритроцитной массы проводят только по жизненным показаниям, причём ориентируясь на витальные функции организма (уровень сознания, частота дыхания и сердечных сокращений), но не на лабораторные показатели. Следует помнить, что от железодефицитной анемии в условиях стационара смерть практически не встречается, в то время как от переливаний несовместимой крови — нередко. Чаще больной адаптирован к низким показателям НЬ и/или содержания эритроцитов. В таких случаях проводится терапия препаратами железа (внутрь). Профилактика и диспансерное наблюдение Первичная профилактика заключается в употреблении продуктов, содержащих много железа (мясо, печень, сыры, творог, гречневая и пшеничная крупы, пшеничные отруби, соя, яичный желток, курага, чернослив, сушёный шиповник). Её проводят среди лиц группы риска (например, перенёсшим операции на ЖКТ, при синдроме нарушенного всасывания, постоянным донорам, беременным, женщинам с полименореей). Вторичная профилактика показана после завершения курса лечения железо-дефицитной анемии. После нормализации содержания НЬ (особенно при плохой переносимости препаратов железа) терапевтическую дозу снижают до профилактической (30—60 мг ионизированного двухвалентного железа в сутки). При продолжающихся потерях железа (например, обильных менструациях, постоянном донорстве эритроцитов) профилактический приём препаратов железа проводят в течение 6 мес и более после нормализации уровня НЬ в крови. Контроль содержания НЬ в крови проводят ежемесячно в течение 6 мес после нормализации уровня НЬ и концентрации сывороточного железа. Затем контрольные анализы проводят 1 раз в год (при отсутствии клинических признаков анемии). Течение и прогноз Течение и прогноз железодефицитной анемии благоприятны при своевременной диагностике и адекватной терапии, устранении этиологического фактора (например, источника кровотечения), нормализации всасывания железа (например, сочетанное лечение ферментными препаратами при синдроме нарушенного всасывания), регулярной вторичной профилактике дефицита железа (например, донорам, женщинам с полименореей). Хроническое течение железодефицитной анемии возникает при наличии постоянного источника кровотечения (например, гиперполименорея, сосудистая опухоль, опухоли ЖКТ), отсутствии эффекта от проводимой терапии вследствие индивидуальной непереносимости препаратов железа. Гипоксическая кома (обратимая или с летальным исходом) — редкое осложнение железодефицитной анемии, возникающее при острой кровопотере или в случае отсутствия лечения при длительных кровотечениях. Клинический пример Больной К., 46 лет. Жалобы на прогрессирующую слабость, головные боли, головокружения. Анамнез: 3 года назад перенёс операцию — удаление двенадцатиперстной и начальной трети тощей кишки (опухоль). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65 Объективное исследование. Кожные покровы бледные, эрозии в углах рта. Аускультативно — лёгкие шумы в сердце, не зависящие от фазы сердечного цикла, ЧСС 76 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, объёмные образования не пальпируются. Общий анализ крови: уровень НЬ 76 г/л, количество эритроцитов 3,4- 1012/л, в мазке обнаружены микроциты. Предварительный диагноз: железодефицитная анемия. Дополнительные методы исследования: содержание сывороточного железа 3,4 мкмоль/л, ферритина 70 пкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки — вариант нормы. В моче эритроциты не обнаружены, анализ кала на скрытую кровь отрицателен. Проведены эндоскопические исследования (ФЭГДС, колоноскопия) для выявления продолженного роста опухоли: видимые слизистые оболочки не изменены, опухолевых образований не обнаружено. Окончательный диагноз: железодефицитная анемия вследствие нарушения всасывания железа, средней степени тяжести; состояние после удаления двенадцатиперстной и начальной трети тощей кишки. Так как диагноз в данном случае не вызывает сомнений, костномозговая пункция не показана. Лечение. Феррум Лек по 4 мл в/м через день. Для улучшения всасывания железа, поступающего с пищей, внутрь назначена аскорбиновая кислота. В рассматриваемом клиническом примере нет показаний для проведения заместительных трансфузий. Через неделю уровень НЬ достиг 98 г/л, через 14 дней — ПО г/л. Больной выписан под амбулаторное наблюдение. Рекомендованы употребление железосодержащих продуктов, продолжение приёма аскорбиновой кислоты в течение 1 мес, контрольный анализ крови через 1 мес. ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Витамин В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) — группа заболеваний, характеризующихся дефицитом поступления цианокобаламина (витамин Bi2) или нарушением его метаболизма. Витамин Bi2-дефицитная анемия носит врождённый или приобретённый характер. В других случаях дефицит цианокобаламина развивается вследствие его недостаточного поступления в организм, нарушенного всасывания и увеличенного потребления. Суточная потребность в витамине Bi2 составляет 1—5 мкг. Преобладающий возраст пациентов — старше 60 лет. Предрасполагающие факторы: женский пол, принадлежность к европеоидной расе, семейная предрасположенность, определённые фенотипические признаки (голубые глаза, витилиго, ранняя седина), группа крови А(П), аутоиммунная патология (микседема, гипопаратиреоидизм, зоб Хашимото, болезнь Аддисона), гипогаммаглобулинемия. ЭТИОЛОГИЯ В основе витамин Bi2-дефицитной анемии лежит нарушение всасывания витамина Bi2 вследствие недостаточности или полного отсутствия внутреннего фактора Касла, который вырабатывается париетальными клетками желудка. Образование AT к париетальным клеткам желудка или к внутреннему фактору Касла приводит к его дефициту, что нарушает всасывание витамина Bi2. Фактор риска — фундальный гастрит. Другие В12-дефицитные анемии возникают при следующих состояниях: гастрэктомии, синдроме «приводящей петли», инвазии лентецом широким, синдроме нарушенного всасывания, хроническом панкреатите, хроническом Анемии алкоголизме, приёме некоторых ЛС (бигуанидов, фенилбутазона, аминоса-лициловой кислоты, пероральных контрацептивов), вегетарианской диете без дополнительного приёма витамина Bi2. ПАТОГЕНЕЗ При дефиците витамина Bi2 нарушается синтез тимидина, что приводит к нарушениям синтеза ДНК и клеточной пролиферации. Наиболее чувствительными к этому оказываются активно делящиеся клетки. В костном мозге нарушается процесс созревания предшественников всех трёх ростков кроветворения. Основной патогенетический механизм — мегалобластный эритропоэз, вызванный нарушением синтеза ДНК, что приводит к задержке клеточного деления, избыточному накоплению НЬ в эритроците и его увеличению. Эритропоэз не эффективен: он ускорен, количество незрелых клеток в крови увеличено. Эритроидный росток представлен аномальными эритроцитами со структурными ядрами — мегалобла-стами. Обилие клеток в пунктате, цитоплазма которых окрашивается в синий (базофильный) цвет, создает картину «синего» костного мозга. Фагирование продуктов гемолиза в селезёнке и печени приводит к увеличению размеров этих органов. Анемия вследствие неэффективного эритропоэза приводит к гемиче-ской гипоксии, нарушению внутриклеточного метаболизма. Ускоренная гибель мегалобластов приводит к гипербилирубинемии (за счёт непрямого билирубина) и развитию желтухи. Подавление миелоидного и мегакариоцитарного ростков приводит к лейкопении и тромбоцитопении. Дефицит витамина Bi2 приводит к нарушению обмена жирных кислот, образуются пропионовая и метилмалоновая кислоты, токсичные для нервных клеток, способствующие развитию фуникуляр-ного миелоза (рис. 65-3 на вклейке). Клиническая картина и диагностика Жалобы и анамнез Характерны жалобы на слабость, одышку, тахикардию, бледность, шум в ушах. В анамнезе возможны оперативные вмешательства на органах ЖКТ и гастроэнтерологические заболевания (болезнь Крона, опухоли подвздошной и тонкой кишки), аутоиммунные процессы (ревматоидный артрит, болезнь Грейвса, гипотиреоз, гипопаратиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет), идиопатическая надпочечниковая недостаточность, агаммаглобулинемия. Физикальные данные Возможны гиперпигментация кожи, витилиго, ангулярный стоматит (хейлит), атрофический глоссит (малиновый «лакированный» язык). Типично увеличение печени и селезёнки. Неврологические изменения проявляются фуникулярным миелозом (редко), характеризующимся парестезиями, снижением вибрационной чувствительности, атрофией мышц, полиневритом, появлением патологических рефлексов. Кроме фуникулярного миелоза, могут возникать расстройства координации движений, иногда спутанность сознания, депрессия, деменция. У пожилых больных типично несоответствие тяжести общего состояния, особенно состояния сознания и уровня НЬ, который может быть не низким. Общий анализ крови Характерны панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |