2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 48 СТАДИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЁЛЧИ • Рекомендуют образ жизни с достаточной двигательной активностью, регулярное питание с включением растительных масел, занятия физкультурой. Эти мероприятия способствуют улучшению оттока жёлчи, уменьшению гиперхолестеринемии. Необходима нормализация массы тела. • Проводят коррекцию эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет), лечат заболевания желчевыводящих путей, печени, кишечника (энтерит, колит, дисбактериоз), прочие заболевания, прямо или косвенно способствующие развитию желчнокаменной болезни. • Лекарственная терапия направлена на снижение синтеза холестерина, торможение его всасывания в кишечнике, повышение содержания жёлчных кислот и фосфолипидов в жёлчи. С этой целью используют препараты жёлчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой). Обычно используют хенофальк или урсофальк в малых дозах (1—2 капсулы на ночь), но длительно (1,5—2 года). СТАДИЯ КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВА Лекарственные средства Больным с холестериновыми конкрементами проводят лекарственное растворение камней при помощи препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. • Лекарственное растворение камней можно проводить, если диаметр камней не более 10—15 мм, жёлчный пузырь наполнен камнями не более чем на 1/3, сохранены функция жёлчного пузыря и проходимость общего жёлчного и пузырного протоков. • Суточные дозы препаратов определяют с учётом массы тела пациента. Доза хенодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сут, а урсодезоксихолевую кислоту назначают в дозе 10 мг/кг/сут. Препараты назначают 2 раза в день — утром за 1,5-2 ч до еды и на ночь, причём 2/3 дозы принимают перед сном. Предпочтение следует отдавать производным урсодезоксихолевой кислоты, так как они более эффективны и у них меньше побочных эффектов. Возможно комбинированное использование препаратов обеих групп в половинных дозах. • Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 6 мес). После растворения камней рекомендуют постоянный приём препаратов в уменьшенной дозе (1/3 суточной дозы на ночь). Литотрипсия Ударно-волновая литотрипсия — дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в проекции жёлчного пузыря. Эти волны вызывают дробление жёлчных камней на мелкие (4—8 мм) части. • Экстракорпоральную литотрипсию проводят больным с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции жёлчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи (это позволяет со значительной долей вероятности исключить наличие пигментных камней). Желчнокаменная болезнь • Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии: большие размеры конкрементов, их кальцификация, непроходимость пузырного протока, нарушение функций жёлчного пузыря, нарушение свёртывания крови (ги-покоагуляция). • Наиболее эффективно комбинированное лечение: литотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За 2 нед до литотрипсии назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, приём которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируется УЗИ. -рескожно-транспечёночный холелитолиз Метод заключается в том, что под местной анестезией в жёлчный пузырь годят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метил-гибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие жёлчные холестери--овые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности. КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Помимо лекарственного растворения камней и экстракорпоральной лито--рипсии, проводимых по соответствующим показаниям, лечение этой стадии желчнокаменной болезни предусматривает купирование приступов жёлчной чолики и обострений хронического холецистита. Нередко приходится прибегать и к хирургическому лечению. • Лечение жёлчной колики начинают с подкожного введения .м-холинобло-каторов (атропин, метацин, платифиллин и др.). При длительном болевом приступе вводят 5 мл баралгина, 2 мл 50% раствора анальгина, наркотические анальгетики (кроме морфина). Хороший эффект может дать приём валидола, нитроглицерина, быстро снимающих спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей. • Лечение хронического калькулёзного холецистита. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение (холецистэктомия, лапароскопическая холецист-эктомия) проводят при осложнённом течении хронического калькулёзного холецистита (механическая желтуха, флегмонозный, гангренозный калькулёзный холецистит), больным, которым противопоказано растворение и дробление камней, а также при отсутствии эффекта от других методов лечения (табл. 48-1). Осложнения При желчнокаменной болезни нередко развиваются серьёзные осложнения, требующие хирургического лечения. • Самое распространённое осложнение желчнокаменной болезни — обту-рация камнем общего жёлчного или печёночного жёлчного протока. Это приводит к развитию механической желтухи. Длительно протекающая механическая желтуха часто сопровождается холангитом и может привести к вторичному билиарному циррозу печени. Кроме того, при закупорке пузырного протока возникает водянка или эмпиема жёлчного пузыря. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 48 Таблица 48-1. Международные рекомендации по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения (программа «Euricterus»)
Примечания. (+/—) — вопрос о целесообразности хирургического лечения нужно решать индивидуально; (++) — показано в плановом порядке; (+++) — показано в плановом порядке, без операции вероятность осложнений высока; ЖК — жёлчные камни; нЖП — нефункционирующий жёлчный пузырь; дОЖП — дилатация общего жёлчного протока. • Длительное пребывание крупных конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках может привести к образованию пролежня их стенок, в результате чего может произойти перфорация жёлчного пузыря с развитием жёлчного перитонита или образование внутренних билиодигестивных (пузырно-кишечного и холедоходуоденального) свищей. • На фоне длительного калькулёзного холецистита может развиться рак жёлчного пузыря. • Длительное течение калькулёзного холецистита осложняется хроническим панкреатитом, энтеритом, дисбактериозом кишечника. Склероз жёлчного пузыря также следует рассматривать как осложнение хронического калькулёзного холецистита. Прогноз Прогноз зависит от многих факторов. Лекарственное растворение камней возможно примерно в 15—20% случаев желчнокаменной болезни. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ К РАЗДЕЛУ «ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ» ВОПРОСЫ 1. Все перечисленные утверждения относительно лечения асцита верны, кроме: а. необходим постельный режим; б. нужно назначить диуретики; в. парацентез оказывает благоприятное действие; г. потребление поваренной соли можно не ограничивать. 2. Для отёков при циррозе печение характерно всё, кроме: а. сочетания с асцитом; б. развития венозных коллатералей; в. желтухи; г. паукообразных ангиом; д. гипертрихоза. 3. Признаки цирроза печени: а. гепатоспленомегалия; б. диспротеинемия; в. «сосудистые звёздочки»; г. асцит; д. всё вышеперечисленное. 4. Цирроз печени отличается от хронического гепатита: а. наличием холестатического синдрома; б. наличием цитолитического синдрома; в. наличием портокавальных и каво-кавальных анастомозов; г. наличием синдрома холемии; д. наличием паренхиматозной желтухи. 5. Признак, позволяющий отличить первичный рак печени от цирроза печени: а. желтуха; б. бугристая печень; в. повышение уровня аминотрансфераз; г. повышение уровня а-фетопротеина; д. повышение уровня билирубина. 6. Основной механизм развития геморрагического синдрома при циррозе печени: а. снижение количества тромбоцитов в периферической крови; б. нарушение выработки печенью факторов свёртывания: протромбина и фибриногена; в. повреждение сосудистой стенки иммунными комплексами; г. образование аутоантител к собственным неизменённым Аг тромбоцитов; д. всё перечисленное. 7. Осложнениями цирроза печени являются все, кроме: а. рака печени; б. печёночной комы; в. пищеводно-желудочных кровотечений; г. жирового гепатоза. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы 8. Для цирроза печени как исхода аутоиммунного гепатита характерно: а. быстропрогрессирующее течение; б. отсутствие внепечёночных системных проявлений; в. отсутствие выраженного положительного эффекта гормональной терапии; г. всё перечисленное; д. ничего из перечисленного. 9. Лабораторный показатель недостаточности белково-синтетической функции гепатоцитов: а. уменьшение концентрации в крови альбумина, протромбина, фибриногена; б. повышенное содержание в крови аминотрансфераз; в. увеличение концентрации в крови различных фракций глобулинов; г. увеличение активности щелочной фосфатазы; д. увеличение концентрации в крови холестерина. 10. Какие методы исследования применяют для диагностики цирроза печени? а. Пункционная биопсия печени. б. УЗИ. в. Радионуклидное сканирование. г. КТ. д. Всё вышеперечисленное. 11. К индикаторам внутрипечёночного холестаза относят все показатели, за исключением: а. активности щелочной фосфатазы; б. уровня холестерина; в. активности ЛДГ; г. активности 7-глутамилтранспептидазы. 12. Диспротеинемия при гепатите — следствие: а. повышения уровня альбуминов и глобулинов; б. снижения содержания глобулинов и увеличения содержания альбуминов; в. снижения уровня альбуминов и глобулинов; г. снижения содержания альбуминов и увеличения содержания глобулинов. 13. В развитии острого панкреатита главная роль принадлежит: а. микробной флоре; б. микроциркуляторным нарушениям; в. аутоферментной агрессии; г. венозному стазу. 14. Что представляет собой Helicobacterpylori? а. Грамположительная палочка. б. Грамположительный кокк. в. Грамотрицательная микроаэрофильная бактерия со жгутиками. г. Простейшие. 15. Какой из перечисленных препаратов относят к блокаторам «протонного насоса»? а. Циметидин. б. Альмагель. в. Омепразол. г. Пирензепин. д. Пипольфен. 16. Наиболее распространённая схема лечения хронического неатрофического гастрита: а. альмагель, ранитидин, церукал; б. ацидин-пепсин, но-шпа, панзинорм; в. Висмута трикалия дицитрат, метронидазол, флемоксин; г. фамотидин, церукал, настойка валерианы. Заболевания органов пищеварения 17. Какой из перечисленных препаратов блокирует Н2-рецепторы гистамина? а. Димедрол. б. Метацин. в. Альмагель. г. Атропин. д. Ранитидин. 18. Болезнь Менетрие — это: а. эозинофильный гастрит; б. гранулематозный гастрит; в. радиационный гастрит; г. гигантский гипертрофический гастрит; д. химический (реактивный) гастрит. 19. Доза гистамина, используемая для субмаксимальной стимуляции желудочной секреции: а. 0,24 мг/кг; б. 0,008 мг/кг; в. 0,5 г/кг; г. 0,5 г на 10 кг массы тела. 20. Основные жалобы при неспецифическом язвенном колите: а. боли в животе, частый жидкий стул или запор; б. изжога, рвота; в. повышение АД; г. отрыжка. 21. При неспецифическом язвенном колите чаще поражаются: а. желудок, сигмовидная кишка; б. печень, прямая кишка; в. двенадцатиперстная кишка, сигмовидная, прямая кишка; г. нисходящий отдел ободочной кишки, сигмовидная, прямая кишка. 22. Какой симптом наиболее характерен для неспецифического язвенного колита: а. разлитая боль в надчревной области; б. запоры; в. частый жидкий стул с примесью крови; г. боли в суставах. 23. Для лечения неспецифического язвенного колита проводят следующую терапию: а. противовоспалительную; б. антидиарейную; в. иммуномодулирующую; г. нормализующую микрофлору кишечника; д. всё вышеперечисленное. 24. Для лечения неспецифического язвенного колита используют следующие препараты, кроме: а. месалазина; б. лоперамида; в. ибупрофена; г. преднизолона. 25. Абсолютное показание для хирургического вмешательства: а. кровотечение при неэффективности гемостатической терапии; б. токсическая дилатация толстой кишки; в. перфорация; г. малигнизация; д. всё вышеперечисленное. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы 26. Синдром раздражённой кишки определяют как: а. остро возникающий процесс с синдромом интоксикации, диареей, болями в животе, обусловленный воспалением слизистой оболочки кишечника; б. состояние острой кишечной непроходимости; в. комплекс функциональных расстройств, продолжающихся более 3 мес, с болями в животе, нарушениями функций кишечника. 27. Синдром раздражённой кишки наблюдают: а. у женщин в 2-4 раза чаще, в возрасте 30—40 лет; б. у мужчин чаще, в возрасте 20—30 лет; в. одинаково часто среди мужчин и женщин, проявляется с детского возраста. 28. Застою жёлчи способствуют все перечисленные факторы, кроме: а. нарушения режима питания; б. диареи; в. беременности; г. недостаточной физической активности; д. психоэмоциональных факторов. 29. Для больного хроническим холециститом в фазе ремиссии характерны: а. смена диареи запорами; б. боли в правой подрёберной области; в. плохая переносимость жирной пищи; г. изжога; д. ничего из перечисленного. 30. У больной 51 года отмечают длительные боли и чувство распирания в правой подрёберной области. При объективном обследовании признаки желтухи не обнаружены, температура тела нормальная, усиление болей при пальпации правой подрёберной области в точке жёлчного пузыря. Предполагаемый диагноз: а. хронический холецистит в стадии обострения; б. гиперкинетическая дискинезия жёлчного пузыря; в. желчнокаменная болезнь в стадии обострения; г. гипокинетическая дискинезия жёлчного пузыря; д. ничего из перечисленного. 31. Холецистография противопоказана: а. при непереносимости жирной пищи; б. после недавно перенесённого вирусного гепатита; в. при идиосинкразии к йоду; г. при желчнокаменной болезни; д. в любом из перечисленных случаев. 32. Для какого типа гастрита характерно обсеменение Helicobacterpylori? а. Фундальный гастрит. б. Антральный гастрит. в. Аутоиммунный гастрит. г. Химический (реактивный) гастрит. 33. Может ли хронический гастрит протекать без клинических проявлений? а. Нет. б. Да. 34. Может ли быть изжога при гастрите с низкой кислотностью? а. Да. б. Нет. Заболевания органов пищеварения 35. Что является определяющим при диагностике хронического гастрита? а. Клинические проявления. б. Исследование желудочного сока. в. ФЭГДС. г. ФЭГДС с биопсией. 36. Какой препарат оказывает влияние на Helicobacterpyloril а. Висмута трикалия дицитрат. б. Сукральфат. в. Алгедрат + магния гидроксид. г. Даларгин. 37. Наиболее частая локализация Helicobacterpylori: а. антральный отдел желудка под слоем слизи; б. тело желудка; в. кардиальный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. 38. Какие агрессивные факторы способствуют развитию язвенной болезни? а. Соляная кислота и пепсин. б. Соляная кислота и Пг. в. Бикарбонаты и гастромукопротеиды. 39. Прямой признак язвенной болезни при рентгенологическом исследовании: а. деформация стенки; б. симптом «ниши»; в. гиперсекреция. 40. Длительность эрадикационной терапии: а. 10-14 дней; б. 7 дней; в. 21 день. 41. Какие признаки характерны для язвы верхнего отдела желудка? а. Боли за грудиной. б. Боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды. в. Боли в эпигастральной области, возникающие через 30 мин после еды. г. Боли, не связанные с приёмом пищи. д. Боли в правой подрёберной области. 42. Язву желудка какого размера считают гигантской? а. 1 см. б. 3 см. в. 5 см. 43. Абсолютными показаниями для хирургического лечения язвенной болезни считают все, кроме: а. перфорации; б. частых рецидивов; в. неоднократного профузного желудочно-кишечного кровотечения; г. малигнизации; д. стенозирования в стадии декомпенсации. 44. Нормальная активность амилазы в сыворотке крови составляет: а. 2—8 мг/мл; б. 12—32 мг/мл; в. 0 мг/мл; г. 4 мг/мл; д. 8 мг/мл. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы 45. Болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу характерна для симптома: а. Воскресенского; б. Мейо—Робсона; в. Менделя; г. Грея—Тернера. 46. Развитие метеоризма у больных хроническим панкреатитом обусловлено: а. сдавлением двенадцатиперстной кишки отёчной головкой поджелудочной железы; б. частой неукротимой рвотой; в. дефицитом панкреатических гормонов; г. ферментативной недостаточностью поджелудочной железы. 47. Больному панкреатитом в первые сутки назначают: а. стол № 15; б. стол № 5п; в. стол № 9; г. стол № 10; д. стол № 0 (нулевая диета). 48. Признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите: а. желтуха; б. частые потери сознания; в. высокое содержание глюкозы в крови и моче; г. увеличение печени; д. креаторея, стеаторея. 49. Больной в течение 15 лет страдает хроническим панкреатитом. Укажите простейший способ обнаружения кальциноза поджелудочной железы. а. Лапаротомия. б. Лапароскопия в. Ирригоскопия. г. Холангиография д. Обзорная рентгенография брюшной полости. 50. Укажите симптомы, характерные для нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. а. Сухость кожных покровов. б. Гипергликемия. в. Снижение массы тела, креаторея, стеаторея. г. Расширение вен передней брюшной стенки. д. Почечно-печёночная недостаточность. 51. Укажите лабораторный тест исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы. а. Глюкоза крови. б. Секретин крови. в. Панкреозимин крови. г. Адреналин крови. Заболевания органов пищеварения ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ 1. Правильный ответ — г. Неограниченное потребление натрия приводит к задержке жидкости, т. е. к увеличению асцита. 2. Правильный ответ — д. Для цирроза печени характерны асцит, развитие венозных коллатералей, желтуха, ангиомы. Гипертрихоз (избыточное развитие волосяного покрова) не характерен для цирроза. 3. Правильный ответ — д. Гепатоспленомегалия, диспротеинемия, «сосудистые звездочки», асцит — всё это признаки цирроза печени. 4. Правильный ответ — в. Развитие портокавальных и каво-кавальных анастомозов наблюдают при циррозе печени. 5. Правильный ответ — г. Повышение уровня а-фетопротеина в сыворотке крови — диагностический критерий печёночно-клеточной карциномы. 6. Правильный ответ — б. Основной механизм в развитии геморрагического синдрома при циррозе печени — уменьшение концентрации факторов свёртывания протромбина и фибриногена, вырабатываемых в печени. 7. Правильный ответ — г. Осложнением цирроза печени могут быть печёночная кома, пище водно-желудочное кровотечение, рак печени. Жировой гепатоз (стеатоз печени) — одна из предшествующих циррозу стадий. 8. Правильный ответ — а. Для цирроза печени как исхода аутоиммунного гепатита характерно быстропрогрес-сируюшее течение, наличие внепечёночных проявлений, выраженный положительный эффект гормональной терапии. 9. Правильный ответ — а. Лабораторный показатель недостаточности белково-синтетической функции гепатоцитов — снижение концентрации альбумина, протромбина, фибриногена. 10. Правильный ответ — д. Все перечисленные методы информативны для диагностики патологии печени. 11. Правильный ответ — в. К индикаторам внутрипечёночного холестаза относят все показатели, за исключением ЛДГ. Увеличение активности ЛДГ — признак цитолиза. 12. Правильный ответ — г. Диспротеинемия при гепатите характеризуется снижением уровня альбуминов, повышением уровня глобулинов. 13. Правильный ответ — в. В патогенезе острого панкреатита главная роль принадлежит аутоферментной агрессии. 14. Правильный ответ — в. Helicobacterpylori — грамотрицательная микроаэрофильная бактерия изогнутой или спиралевидной формы со множеством жгутиков. Бактерию обнаруживают в глубине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток. 15. Правильный ответ — в. Омепразол — блокатор «протонного насоса» первого поколения. Остальные препараты (кроме пипольфена) относят к другим группам антисекреторных средств. 16. Правильный ответ — в. Учитывая этиологию хронического неатрофического гастрита, для его лечения используют один из вариантов эрадикационной терапии. В данном случае — комбинация висмута трикалия дицитрата, метронидазола и флемоксина. 17. Правильный ответ — д. Блокатор Нг-рецепторов гистамина — ранитидин (препарат второго поколения). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы 18. Правильный ответ — г. Болезнь Менетрие — гигантский гипертрофический гастрит, характеризующийся гигантскими складками слизистой оболочки желудка. 19. Правильный ответ — б. Для субмаксимальной стимуляции используют гистамин в дозе 0,008 мг на 1 кг массы тела, для максимальной — 0,024 мг на 1 кг массы тела. 20. Правильный ответ — а. Для обострения неспецифического язвенного колита характерны болевой синдром, нарушение стула (в виде запора или диареи), появление крови во время акта дефекации. 21. Правильный ответ — г. Неспецифический язвенный колит поражает толстую кишку. Поражение двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода более характерно для болезни Крона. 22. Правильный ответ — в. Наиболее характерный из указанных симптомов — частый жидкий стул с примесью крови. Запоры наблюдают реже. Боли в суставах появляются при осложнённом течении неспецифического язвенного колита. 23. Правильный ответ — д. При лечении неспецифического язвенного колита проводят противовоспалительную, иммуномодулирующую, антидиарейную терапию, нормализуют микрофлору кишечника. 24. Правильный ответ — в. Используют все препараты, кроме ибупрофена. 25. Правильный ответ — д. Все перечисленные показания для хирургического лечения — абсолютные. 26. Правильный ответ — в. Синдром раздражённой кишки — функциональное заболевание. 27. Правильный ответ — а. Синдром раздражённой кишки чаще наблюдают у женщин 30—40 лет. 28. Правильный ответ — б. Все факторы, кроме диареи, способствуют замедленному опорожнению жёлчного пузыря, что приводит к застою жёлчи. 29. Правильный ответ — д. Смена диареи запорами, боли в правой подрёберной области, плохая переносимость жирной пищи, изжога — признаки обострения, в фазе ремиссии они отсутствуют. 30. Правильный ответ — г. У больного гипокинетическая дискинезия жёлчного пузыря. Из перечисленных признаков для хронического холецистита характерно повышение температуры тела, для желчнокаменной болезни — желтуха, для гиперкинетической дискинезии — сильные приступообразные боли. 31. Правильный ответ — в. Холецистография противопоказана больным с идиосинкразией к йоду, так как все контрастные вещества содержат йод. 32. Правильный ответ — б. Чаще всего Helicobacterpyloriобнаруживают в антральном отделе желудка (значительно реже в фундальном отделе). Аутоиммунный гастрит и химический (реактивный) гастрит не связаны с Н. pylori. 33. Правильный ответ — б. Да. Хронический гастрит в стадии ремиссии может протекать без клинических проявлений. Диагноз хронического гастрита подтверждают морфологическими исследованиями. 34. Правильный ответ — а. Да. При гастрите с низкой кислотностью возможна изжога. Причина — заброс желудочного содержимого в пищевод (где среда щелочная) вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. 35. Правильный ответ — г. Окончательный диагноз хронического гастрита ставят после ФЭГДС с биопсией. Заболевания органов пищеварения 36. Правильный ответ — а. Из перечисленных препаратов только висмута трикалия дицитрат оказывает влияние на Helicobacterpylori. Висмута трикалия дицитрат входит в комплекс эрадикационной терапии. 37. Правильный ответ — а. Helicobacterpyloriчаще обнаруживают в антральном отделе желудка под слоем слизи. 38. Правильный ответ — а. Гиперсекреция соляной кислоты и пепсина способствует развитию язвенной болезни. Пг, бикарбонаты и гастромукопротеиды, наоборот, оказывают защитное действие. 39. Правильный ответ — б. Прямой рентгенологический признак язвенной болезни — симптом «ниши». Деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и большое количество жидкости в желудке могут быть косвенными признаками язвенной болезни. 40. Правильный ответ — б. В настоящее время принята эрадикационная терапия длительностью 7 дней. Более длительный приём антибактериальных средств приводит к появлению побочных действий. 41. Правильный ответ — б. Для язвы верхнего отдела желудка характерны боли, возникающие сразу после приёма пищи. 42. Правильный ответ — б. Язвы желудка диаметром 3 см и более считают гигантскими. 43. Правильный ответ — б. Абсолютные показания для хирургического лечения: малигнизация, профузное желудочно-кишечное кровотечение, перфорация, пенетрация, декомпенсированный стеноз. Частые рецидивы не являются абсолютными показаниями к операции. 44. Правильный ответ — б. В норме концентрация амилазы в сыворотке крови составляет 12—32 мг/мл. 45. Правильный ответ — б. Болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу характерна для симптома Мейо—Робсона. 46. Правильный ответ — г. Развитие метеоризма у больных хроническим панкреатитом обусловлено недостатком ферментов поджелудочной железы. 47. Правильный ответ — д. В первые дни больному острым панкреатитом назначают голод. 48. Правильный ответ — в. Инкреторная недостаточность проявляется признаками сахарного диабета. 49. Правильный ответ — д. При обзорной рентгенографии брюшной полости визуализируются кальцинаты в поджелудочной железе. 50. Правильный ответ — в. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы заключается в недостаточном выделении ферментов амилазы, липазы, трипсина, что чаще проявляется стеатореей, креатореей и снижением массы тела. 51. Правильный ответ — а. Один из тестов исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы — определение содержания глюкозы в сыворотке крови. Г/|ГШ| ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА 49 Острая ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, обычно развивающееся у генетически предрасположенных индивидуумов через 2—4 нед после перенесения стрептококковой инфекции, вызванной /3-гемолитическим стрептококком группы А (обычно ангины). Широко распространённый на практике термин «ревматизм» в настоящее время применяют для обозначения патологического состояния, объединяющего острую ревматическую лихорадку и хроническую ревматическую болезнь сердца. Распространённость В России частота острой ревматической лихорадки составляет 0,05%, а ревматических пороков сердца — 0,17%. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается в детском и подростковом возрасте (6-15 лет). ЭТИОЛОГИЯ Гемолитический стрептококк Острая ревматическая лихорадка развивается через 2—4 нед после перенесённой инфекции, вызванной ^-гемолитическим стрептококком группы А, его так называемыми «ревматогенными» серотипами (МЗ, М5, Ml8, М24). Особенность перечисленных серотипов — высокая контагиозность, быстрая передача от больного человека к здоровому и наличие на поверхности стрептококка М-протеина, содержащего антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек. Генетические факторы О роли генетических факторов свидетельствует более высокая распространённость этих болезней (в том числе ревматических пороков сердца) в отдельных семьях. У 75—100% больных и только у 15% здоровых людей на В-лимфоцитах присутствует аллоантиген D8/17, выявляемый с помощью моноклональных AT. Острая ревматическая лихорадка ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ Развитие ревматической лихорадки определяют несколько механизмов. Определённую роль может играть прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами /5-гемолитического стрептококка группы А. Однако особенно большое значение придают развитию клеточного и гуморального иммунного ответа на различные Аг стрептококка, приводящего к синтезу противострептококковых AT, перекрёстно реагирующих с Аг миокарда (феномен «молекулярной мимикрии»), а также с цитоплазматическими Аг нервной ткани, локализующимися в субталамической и каудальной зонах головного мозга. Кроме того, М-протеин обладает свойствами «суперантигена», т.е. способен вызывать сильную активацию Т- и В-лимфоцитов без предварительного процессинга Аг-представляющими клетками и взаимодействия с молекулами класса II главного комплекса гистосовместимости (МНС). Стадии патологического процесса При ревматизме выделяют четыре стадии патологического процесса в соединительной ткани: мукоидное набухание -> фибриноидные изменения -> проли-феративные реакции -> склероз. 1. Мукоидное набухание соединительной ткани. 2. Фибриноидные изменения (представляют необратимую фазу дезорганизации соединительной ткани). 3. Пролиферативные реакции сопровождаются образованием гранулём Ашоффа— Талалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани. Ревматическая гранулёма состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток, гигантских многоядерных клеток миоцитарного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоидных, плазматических клеток. Гранулёмы обычно располагаются в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединительной ткани сердца. В настоящее время гранулёмы встречают реже. 4. Фаза склероза. В основе поражения нервной системы лежит ревматический васкулит. При хорее изменяются клетки полосатого тела. Поражение кожи и подкожной клетчатки также обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией. Клиническая картина Острота дебюта ревматической лихорадки тесно связана с возрастом больных. Более чем у половины детей через 2-3 нед после ангины внезапно повышается температура тела, появляются асимметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиаль-ные боли в грудной клетке, одышка, сердцебиение и др.) У остальных больных наблюдают моносимптомное течение с преобладанием признаков артрита или кардита (или очень редко хореи). Столь же остро ревматическая лихорадка развивается у больных, перенёсших ангину. Для подростков и молодых людей после стихания клинических проявлений ангины более характерно постепенное начало — с субфебрильной температуры тела, артралгий в крупных суставах или только умеренных признаков кардита. Повторная атака (рецидив) ревматической лихорадки также в большинстве случаев связана с перенесённой стрептококковой инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||