2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 50 ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ • Обсудить с пациентами план лечения, объяснить характер болезни. • Оценить домашнюю и рабочую обстановку, при необходимости рекомендовать смену профессии и стиля жизни (избегать избыточной нагрузки на поражённые суставы и др.). • Обеспечить полноценную разгрузку и защиту поражённых суставов (ортопедические приспособления), наметить программу физиотерапии и лечебной физкультуры. • При необходимости назначить терапию по поводу язвенной болезни, проводить профилактику и лечение остеопороза, контролировать АД и интер-куррентные инфекции. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА НПВС — класс ЛС, обладающих противовоспалительной, анальгетической и жаропонижающей активностью (табл. 50-3). Таблица 50-3. Рекомендуемые дозы НПВС
Примечание. Выделены наиболее широко применяемые препараты. Основной механизм действия НПВС — ингибирование синтеза циклоок-сигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты (предшественника Пг). Установлено существование двух изоформ ЦОГ: структурного изофермента (ЦОГ-1), регулирующего продукцию Пг, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток, и «индуцируемого» изофермента (ЦОГ-2), экспрессия которого регулируется провоспалительными цитокинами, принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления. Противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВС связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) — с подавлением активности ЦОГ-1. НПВС, селективно (нимесулид, мелоксикам) или специфически (целекоксиб), ингибирующие ЦОГ-2, обладают такой же эффективностью, как и «стандартные» НПВС, но меньшей токсичностью. Ревматоидный артрит Применение НПВС — основной метод симптоматического лечения ревматоидного артрита, направленный на уменьшение боли и воспаления в суставах. К недостаткам НПВС относят то, что эти препараты недостаточно эффективно контролируют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирова-ние повреждения суставов и вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста. В процессе лечения очень большое значение имеет контроль побочных реакций (язвенно-некротическое поражение ЖКТ, нарушения функции почек и др.) (табл. 50-4). При выборе НПВС необходимо учитывать Таблица 50-4. Побочные эффекты НПВС
Примечание.(++++) — более 10%; (+++) - 5-10%; (++) - 1-4%; (+) - менее 1%. эффективность и переносимость препарата, возраст больных, сопутствующую патологию, приём других Л С и прошлый опыт больного. В начале лечения (особенно у больных с факторами риска развития побочных эффектов) необходимо назначать менее токсичные препараты с коротким периодом полувыведения, к которым относят производные пропионовой кислоты (ибупрофен), диклофенак, селективные (мелоксикам, нимесулид) или специфические (целекоксиб) ингибиторы ЦОГ-2. Следует избегать применения препаратов с длительным периодом полувыведения (пироксикам). Дозу НПВС следует ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 50 увеличивать постепенно, оценивать эффект в течение 2-3 нед и лишь при его отсутствии использовать более «токсичный» НПВС. При развитии побочных эффектов со стороны ЖКТ необходимо решить вопрос о возможности прерывания лечения НПВС. Их отмена хотя и не приводит к «излечиванию» осложнений терапии, однако позволяет купировать симптомы, повышает эффективность лечения язвенной болезни и снижает риск рецидивирования язвенно-эрозивного процесса в ЖКТ. При невозможности прервать лечение следует максимально снизить среднюю суточную дозу этих препаратов. Необходимо помнить о том, что альтернативные пути введения НПВС (парентеральный, ректальный) не предупреждают побочных эффектов со стороны ЖКТ. Монотерапия невсасывающимися антаци-дами (маалокс, алмагель) и сукральфатом хотя и может быть использована для купирования симптомов диспепсии, но неэффективна в отношении как лечения, так и профилактики тяжёлых гастроэнтерологических побочных эффектов (язвы, кровотечения). Наиболее эффективны мизопростол (200 мкг по 2—3 раза в сутки) и омепразол (20—40 мг/сут). ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ Низкие дозы глюкокортикоидов (менее 10 мг/сут) используют в качестве так называемой «бридж»-терапии (от англ. bridge — мост) до того момента, когда начнут действовать базисные противоревматические препараты, особенно у тех больных, у которых симптомы не контролируются НПВС. Нередко лечение низкими дозами глюкокортикоидов позволяет адекватно контролировать воспаление при ревматоидном артрите, не уступая в этом отношении базисным противоревматическим препаратам, вызывает меньше побочных эффектов, снижает скорость рентгенологического прогрессирования раннего активного ревматоидного артрита (особенно при сочетании с метотрексатом). Однако длительное лечение глюкокортикоидами нежелательно, так как приводит к осложнениям, в частности остеопорозу. Пульс-терапия глюкокортикоидами Пульс-терапия глюкокортикоидами (метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов не доказано. Местная терапия глюкокортикоидами Местная терапия глюкокортикоидами имеет вспомогательное значение. Её цель — подавление активного синовита в начале болезни и его обострений в одном или нескольких суставах, улучшение функции суставов. Однако глюко-кортикоиды оказывают влияние только на локальное воспаление (в то время как воспаление при ревматоидном артрите носит системный характер) и вызывают только временное улучшение. Глюкокортикоиды, применяемые для местной терапии, подразделяют на препараты короткого (гидрокортизон) и пролонгированного действия. Последние, в свою очередь, включают препараты средней продолжительности действия (метилпреднизолон, триамцинолон) и длительно действующие (бетаметазона дипропионат + бетаметазона динатрия фосфат). Гидрокортизон используют главным образом для купирования синовита мелких суставов кистей и стоп, тендосиновитов и воспаления периартикулярных мягких тканей, а при воспалении крупных суставов, как правило, применяют пролонгированные препараты. Наиболее эффективны пролонгированные глюкокортикоиды. Ревматоидный артрит БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ В зависимости от активности, характера течения, прогностических факторов и риска развития побочных эффектов необходимо подобрать наиболее эффективный базисный противоревматический препарат (табл. 50-5). Проведение Таблица 50-5. Базисные противоревматические препараты
Примечание. МС — миелосупрессия. базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и глюко-кортикоидах (а следовательно, снижает риск развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), улучшить качество жизни, снизить инвалидность, улучшить отдалённый прогноз, увеличить продолжительность жизни. К недостаткам базисной терапии относят возможность развития побочных эффектов (иногда тяжёлых) и увеличение стоимости лечения (табл. 50-6 и 50-7). У больных с низкой активностью ревматоидного артрита без факторов риска неблагоприятного прогноза целесообразно назначение наиболее безопасных препаратов, к которым относят гидроксихлорохин (плаквенил) и сульфасалазин. Назначение сульфасалазина особенно показано больным с серонегатив- Таблица 50-6. Рекомендации по динамическому наблюдению за побочными эффектами нг препаратами
Примечание. МС — миелосупрессия; АГ — артериальная гипертензия; OAK — общий анализ к] Таблица 50-7. Показания для немедленного прерывания лечения базис
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |