2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 62 ние не более суток. Рекомендовавшееся ранее поддерживающее лечение колхицином в настоящее время оспаривается ввиду побочных действий препарата (диарея, миелотоксичность). • НПВС (индометацин, диклофенак натрия, но не салицилаты) применяют обычно в больших дозах и коротким курсом (2—3 дня). Следует соблюдать особую осторожность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста. • Введение глюкокортикоидов в полость сустава соблазнительно быстрым и чётким эффектом, но чревато опасностью нераспознанного септического артрита, дебютировавшего под маской подагры или на её фоне. Кроме того, чрезвычайная болезненность сустава при подагре затрудняет любые манипуляции. • Урикостатические и урикозурические препараты во время острого приступа не применяют. Любые колебания концентрации мочевой кислоты в крови способны пролонгировать приступ подагры. Межприступный период Назначают диету, предполагающую ограничение употребления жиров, алкогольных напитков, сардин, анчоусов, печени, жирного мяса, салата, шпината, бобовых (диета №6). Лекарственное лечение подагры с часто рецидивирующими приступами артрита проводят по следующим программам. • При пониженной экскреции уратов, сохранённых функциях почек и отсутствии мочевых камней возможно применение как урикозурических, так и урикостатических средств. — Наиболее распространённый представитель урикозурических средств (т. е. средств, увеличивающих выведение уратов почками) — пробене-цид — назначают по 250 мг 2 раза в день в течение 1 нед, затем по 500 мг 2 раза в день. Однако на фоне применения пробенецида часто развивается резистентность к лечению. Препарат не получил широкого распространения в отечественной практике. В последние годы предлагается комбинировать урикозурические средства с урикостатическими (алломарон по 1 таблетке 1 раз в день). — Общепризнанный урикостатический (т.е. уменьшающий образование уратов) препарат — аллопуринол. Его назначают в стартовой дозе 100 мг/сут с последующим постепенным увеличением дозы до 300 мг/день за 3—4 нед. Если клубочковая фильтрация снижена до 30—60 мл/мин, доза аллопуринола не превышает 100 мг/сут, а при клубочковой фильтрации 60—90 мл/мин — не выше 200 мг/сут. • При повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или подагрическом поражении почек предпочтение отдают аллопуринолу. В первые недели терапии аллопуринолом у таких больных показано применение средств, повышающих растворимость мочевой кислоты в моче (уралит-У). Напротив, одновременное применение средств, снижающих рН мочи, например аммония хлорида или аскорбиновой кислоты, повышает вероятность образования уратных камней. • Урикозурические средства при повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или подагрическом поражении почек противопоказаны. • При вторичной подагре на фоне гематологических, онкологических заболеваний в период цитотоксической или лучевой терапии средством выбора при лечении остаётся аллопуринол. Подагра Следует отметить, что лечение противоподагрическими средствами назначают при первичной подагре пожизненно, при вторичной — в зависимости от устранимости конкретной провоцирующей ситуации. Перерывы в лечении быстро приводят к рецидиву заболевания. В первые недели лечения колебания мочевой кислоты в крови могут спровоцировать развитие артрита, поэтому на начальных этапах терапии целесообразно одновременное назначение колхицина (1,5 мг/сут) или НПВС. Следует предписать больному активный водный режим — потребление жидкости не менее 3 л/сут. Острая почечная недостаточность Лечение ОПН вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристаллами уратов основано на сочетании форсированного диуреза (внутривенные инфузии больших объёмов жидкости с последующим внутривенным введением фуросемида) с приёмом аллопуринола в обычных дозах. При сохранении анурии нецелесообразно откладывать применение гемодиализа. Прогноз Прогноз благоприятен при ранней диагностике и адекватном лечении. Прогностически неблагоприятными факторами считают развитие заболевания в возрасте до 30 лет, стойкую гиперурикемию более 0,6 ммоль/л, стойкую ги-перурикозурию более 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей, прогрессирующую нефропатию, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. ПИШИ МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ л о ПОЛИАРТЕРИИТ DO Микроскопический полиартериит (микроскопический полиангиит) — некротизирующий васкулит с отложением небольшого количества или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды, в клинической картине которого доминируют некротизирующий нефрит и лёгочные капилляриты. Микроскопический полиартериит выделен как вариант узелкового периартериита в 1948 г. /. Davison, J. Ball, R. Piattсреди пациентов, у которых поражение почек характеризовалось сегментарным некротизирующим гломерулонефритом. В настоящее время микроскопический полиартериит рассматривается как самостоятельная нозологическая форма некротизирующего васкулита. В 1933 г. на международной конференции в ChapelHill(Северная Каролина, США) была разработана номенклатура системных васкулитов, рассматривающая микроскопический полиартериит как форму васкулита, ассоциированную с образованием АНЦА. Распространённость Микроскопическим полиартериитом болеют чаще мужчины (1,3:1), средний возраст заболевших около 40 лет. В настоящее время некоторые авторы предлагают рассматривать все случаи некротизирующего васкулита, протекающего с гломерулонефритом, как микроскопический полиартериит, выделяя тем самым его из группы узелкового периартериита. ЭТИОЛОГИЯ Этиология микроскопического полиартериита не изучена. ПАТОГЕНЕЗ Основным патогенетическим механизмом в развитии некротизирующего васкулита и гломерулонефрита при микроскопическом полиартериите считают образование аутоантител к различным цитоплазматическим компонентам нейтрофилов (АНЦА). Установлено, что при микроскопическом полиартериите АНЦА с одинаковой частотой специфичны в отношении сериновой Микроскопический полиартериит протеиназы 3 (имеют циклоплазматическое свечение) и миелопероксидазы (имеют перинуклеарное свечение). В активную фазу болезни АНЦА обнаруживают практически у 100% больных. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Некротизирующий васкулит при микроскопическом полиартериите носит распространённый характер, поражаются многие органы и системы, но наиболее выраженные изменения наблюдают в лёгких, почках и коже. В воспалительном клеточном инфильтрате преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, отсутствуют гранулёмы; при иммунофлюоресцентном исследовании не обнаруживают иммунных комплексов или AT к базальной мембране клубочков. В лёгких первично поражаются капилляры альвеол с развитием геморрагического альвеолита. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У всех больных заболевание начинается с неспецифических проявлений в виде лихорадки, общей слабости, суставного синдрома, миалгий, потери массы тела. Суставной синдром включает артралгии, у половины больных — стойкие артриты крупных суставов. • Поражение кожи проявляется преимущественно в виде сосудистой пурпуры, иногда язвенно-некротические изменения распространяются на мягкие ткани вплоть до образования асептических некрозов. • Поражение верхних дыхательных путей возникает у 35% больных язвенно-некротическим ринитом, который подвергается обратному развитию при лечении иммунодепрессантами. В отличие от гранулематоза Вегенера, при гистологическом исследовании гранулём не обнаруживают. • Поражение глаз наблюдают у 25% больных в виде кератоконъюнктивита и эписклерита; как правило, они носят обратимый характер. Основными клиническими проявлениями микроскопического полиартериита, определяющими прогноз заболевания, являются поражения лёгких и почек. Поражение лёгких Поражение лёгких возникает у 55% больных. Клиническими признаками лёгочного повреждения являются кашель, боль в грудной клетке, у 70% больных кровохарканье с развитием фульминантного лёгочного кровотечения в 10—15% случаев. У большинства больных отмечают быстрое нарастание дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Рентгенологически в лёгких обнаруживают картину быстропрогрессирующего альвеолита (геморрагического, реже фиброзирующего). Прогноз при развитии фульминантного лёгочного кровотечения, как правило, неблагоприятный. Поражение почек Поражение почек среди больных микроскопическим полиартериитом встречается в 100% случаев. Оно характеризуется развитием фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита в 85% случаев, сочетающегося с экстракапиллярной пролиферацией эпителиальных клеток и образованием «полулуний». Поражение почек проявляется мочевым синдромом — протеинурия и гематурия отмечаются у 80% больных, у 20% развивается нефротический синдром. Артериальная гипертензия (мягкая или умеренная) наблюдается у половины больных в среднем через год после появления первых признаков нефропатии. Особенностью гломерулонефрита при микроскопическом полиартериите по сравнению с другими некротизирующими васкулитами является вы ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 63 Диагностика Диагноз микроскопического полиартериита ставят на основании клинических признаков заболевания, гистологического исследования кожи, слизистых оболочек, лёгочной ткани, почек и определении АНЦА в сыворотке крови, которые достоверно обнаруживают в острую фазу болезни у 95—100% пациентов. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с гранулематозом Вегенера и заболеваниями, основным проявлением которых является лёгочно-почеч-ный синдром: синдромом Гудпасчера, синдромом Черджа—Стросс, пурпурой Шёнляйна-Геноха, криоглобулинемией, васкулитом и нефритом, индуцированными инфекцией. • В отличие от узелкового периартериита, при микроскопическом полиартериите поражаются мелкие сосуды, отсутствует артериальная гипертензия, инфицирование вирусным гепатитом В, значительно чаще обнаруживают АНЦА (в 80-100% случаев). • В отличие от микроскопического полиартериита, для гранулематоза Вегенера характерно наличие гранулём дыхательных путей с распадом. • При синдроме Гудпасчера отсутствуют признаки системного васкулита, в сыворотке крови и при биопсии почки обнаруживают AT к базальной мембране. • Для эозинофильного васкулита (синдрома Черджа—Стросс) характерны бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, невысокая частота обнаружения АНЦА (10-15%). ЛЕЧЕНИЕ Для лечения микроскопического полиартериита используют высокие дозы глюкокортикоидов (1 мг/кг в пересчёте на преднизолон) и пульс-терапию циклофосфамидом (1000 мг в/в) каждые 10—12 дней, обычно в сочетании с приёмом цитостатиков внутрь. По мере стихания острых явлений переходят на приём препаратов внутрь. Плазмаферез проводят у больных с почечной недостаточностью (креатинин более 500 мкмоль/л) при подготовке к гемодиализу или при лёгочном кровотечении. Лечение азатиоприном целесообразно лишь в период ремиссии. Для микроскопического полиартериита свойственно рецидивирующее течение, поэтому лечение иммунодепрессантами проводят длительно — в течение нескольких лет. ПРОГНОЗ Прогноз фульминантного микроскопического полиартериита серьёзен: по данным некоторых исследователей, пятилетняя выживаемость у 34 больных микроскопическим полиартериитом с поражением почек составила 55%. Возраст старше 50 лет, концентрация креатинина сыворотки крови выше 500 мкмоль/л, олигурия, высокая концентрация креатинина при поступлении, высокая протеинурия и отсутствие адекватного лечения являются прогностически неблагоприятными признаками. сокая частота быстропрогрессирующих форм. Клиническими особенностями бы-стропрогрессирующего течения нефрита при микроскопическом полиартериите являются в разной степени олигурическая ОПН (42%) и нефротический синдром с более поздним обратным развитием при проведении иммуносупрессивной терапии. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ «РЕВМАТИЧЕСКИЕ К РАЗДЕЛУ БОЛЕЗНИ» ВОПРОСЫ 1. Больной К. в течение 5 лет страдает ревматоидным артритом. Принимает индомета-цин в дозе 25 мг 3 раза в сутки, метотрексат в дозе 7,5 мг/нед. Общий анализ крови: НЬ 92 г/л, эритроцитов 3 • 1012/л, лейкоцитов 6,8 ■ 109/л, СОЭ 48 мм/ч. Концентрации сывороточного железа и трансферрина снижены. Реакция Грегерсена отрицательная. Назовите причину анемии. а. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение на фоне НПВС-ассоциированной гастропатии. б. Фолиеводефицитная анемия на фоне метотрексата. в. Гипохромная анемия, обусловленная ревматоидным воспалением. г. Гипопластическая анемия. д. Гемолитическая анемия. 2. Выберите правильную схему назначения метотрексата при ревматоидном артрите. а. 2,5 мг 3 раза в сутки. б. 2,5 мг/нед. в. 2,5 мг через день. г. 2,5 мг через 12 ч трижды с повторением курсов каждую неделю. д. 2,5 мг 3 дня подряд. 3. У больной ревматоидным артритом обнаружена ВИЧ-инфекция. Как изменится течение ревматоидного артрита? а. Активность заболевания повысится. б. Активность заболевания снизится. в. Разовьются перекрёстные синдромы с СКВ. г. Разовьётся вторичная неэффективность базисных средств. д. Увеличится количество ревматоидных узелков. 4. Может ли серонегативный моноартрит коленного сустава, длящийся 6 мес, быть расценен как ревматоидный? а. Да. б. Нет. Вопросы 5—7. Больная Р. с ревматоидным артритом принимает диклофенак (ортофен) в дозе 100 мг/сут, ауротиопрол (кризанол) в дозе 34 мг/нед. В общем анализе мочи появились изменения: белок 0,32 г/л; относительная плотность 1,010, лейкоцитов 4—5 в поле зрения, эритроцитов 12—15 в поле зрения. 5. Какова наиболее вероятная причина мочевого синдрома? а. Амилоидоз почек. б. Поражение почек на фоне приёма кризанола. в. Тубулоинтерстициальный нефрит на фоне приёма НПВС. г. Ревматоидный гломерулонефрит. д. Сопутствующий пиелонефрит. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы 6. Назовите диагностический метод, имеющий наибольшую информативность для уточнения характера поражения почек в данной ситуации. а. Биопсия почек. б. УЗИ почек. в. Проба Зимницкого. г. Изотопная ренография. д. КТ. 7. Больной отменён кризанол. Следующий шаг в изменении лечебной тактики: а. плазмаферез; б. преднизолон перорально в дозе 30 мг/сут; в. смена базисного препарата на метотрексат; г. пульс-терапия метилпреднизолоном; д. отмена всех ЛС. 8. Больная С. страдает ревматоидным артритом. Жалуется на боли в коленных суставах. При осмотре выявлен симптом баллотирования надколенника; температура кожи над суставами повышена; кожа над ними не изменена. Выберите препарат для внутрисуставного введения. а. Гидрокортизон. б. Триамцинолон. в. Артепарон. г. Поливидон. д. Новокаин. 9. Больная 39 лет жалуется на сухость во рту, увеличение околоушных слюнных желёз, резь в глазах, покраснение конъюнктив, боли и припухлость в проксимальных межфаланговых суставах. Какой симптом ожидаем у больной с учётом ведущего синдрома? а. Насморк. б. Гипергидроз. в. Ксерофтальмия. г. Себорея. д. Диарея. 10. Больная К., 39 лет, жалуется на боли и припухлость в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах; отмечает утреннюю скованность в течение 1 ч; повышение температуры тела до 38 °С; появление язвы на передней поверхности средней трети левой голени. При объективном исследовании лёгких, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости изменений не выявлено. Ревматоидный фактор 1:640. Антинуклеарные AT отсутствуют. Глюкоза крови 4,7 ммоль/л. HBsAg не обнаружен. Какое поражение сосудов имеется у больной? |