2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 70 Методы исследования • ЭЭГ. • Газожидкостная хроматография. Лечение Тактика ведения. Проводят промывание желудка через зонд, специфическую (антидотную) терапию, инфузионную терапию, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, ранний гемодиализ, перитонеальный диализ. Специфическая (антидотная) терапия. При отравлении метанолом и этилен-гликолем вводят этиловый спирт — 100 мл 30% раствора внутрь, затем каждые 3 ч по 50 мл или 5% раствор этилового спирта внутривенно капельно в дозе 1—2 г/кг/сут, поддерживая необходимую концентрацию этанола в крови (100 мг%). При отравлении этиленгликолем дополнительно вводят кальция хлорид или глюконат (по 10—20 мл 10% раствора) внутривенно повторно (для связывания образующейся щавелевой кислоты). Неспецифическая лекарственная терапия. При ацидозе назначают 4% раствор натрия гидрокарбоната внутривенно до 1000—1500 мл/сут, при возбуждении и судорогах — 10 мл 25% раствора магния сульфата в/м. Рекомендуется введение преднизолона, тиамина, АТФ, аскорбиновой кислоты, глюкозо-новокаиновой смеси (200 мл 40% раствора глюкозы и 20 мл 2% раствора новокаина) внутривенно капельно. Течение и прогноз Зависят от концентрации и количества токсического вещества, своевременности и адекватности оказанной помощи. В целом прогноз достаточно серьёзный (особенно при отравлении этиленгликолем из-за часто развивающейся ОПН, при которой иногда возникает необходимость в пересадке донорской почки). В тяжёлых случаях при отравлении метанолом развивается быстро-прогрессирующая острая сердечно-сосудистая недостаточность в сочетании с центральными нарушениями дыхания. Отравление веществами прижигающего действия К веществам прижигающего действия относят различные кислоты [азотную, серную, соляную, фосфорную, хромовую, борную, щавелевую кислоты, уксусную эссенцию (70% раствор уксусной кислоты)], щёлочи [калия гидроксид (поташ, едкое кали), натрия гидроксид (едкий натр), аммония гидроксид (раствор аммиака, нашатырный спирт)], некоторые другие соединения [бихроматы (хромпик — бихромат калия), хрома триоксид, хроматы, бисульфат натрия, карбонат калия или аммония, нитрат серебра, хлорная известь, перманганат калия, перекись водорода (пергидроль), некоторые растворы и соединения брома, йода, фтора], средства бытовой химии (чистящие и моющие средства, растворы, находящиеся в автомобильных аккумуляторах), вызывающие повреждения кожи и слизистых оболочек, а также внутренних органов и систем. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Щёлочи оказывают местное прижигающее действие (колликвационный некроз). • Кислоты оказывают местное прижигающее (коагуляционный некроз), ге-мотоксическое (гемолитическое) и нефротоксическое (гемоглобинурийный Острые отравления нефроз особенно характерен при отравлении органическими кислотами) действие. Щёлочи обычно вызывают более глубокие поражения, чем кислоты. При резорбтивном действии возникает поражение ЦНС (судороги, кома). Вследствие химического ожога полости рта, пищевода, желудка и иногда кишечника возникают явления токсического ожогового шока и ожоговой болезни. Перманганат калия обладает также метгемоглобинобразующими свойствами. Хромовая кислота и её соединения оказывают гепатотоксическое действие. При отравлении техническим 40% раствором перекиси водорода часто возникает газовая эмболия сосудов сердца и мозга. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА На губах, слизистой оболочке рта, зева и гортани обнаруживают следы химического ожога, отёк, гиперемию, язвы. Для различных химических веществ характерны различные следы химического ожога. • Серная и соляная кислоты — серовато-белые пятна. • Азотная кислота — жёлтые и зеленовато-жёлтые струпья. • Уксусная эссенция — поверхностные бело-серые ожоги. • Карболовая кислота — ярко-белые пятна, напоминающие налёт извести. • Хромовая кислота — коричнево-красные пятна. • Нитрат серебра — пятна белого или серого цвета, рвотные массы белёсые, чернеют на свету. • Перманганат калия — пятна тёмно-коричневого цвета. • Борная кислота — сыпь ярко-красного цвета. • Концентрированные растворы йода — пятна жёлтого цвета. Возникают сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке. Характерны многократная рвота с примесью крови, иногда фрагментов тканей, пищеводно-желудочное кровотечение. Живот вздут, при пальпации определяется болезненность, иногда выявляют признаки раздражения брюшины (реактивный перитонит). Характерен коррозионный гастрит. Может возникать стридорозное дыхание вследствие отёка гортани и нарушения откашливания из-за болей на фоне гиперсаливации. Тяжёлые поражения (особенно при приёме веществ прижигающего действия внутрь) приводят к резорбтивному эффекту: поражению ЦНС (кома, судороги, нарушения дыхания), явлениям токсического ожогового шока (эк-зотоксический шок) с резким падением АД, нарушением микроциркуляции. К концу первых суток (особенно при отравлениях уксусной эссенцией) возникает желтушность кожных покровов и склер, моча приобретает характерный красно-бурый цвет, в последующем возникает острый нефроз с анурией, азотемией (результат гемолиза). Печень увеличена и болезненна. На 2—3-й сутки повышается температура тела, нарастают явления нефропатии и гепатопатии, возникают инфекционные осложнения. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ кислотно-щелочного равновесия при отравлении кислотами позволяет выявить сдвиг влево (рН < 7,24). Обнаруживают признаки гемолитической анемии. Содержание свободного НЬ в плазме при гемолизе: лёгком — до 5 г/л, средней степени тяжести — до 10 г/л, тяжёлом — свыше 10 г/л. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 70 ЛЕЧЕНИЕ Режим и диета Рекомендована госпитализация в токсикологический центр. При локальных поражениях полости рта и гортани без явлений асфиксии — госпитализация в ЛОР-отделение. Диета № 1а в течение 3—5 сут, затем стол № 5а в течение первых дней, при кровотечении — голод. Тактика ведения • При поражениях кожи и глаз показано немедленное обильное промывание проточной водой, при болях и жжении в глазах — инсталляции 0,5% раствора дикаина, 1—2% раствора лидокаина. • При отёке гортани и угрозе асфиксии проводят санацию ротоглотки, ингаляции адреномиметиков (адреналин) и глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон). При отсутствии эффекта необходимы трахеостомия, ИВЛ. • При приёме веществ прижигающего действия внутрь следует как можно раньше промыть желудок большим количеством холодной воды через зонд, обильно смазанный растительным маслом. Перед промыванием, особенно при болевом синдроме, показано введение наркотических анальгетиков и атропина. Вызывание рвоты абсолютно противопоказано. Проводят инфу-зионную терапию, парентеральное введение плазмы, белковых гидролиза-тов, а также форсированный диурез с ощелачиванием крови. Гемодиализ проводят по показаниям. Симптоматическая терапия включает анальгетики, витамины. Специфическая (антидотная) терапия Антидотная терапия зависит от вида прижигающего вещества. • Хромовая кислота и её производные — комплексообразующие соединения, например димекапрол или пеницилламин. • Перманганат калия — натрия тиосульфат. • Нитрат серебра — зондовое промывание желудка 5% раствором натрия хлорида (для образования нерастворимого хлорида серебра). • Йод — натрия тиосульфат (до 300 мл/сут 30% раствора) внутривенно капельно, 10% раствор натрия хлорида (до 30 мл). Неспецифическая лекарственная терапия Для лечения ожогового шока применяют полиглюкин в объёме 800 мл, глю-козо-новокаиновую смесь (300 мл 5% раствора глюкозы, 30 мл 2% раствора новокаина), растворы глюкозы, натрия хлорида внутривенно капельно, аналепти-ки (кордиамин 2 мл, кофеин 2 мл 10% раствора) подкожно, гормоны (например, гидрокортизон в дозе 125 мг, АКТГ в дозе 40 ЕД). Натрия гидрокарбонат (4% раствор в объёме до 1500 мл) вводят внутривенно капельно при появлении тёмной мочи и развитии метаболического ацидоза. При ожоге пищевода вводят глюкокортикоиды (дексаметазон в дозе 1 мг/м2 каждые 6 ч в течение 2-3 нед). Хирургическое лечение Оно заключается в обработке коагулированных тканей; при перфорации желудка, отёке гортани проводят срочное оперативное лечение. Для предупреждения сужения пищевода необходимо блокирование в период заживления. Острые отравления ОСЛОЖНЕНИЯ Возможны острая перфорация пищевода и желудка (возникает у 10—15% больных в первые часы после отравления; в более поздние сроки, т.е. через 3—4 нед, возможно рубцовое сужение пищевода и антрального отдела желудка), желудочно-кишечные кровотечения, ХПН при необратимых повреждениях почек (редко), аспирационная пневмония, инфекционные осложнения (нагноение ожоговых поверхностей, гнойный трахеобронхит, пневмония), ожоговая астения с выраженным похуданием и нарушением белкового обмена и кислотно-щелочного равновесия. ПРОГНОЗ Зависит от тяжести изменений и адекватности оказанной помощи в первые часы и дни заболевания. Смертельная доза концентрированных кислот составляет 30—50 мл, перманганата калия — около 1 г. Наиболее угрожающий для жизни период — первые 2—3 дня, смерть может наступить от шока или перитонита. Исходом коррозионного гастрита могут быть рубцовые изменения, особенно в привратниковом и кардиальном отделах желудка. Отравление наркотическими анальгетиками К наркотическим анальгетикам относят метадон (фенадон), морфин, омно-пон, промедол, кодеин, оксикодон (текодин). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наркотические анальгетики быстро всасываются из ЖКТ, а также при парентеральном введении. Детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводятся с мочой в первые сутки в виде конъюгатов. Смертельная доза морфина при приёме внутрь составляет 0,5—1 г, при внутривенном введении — 0,2 г. Смертельная концентрация в крови — 0,14 мг/л. Наркотические анальгетики оказывают психотропное действие, снижают возбудимость дыхательного и кашлевого центров, возбуждают центр блуждающего нерва и вызывают другие эффекты. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Отравление протекает в 3 стадии, аналогичные таковым при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами. • I стадия (лёгкое отравление): наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный, глубокий сон, однако контакт с больными возможен. Характерны гиперемия кожных покровов, миоз, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет, нарушение дыхания даже при сохранении сознания (угнетение дыхательного центра продолговатого мозга), повышение или сохранность сухожильных и периостальных рефлексов, снижение или отсутствие реакции на болевые раздражители, нарушение терморегуляции. • II стадия — проявления комы. Характерны миоз (85%), снижение реакции на болевые раздражители, нарушения дыхания по центральному типу, выраженное снижение АД, тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус, судорожные припадки. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 70 • III стадия (тяжёлое отравление). Возникают нарушения дыхания, вплоть до апноэ. При апноэ сознание может быть сохранено (особенно при отравлении кодеином). Характерны резкий цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, коллапс, гипотермия. ДИАГНОСТИКА Для определения концентрации токсического вещества в крови применяют спектрофотометрический метод. ЛЕЧЕНИЕ Режим При нарушениях дыхания и сознания необходима госпитализация в токсикологический центр, при I стадии отравления — госпитализация в наркологический стационар. Тактика ведения Необходимы обеспечение адекватной вентиляции лёгких (вплоть до ИВЛ), оксигенотерапия, повторное промывание желудка через зонд (даже при парентеральном введении морфина), назначение активированного угля, солевого слабительного. Рвотные средства противопоказаны. Проводят форсированный диурез с ощелачиванием крови, детоксикационную гемосорбцию, перитоне-альный диализ, согревание тела. Симптоматическая терапия заключается в ликвидации тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купировании судорожного синдрома, лечении осложнений. Специфическая (антидотная) терапия Вводят налоксон в дозе от 5 мкг/кг до 2—20 мг (обычно вводят 3—5 мл 0,5% раствора внутривенно), при необходимости введение повторяют 10— 20 раз); также применяют налорфин. Неспецифическая лекарственная терапия Она заключается в введении 1—2 мл 0,1% раствора атропина подкожно. Ана-лептики (камфора, кордиамин, кофеин) применяют только при поверхностной коме; во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений). Отравление снотворными средствами и транквилизаторами Острые отравления снотворными средствами и транквилизаторами — самые частые бытовые отравления Л С. Из-за сходства клинической картины и методов лечения отравления этими препаратами рассмотрены вместе. Все барбитураты — слабые кислоты, легко всасывающиеся в пищеварительном тракте. Алкоголь значительно ускоряет их всасывание, а ослабление перистальтики кишечника при коматозном состоянии задерживает барбитураты в желудке до нескольких суток. Острые отравления Барбитураты и транквилизаторы распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, они жирорастворимы и хорошо связываются с белками плазмы. Чем меньше связь с белками плазмы, тем быстрее препараты выводятся с мочой и калом. Наивысшая концентрация в плазме барбитала достигается через 4—8 ч, фенобарбитала — через 12—18 ч. Ацидоз, гипопротеинемия, гипотермия увеличивают активную фракцию барбитуратов, усиливая их токсический эффект. Повторное поступление барбитуратов в организм приводит к развитию толерантности к ним. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Снотворные средства и транквилизаторы оказывают психотропное, нейро-токсическое действие, обусловленное торможением ЦНС — коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга (центральная миорелаксация). Характерна токсико-гипоксическая энцефалопатия с дисциркуляторными гемо- и ликвородинамическими расстройствами. Патоморфологически возникают дистрофические и ишемические изменения нейронов, клеток глии, отёк мягких мозговых оболочек и множественные периваскулярные кровоизлияния. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ • I стадия (лёгкое отравление): наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен; изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции; гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов. • II стадия (отравление средней степени тяжести): поверхностная кома, обычно с угнетением роговичных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса. Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует. • III стадия (тяжёлое отравление): глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на болевые раздражители. Преобладает мидриаз; реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют. Нарушения дыхания варьируют от поверхностного аритмичного дыхания вплоть до его остановки. Сердечно-сосудистые нарушения проявляются тахикардией, снижением АД (из-за угнетения сосудодвигательного центра). Характерны расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Характерен респираторный и метаболический ацидоз. Спектрофотометри-ческий метод позволяет определить содержание барбитуратов в крови (поверхностная кома развивается при содержании в крови фенобарбитала более 40 мкг/мл). СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • ЭКГ: синусовая тахикардия, депрессия сегмента ST,отрицательный зубец Т. • ЭЭГ. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 70 ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения Необходима госпитализация в токсикологический центр. При этом проводят обеспечение адекватной вентиляции лёгких, интубацию трахеи, ИВЛ, промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), введение рвотных средств (при сохранении сознания!). При коме необходимо повторное промывание желудка после предварительной интубации трахеи. В последующем проводят инфузионную терапию, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови (при поверхностной коме), гемосорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ. Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия. Симптоматическую терапию проводят для ликвидации тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирования судорожного синдрома, устранения осложнений. Специфическая (антидотная) терапия Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами — флумазенил внутривенно. Неспецифическая лекарственная терапия • Адреномиметики; при коллапсе — глюкокортикоиды (гидрокортизон в дозе 125—250 мг, преднизолон в дозе 30—60 мг). • Антибиотикотерапия показана при пневмонии. Назначают витамины (5% раствор витаминов Bi и В6 до 10 мл/сут, витамин Bi2 до 800 мкг, 5% раствор аскорбиновой кислоты до 10 мл в/в). Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин) можно применять только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений). ОСЛОЖНЕНИЯ Пневмония (обычно двусторонняя нижнедолевая, очаговая или сливная), трофические расстройства (буллёзный дерматит и некротический дерматомиозит с быстро развивающимися пролежнями), септические осложнения, нарушения функций почек в основном вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности. В посткоматозном периоде выявляют непостоянную неврологическую симптоматику (птоз, шаткая походка), эмоциональную лабильность, депрессию, тромбоэмболические осложнения. ПРОГНОЗ Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи. Смертельная доза вариабельна. Обычно смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси. Наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении судорожный синдром. Астенический синдром сохраняется даже через 2— 3 года после интоксикации. Острые отравления Отравление фосфорорганическими веществами К фосфорорганическим веществам (ФОВ) относят гексаэтилтетрафосфат, деметон, диазинон, диптерекс (трихлорфон, хлорофос), малатион (карбофос), октаметилпирофосфамид, паратион (тиофос), систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос. К ФОВ относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно-паралитические газы). СТАТИСТИКА 5—10% больных, поступающих в токсикологические центры. Преобладающий пол — мужской. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Отравление возникает при поступлении ФОВ в организм через рот, кожу, дыхательные пути. При поступлении через рот всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке. ФОВ быстро проникают в кровоток, равномерно распределяются в органах и тканях (более высокие концентрации отмечают в почках, печени, лёгких, кишечнике, ЦНС). Отравление может быть острым и хроническим (при длительном контакте с веществами). ФОВ в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям. Окислительные процессы осуществляются в микросомах клеток (печени и других тканей) оксидазами смешанной функции. Процессы восстановления протекают особенно активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Эти превращения ФОВ протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения), осуществляющегося преимущественно в печени, поэтому пероральный путь поступления ФОВ представляет наибольшую опасность. Ведущее звено в механизме действия большинства ФОВ — угнетение каталитической функции холинэстеразы (необратимое через 4—5 ч после начала действия), приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем (мускарино- и никотиноподоб-ное действие). ФОВ оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действие). Нехолинергические механизмы (воздействие на протеолитические ферменты, систему свёртывания крови, токсическое действие на печень и др.) обычно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз ФОВ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ Основные клинические симптомы • Миоз — один из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ, который может служить критерием тяжести состояния (при тяжёлых отравлениях «точечные» зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сохраняется несколько часов после смерти). Нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия). • Основные виды нарушений психики: ранний астенический синдром, интоксикационный психоз (выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке), кома (возможна поверхностная кома с гипертонусом мышц, повышением сухожильных рефлексов). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |