2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 60 лёгкой степени, проходящая самопроизвольно. При иерсиниозном артрите часто наблюдают только боли в животе, напоминающие аппендикулярную колику. Поражение суставов Начало артрита, как правило, острое — припухлость, гипертермия кожи над суставами, болезненность суставов. Поражение суставов обычно асимметричное. У большинства больных преимущественно поражаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп), реже плечевые, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные. Характерно развитие энтезитов и/или тендосиновитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит) с выраженным болевым синдромом, затрудняющим ходьбу. Более чем у половины больных могут возникать рецидивы артрита, тяжесть которых и продолжительность интервалов между обострениями варьирует. У больных с урогенной формой реактивного артрита наблюдают более высокую частоту рецидивов, чем у больных с постэнтероколитической формой заболевания. Энтезопатии Характерно развитие энтезитов и/или тендосиновитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит) с выраженными болями, затрудняющими ходьбу. Поражение кожи и слизистых оболочек Часто возникают безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта, половых органов (кольцевидный балантит). Кератодермия (рис. 60-1 на вклейке) — типичное поражение кожи, напоминающее псориатические бляшки, сопровождающееся обильным шелушением. Поражение ногтей (ониходистро-фия) и кожи (кератодермические псориазиформные высыпания на туловище) трудно отличить от псориатических. Системные проявления Наиболее частое системное проявление — поражения глаз, варьирующие от лёгкого преходящего конъюнктивита до тяжело протекающего увеита. У половины больных наблюдают поражение почек в виде лёгкой протеинурии, микрогематурии и асептической пиурии; очень редко развиватся гломерулонефрит и IgA-нефропатия. Сердечно-сосудистая система поражается редко, чаще всего в виде умеренного перикардита и миокардита, проявляющегося нарушениями ритма и проводимости сердца. Очень редко при тяжёлом рецидивирующем течении развиваются аортит и аортальная недостаточность. Изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ • В общем анализе крови в острую фазу обнаруживают лейкоцитоз (10— 15 ■ 109/л), тромбоцитоз (400—600- 109/л), увеличение СОЭ и уровня СРБ. В хроническую фазу наблюдают умеренную нормохромную нормоцитар-ную анемию, отражающую развитие хронического воспаления. • При оценке общего анализа мочи определённое диагностическое значение имеет даже незначительная лейкоцитурия, особенно в первой порции трёхстаканной пробы. • Носительство HLA-B27 чаще имеет место у больных с хроническим или рецидивирующим течением и ассоциируется с развитием сакроилеита, спондилита, ирита, аортита. Спондилоартропатии • Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер, характеризуется низкой вязкостью, плохим образованием муцинового сгустка, лейкоцитозом (5000—10000 в 1 мм3) с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов, увеличением белка и комплемента. В отличие от септического артрита, выраженное снижение концентрации глюкозы не характерно. • Оптимальный метод выявления хламидийной инфекции — культуральное выделение возбудителя из соскоба мочеиспускательного канала или шейки матки. При серологическом исследовании очень часто получают ложнополо-жительные результаты, связанные с широким распространением хламидийной инфекции в популяции. ПЦР обладает самой высокой чувствительностью, но пока недостаточно стандартизована. При диагностике хламидийной инфекции выявление AT классов IgM и IgA с помощью иммуноферментного метода имеет чувствительность 63% и специфичность 81%. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При хроническом течении синдрома Райтера и у носителей HLA-B27 в 40—60% случаев выявляют рентгенологические признаки сакроилеита (обычно одностороннего, менее выраженного, чем при анкилозирующем спондилите) с очень редким прогрессированием. Поражение позвоночника не возникает, за исключением случаев формирования немногочисленных грубых асимметричных паравертебральных оссификации. Регтгенологические изменения в периферических суставах и признаки энтезопатии не отличаются от таковых при анкилозирующем спондилоартрите. КЛАССИФИКАЦИЯ Недавно разработаны предварительные классификационные критерии реактивных артритов. Основные критерии 1. Артрит (два признака из трёх). • Ассиметричный. • Моно- или олигоартрит. • Поражение нижних конечностей. 2. Предшествующая инфекция (один признак из двух). • Энтерит (диарея в течение 6 нед, предшествующих артриту). • Уретрит (дизурия в течение 6 нед, предшествующих артриту). Дополнительные критерии Дополнительные критерии (один признак из двух) 1. Доказательства «триггерной» инфекции. • Положительные результаты соскоба мочеиспускательного канала или шейки матки на Chlamydiatrachomatis. • Положительные результаты бактериологического исследования кала на энтеробактерии. 2. Доказательства стойкой инфекции в синовиальной оболочке (положительные результаты иммуногистологических исследований). • Положительная ПЦР на Chlamydiatrachomatis. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 60 Дополнительная классификация • Урогенный или энтеропатический артрит. • Острый (длительностью менее 6 мес) или хронический (длительностью более 6 мес) реактивный артрит. Критерии исключения • Следует исключить другие ревматические заболевания. • Определённый реактивный артрит — первый или второй основной критерий и какой-либо дополнительный критерий. • Вероятный реактивный артрит — первый и второй основные критерии в отсутствие дополнительных критериев или один основной и один или несколько дополнительных критериев. ДИАГНОСТИКА При постановке диагноза следует учитывать наличие типичного периферического артрита (ассиметричный моноолигоартрит суставов нижних конечностей), предшествующей инфекции (достоверные клинические признаки диареи или уретрита в течение 4 нед до развития артрита), желательно подтверждённой лабораторными методами. К важным дополнительным признакам относят боли в пятках или другие признаки энтезита, а также дактилит или другие кожно-слизистые проявления. Определённое диагностическое значение может иметь обнаружение HLA-B27, однако его носительство имеет место не более чем у 2/3 больных. В классических случаях диагностика реактивного артрита не представляет особых трудностей. Однако склонность хламидийного воспаления мочеполовых путей к бессимптомному и хроническому течению во многих случаях весьма затрудняет оценку хронологической связи между развитием артрита и предшествующей инфекцией. При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие заболевания, протекающие со сходными проявлениями (другие серонегативные спондилоартропатии, септический артрит, болезнь Лайма). ЛЕЧЕНИЕ Лечение реактивных артритов см. ниже (раздел «Общие принципы лечения серонегативных спондилоартропатии»). ПРОГНОЗ При реактивных артритах первая атака обычно заканчивается в течение 2—3 мес, но иногда длится до года. Рецидивы часто связаны с повторным инфицированием. Хронический артрит развивается у 20—50% больных, чаще при наличии полной триады Райтера в дебюте. Однако тяжёлое нарушение трудоспособности развивается не более чем у 15% больных. Наиболее тяжёлое течение имеет реактивный артрит, развивающийся у ВИЧ-инфицированных пациентов. Смертность при хронических реактивных артритах может быть связана с развитием амилоидоза или тяжёлого поражения сердца. ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ Псориатический артрит — артрит, ассоциирующийся с псориазом, имеющий черты ревматоидного артрита и серонегативных спондилоартропатии. Спондилоартропатии Распространённость Псориазом страдает примерно 0,1% населения. Поражение суставов развивается у 5—7% больных псориазом, но среди пациентов с тяжёлым псориазом его частота достигает 40%. Преобладающий возраст 20—50 лет. В целом мужчины и женщины заболевают одинаково часто, но симметричный полиартрит чаще возникает у женщин, а поражение позвоночника — у мужчин. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология неясна. Конкордантность однояйцевых близнецов в отношении псориатического артрита достигает 70% и существенно выше, чем при ревматоидном артрите (30%). По данным семейно-генетических исследований, у кровных родственников больных риск заболеть псориазом или псориатическим артритом в 50 раз выше, чем в общей популяции. Отмечена связь между развитием псориатического артрита и носительством HLA-Cw6 (Cw0602 аллель) и особенно между носительством HLA-B27 и развитием периферического артрита и спон-дилоартрита. Патогенез псориатического артрита отличается от такового других серонегативных спондилоартропатии, в большей степени напоминает механизмы развития ревматоидного артрита и связан с нарушением взаимодействия между Т-лимфоцитами, кератиноцитами, фибробластами и синовиоцитами. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Синовит при псориатическом артрите напоминает таковой при ревматоидном артрите, но отличается склонностью к усиленному формированию колла-геновых волокон, что приводит к развитию фиброзных контрактур. Напротив, в меньшей степени, чем при ревматоидном артрите, выражены гиперплазия синовиальных линейных клеток и отложение фибрина. Пролиферация периостальных клеток приводит к костной деструкции и ремоделированию кости. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У подавляющего большинства больных псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез псориаза) артрит предшествует развитию псориаза. У 2/3 пациентов артрит развивается постепенно, у остальных — остро, внесуставные проявления в большинстве случаев отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим очень тщательный поиск кожных проявлений псориаза (волосистая часть головы, пупочная область и т.д.), а также сбор семейного анамнеза. Характерным признаком считают поражение дистальных межфаланговых суставов, часто сочетающееся с псориатическими изменениями ногтей. Иногда артрит развивается после травмы, что ведёт к неправильному диагнозу посттравматического артрита. Условно выделяют три основные формы псориатического артрита. 1. Асимметричный олигомоноартрит (30—50%). 2. Симметричный полиартрит (30—50%). 3. Поражение осевого скелета (5%) — спондилит, сакроилеит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит с поражением периферических суставов или без него. В любой их этих подгрупп могут быть обнаружены поражение дистальных межфаланговых суставов, признаки анкилозирующего спондилита и очень редко — мутилирующий артрит. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 60 • Наиболее частое проявление в дебюте болезни — моноолигоартрит крупных суставов (например, коленных), напоминающий таковой при серо-негативных спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом (тендосиновит и артрит ди-стальных проксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп. • Другим вариантом псориатического артрита является симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, поражение лучезапястных, коленных и плечевых суставов. По клиническим проявлениям он неотличим от ревматоидного артрита, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитием анкилозов дисталь-ных и проксимальных межфаланговых суставов. Следует подчеркнуть, что симметричный артрит у больных псориазом в отсутствие перечисленных выше клинических проявлений (характерных именно для псориатического артрита) при наличии ревматоидного фактора следует рассматривать не как псориатический артрит, а как сочетание ревматоидного артрита и псориаза. Мутилирующий (обезображивающий) артрит проявляется укорочением пальцев в результате остеолиза концевых фаланг и головок пястных костей кистей, реже стоп; это редкое, но очень характерное проявление псориатического артрита. В результате остеолиза развивается характерная «телескопическая» деформация пальцев и всей кисти («рука с лорнетом»). • Поражение осевого скелета часто протекает бессимптомно (боли в спине отсутствуют, несмотря на выраженные рентгенологические изменения), оно почти никогда не бывает первым проявлением заболевания, иногда развивается независимо от периферического артрита, но обычно через несколько лет после него. Рентгенологические признаки сакроилеита (обычно асимметричного) выявляют у трети больных псориатическим артритом. Связь между развитием спондилита и сакроилеита нередко отсутствует. У больных с HLA-B27 и поздним псориазом возможно быстрое прогрессирование спондилита и сакроилеита, развитие ирита, редко — периферического артрита. Полагают, что в этом случае речь также идёт о сочетании двух болезней — псориаза и анкилозирующего спондилита, а не о псориатическом артрите. Как и при других серонегативных спондилоартритах, у больных псориатическим артритом (особенно при олигоартикулярной форме) часто наблюдают развитие энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит). У трети больных развивается конъюнктивит, изредка — увеит, аортальная недостаточность, лёгочный фиброз. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные данные неспецифичны. Общий анализ крови выявляет увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью псориатического артрита. Нередко можно выявить гиперурикемию, однако клинические проявления вторичной подагры редки. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Изменения, обнаруживаемые при рентгенографии суставов, сходны с таковыми при ревматоидном артрите. Вместе с тем псориатическому артриту присущи некоторые особенности. • Асимметричное поражение суставов. • Отсутствие околосуставной остеопении. • Поражение дистальных межфаланговых суставов. Спондилоартропатии • Акроостеолиз, концевое сужение фаланг, чашкообразная деформация проксимальной части фаланг («карандаш в колпачке»). • Асимметричный костный анкилоз, остеолиз. Сакроилеит при псориатическом артрите часто односторонний. Даже когда процесс двусторонний, изменения асимметричны. Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают «бамбуковую палку», как при анкилозирующем спондилите. В отличие от последнего, грубые паравертебральные оссификаты при псориатическом артрите не связаны с позвонками, поэтому позвонки не имеют квадратной формы. ДИАГНОСТИКА При постановке диагноза псориатического артрита следует принимать во внимание следующие признаки: • Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизонтальный тип поражения). • Асимметричное поражение суставов. • Отсутствие ревматоидного фактора и подкожных узелков. • Одномоментное поражение трёх суставов одного пальца. • Семейный анамнез псориаза. • Наличие кожных псориатических высыпаний или поражение ногтей. • При рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений двусторонний сакроилеит II стадии или односторонний сакроилеит III—IV стадии. • При рентгенографии периферических суставов эрозивный артрит с минимальной остеопенией; эрозии дистальных межфаланговых суставов. Кожный псориаз необходимо дифференцировать от себорейного дерматита и экземы. При поражении ногтей обязательно исключение грибковой инфекции. Псориатический артрит необходимо дифференцировать от ревматоидного артрита, подагры, синдрома Райтера, остеоартроза, а при поражении позвоночника — от анкилозирующего спондилита. ЛЕЧЕНИЕ Лечение псориатического артрита см. ниже (раздел «Общие принципы лечения серонегативных спондилоартропатии»). ПРОГНОЗ До недавнего времени считали, что псориатический артрит прогностически более благоприятен, чем ревматидный артрит. Однако псориатический артрит, как и ревматоидный, часто приводит к инвалидизации пациентов и даже сокращению продолжительности жизни. Признаки неблагоприятного прогноза: • начало заболевания в молодом (особенно детском) возрасте; • носительство определенных Аг системы HLA (DR-3, DR-4); • наличие тяжёлого псориаза; • полиартикулярный вариант болезни. При наличии этих признаков необходимо раннее назначение агрессивной терапии. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 60 ЭНТЕРОПАТИЧЕСКИЕ АРТРОПАТИИ Энтеропатические артропатии — поражения суставов, связанные с заболеваниями толстой и тонкой кишок, такими как болезнь Крона,неспецифический язвенный колит, инфекционный энтерит, болезнь Уиппла, состояние после операций на тонкой кишке, глютеновая энтеропатия. Периферический артрит развивается у 10—20% больных болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом и иногда выступает одним из первым признаков этих заболеваний. Типично развитие артралгий или мигрирующего артрита, реже асимметричного олигоартрита с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей, коррелирующего с активностью воспаления кишечника. Примерно у 10% больных, главным образом мужчин, половина из которых являются носителями HLA-B27, развивается сакроилеит и спондилит, обычно протекающий бессимптомно. Связи между развитием сакроилеита, спондилита и активностью воспаления кишечника не отмечено. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ НПВС Основной метод лечения серонегативных спондилоартропатии — применение НПВС, позволяющих уменьшить интенсивность боли и скованности. Наиболее эффективны индометацин и диклофенак в полных терапевтических дозах. Приём индометацина на ночь (в дозе 75 мг) позволяет уменьшить выраженность ночных болей и утренней скованности. Появились данные о высокой эффективности селективного ингибитора ЦОГ-2 — мелоксикама в дозе 22,5 мг/сут. Следует помнить, что при энтеропатических артритах НПВС могут вызывать обострение диспепсических симптомов. Гл юко корти кои д ы При поражении периферических суставов и энтезитах определённый эффект даёт местное введение глюкокортикоидов пролонгированного действия (хотя эффект слабее, чем при ревматоидном артрите). Изучается эффективность местного введения глюкокортикоидов в область крестцово-под-вздошных сочленений. При увейте глюкокортикоиды вводят ретробульбарно. Системную терапию глюкокортикоидами применяют крайне редко, главным образом в виде пульс-терапии у больных с очень выраженной активностью болезни, при резистентном периферическом артрите и увейте (в течение короткого периода времени). Сульфосалазин, азатиоприн, метотрексат Определённый эффект оказывает лечение сульфасалазином (в дозе 2—3 г/сут), рекомендованное главным образом в ранний период болезни, у больных с периферическим артритом и высокой воспалительной активностью болезни (увеличение СОЭ и уровня СРБ), особенно при энтеропатическом артрите. Реже по тем же показаниям применяют азатиоприн (в дозе 1—2 мг/кг/сут), метотрексат (в дозе 7,5—15 мг/нед). Имеются данные о том, что лечение сульфасалазином снижает частоту рецидивов увеита. Спондилоартропатии Отдельные формы спондилоартропатии Артрит псориатический. Лечение псориатического артрита основано на тех же принципах, но более близко к тактике лечения ревматоидного артрита. Монотерапия НПВС эффективна только при умеренно выраженном олигомоноар-трите, при развитии полиартрита обычно необходимо более активное лечение. Глюкокортикоиды назначают редко, главным образом больным с выраженным обострением кожного и суставного синдромов. У больных с артроостеитом и синдромом SAPHO (synivitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) определённой эффективностью обладает колхицин (в дозе 1,5 мг/сут). Среди базисных противоревматических препаратов высокой эффективностью в отношении как кожных, так и суставных проявлений псориатического артрита обладают сульфасалазин и метотрексат, а особенно их комбинация. В последние годы особенно широко стали применять циклоспорин (в дозе 1,5-5 мг/кг/сут). Кризотерапию, азатиоприн и пенициламин применяют реже, в первую очередь из-за худшей переносимости лечения. Реактивный хламидийный артрит. При лечении реактивного хламидийного артрита назначают антибактериальные препараты. Предполагают, что это позволяет уменьшить частоту рецидивов и риск хронизации заболевания. Активную антибактериальную терапию проводят в течение 1 мес, через 1—3 мес необходимы повторные бактериологические исследования. Целесообразно обследование и лечение полового партнёра. • Антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин по 100 мг и метаци-клин по 300 мг 2—3 раза в сутки. • Азитромицин (сумамед) 1 г в 1-й день, а далее по 0,5 г 1 раз в сутки. • Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 0,5 г 2—3 раза в сутки, офлоксацин по 0,2 г 3 раза в сутки, ломефлоксацин по 0,4 г 1—2 раза в сутки. • Пенициллины и цефалоспорины назначать не рекомендуют из-за формирования устойчивых форм хламидий. • Целесообразно дополнительное назначение противогрибковых антибиотиков, например нистатина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки. Влияние длительного (более 3 мес) лечения антибиотиками на течение реактивного хламидийного артрита не доказано, а при постэнтероколитическом реактивном артрите антибиотики, как правило, неэффективны. Анкилозирующий спондилит. При анкилозирующем спондилите (как первичном, так и вторичном) особое значение имеют мероприятия, направленные на профилактику деформации позвоночника и других осложнений. Больным следует отказаться от курения (поскольку это приводит к уменьшению объёма дыхательных движений), сохранять правильную позу в вертикальном положении тела, спать на жёстких матрасах, спать на спине или на животе, ежедневно заниматься физическими и дыхательными упражнениями, использовать массаж, направленный на укрепление мышц, гидротерапию, плавание в бассейне. Хирургическое лечение Хирургическое лечение применяют для коррекции тяжёлых деформаций тазобедренного сустава, позвоночника или при подвывихе атлантоосевого сустава. При полной АВ-блокаде производят имплантацию искусственного водителя ритма, а при выраженной недостаточности клапанов аорты — протезирование. Г(КШД ОСТЕОАРТРОЗ 61 Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявления и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц. В зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз» нередко применяют более адекватный термин «остеоартрит», подчёркивающий важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания. Распространённость Остеоартроз — самое частое заболевание суставов. Им страдает не менее 20% населения земного шара. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% людей старше 75 лет. Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) — у мужчин. ЭТИОЛОГИЯ Развитие остеоартроза может быть связано со многими причинами или факторами риска. Они условно подразделяются на три основные группы. 1. Генетические: женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врождённые заболевания костей и суставов. 2. Приобретённые: избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретённые заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия). 3. Внешнесредовые: избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и некоторые другие. ПАТОГЕНЕЗ Суставной хрящ — специализированная ткань, покрывающая костные поверхности диартрозных суставов. При остеоартрозе нарушаются важнейшие функции хрящевой Остеоартроз ткани — адаптация сустава к механической нагрузке (сжатие при нагрузке и восстановление при её прекращении) и обеспечение движения в суставе без трения суставных поверхностей. Хрящ состоит из двух основных элементов: соединительнотканного ма-трикса и хондроцитов. В свою очередь, двумя наиболее важными компонентами хрящевого матрикса являются макромолекулы коллагена различных типов (главным образом II) и протеогликана, обеспечивающие уникальные адаптационные свойства хряща. • 90% протеогликана хряща представлены аггреканом. Эта молекула состоит из белкового ядра, к которому прикреплены цепи хондроитинсульфа-та, кератансульфата и гиалуроновой кислоты. Эта структура обеспечивает очень высокую гидрофобность, что в сочетании с низкой вязкостью делает аггрекан идеальной молекулой для противодействия нагрузке на сустав. • Хондроциты — клетки, обеспечивающие нормальное течение обменных процессов (ремоделирование) в хряще за счёт регуляции синтеза (анаболизм) и деградации (катаболизм) аггрекана и других компонентов хрящевого матрикса. В норме эти процессы находятся в сбалансированном состоянии. Полагают, что в основе патогенеза основных форм остеоартроза лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани с преобладанием катаболических процессов над анаболическими. Хондроциты играют ключевую роль в патогенезе остеоартроза. Функциональная активность этих клеток тонко регулируется большим количеством биологически активных медиаторов, и сами они синтезируют медиаторы, принимающие участие в регуляции обмена хрящевой ткани в норме и при патологии. Под действием интерлейкина-1 хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (так называемые матриксные протеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща. Характерной особенностью хондроцитов при остеоартрозе является гиперэкспрессия ЦОГ-2 (фермента, индуцирующего синтез Пг, принимающих участие в развитии воспаления) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (фермента, регулирующего образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на хрящ). Прогрессирующая деградация хряща при остеоартрозе связана с нарушением синтеза или действия анаболических медиаторов — инсулиноподобного фактора роста I и трансформирующего фактора роста (3 хондроцитами. О важной роли воспаления в развитии остеоартроза свидетельствуют следующие факты: • наличие гиперплазии и мононуклеарно-клеточной инфильтрации синовиальной оболочки сустава, не отличимой от ревматоидного артрита; • увеличение экспрессии онкопротеинов и фактора транскрипции NF-acB, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов; • связь между стойким увеличением (хотя и очень умеренным) концентрации СРБ и прогрессированием остеоартроза; • благоприятный клинический эффект внутрисуставных глюкокортикоидов и некоторых новых антиартрозных препаратов при внутрисуставном введении связывают с их способностью подавлять синтез провоспалительных медиаторов. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Изменения хряща На ранних стадиях остеоартроза отмечают изменение цвета хряща (из голубого в жёлтый) вследствие потери им протеогликанов. Самый ранний признак ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |