2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 46 • Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительно-выделительной функции печени применяют радиоизотопный метод. Для более точной диагностики его сочетают с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием. • Для более детального изучения жёлчного пузыря и жёлчных протоков предложен радиорентгенохромодиагностический метод. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография. Сопоставление результатов позволяет судить об изменениях положения, формы, величины и структуры тени жёлчного пузыря. • Основной метод диагностики холецистита, УЗИ, позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто выявляют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей. • При уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную пан-креатохолангиографию. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом. Необходимо учитывать особенности возникновения болевого синдрома при этих-заболеваниях, сезонность обострений. Решающую роль играют результаты эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезии не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием. Лечение В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно. ДИЕТА Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5—6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки Хронический бескаменный холецистит еле стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое, :асолнечное масло), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, фос-юлипиды, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют ^рмализации обмена холестерина, участвуют в синтезе Пг, разжижающих елчь, повышают сократительную способность жёлчного пузыря. При доста-шомколичестве белка и растительных жиров в диете повышается холато-лестериновый индекс и, таким образом, уменьшается литогенность жёлчи. "ЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью цинических проявлений (в первую очередь болевого и диспепсического син-хмов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибакте-лльными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыво-щих путей препаратами (см. главу 47 «Дискинезии желчевыводящих путей»), - нтибактериальная терапия Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клини-еские и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного эоцесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, ^явленного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибактериальному ^епарату, а также способности антибактериального препарата проникать в - елчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7— > дней. При необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно покорить. Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, называющими и противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по .1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Гледует помнить, что по степени проникновения в жёлчь антибактериальные .редства можно разделить на три группы. 1. Проникающие в жёлчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4— 6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25—0,5 г 4—6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), эрициклин (по 0,25 г через каждые 4-6 ч), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно). 2. Проникающие в жёлчь в достаточно высоких концентрациях: бензил-пенициллин (внутримышечно по 500000 ЕД 6 раз в сутки), фенокси-метилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды), тетрациклины (по 0,25 г 4 раза в сутки), метациклин (по 0,3 г 2 раза в сутки), олететрин (по 0,25 г 4 раза в сутки). 3. Слабо проникающие в жёлчь: стрептомицин, ристомицин, левомицетин. Антипаразитарная терапия В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. • При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или тинидазол по 2 г однократно, или аминохинол по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней (повторный курс через 10 дней), или фуразолидон по 0,15 г 3—4 раза в день. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 46 • При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе: эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом (по 2 г 3—5 раз в течение 2 дней; проводят 2 курса с интервалом 4—6 мес); плазиквантел (режим дозирования устанавливают индивидуально, с учётом вида возбудителя). • При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол (вер-мокс) по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2—4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней. Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии (см. главу 47 «Дискинезии желчевыводящих путей»). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный жёлчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), «отключенном» жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянка, эмпиема). Осложнения Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию жёлчных свищей. Пери-холецистит вызывает развитие спаек, деформации жёлчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки жёлчного пузыря. Прогноз Прогноз при адекватном лечении обострений удовлетворительный. Трудоспособность сохранена. Необходимость оперативного лечения возникает редко. ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Дискинезии желчевыводящих путей — расстройство тонуса и сократительной способности стенок жёлчных протоков, проявляющееся нарушением оттока жёлчи из общего жёлчного протока и жёлчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Дискинезией болеют преимущественно женщины. Нередко отмечают отчётливую связь с менструальным циклом (возникновение жалоб или большая выраженность их в период менструаций или, наоборот, в климактерический период, а также за 1— 4 дня до менструации). Нередко болеют лица молодого возраста (20—40 лет), астенической конституции, пониженного питания. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация дискинезии желчевыводящих путей приведена в табл. 47-1. Таблица 47-1. Классификация дискинезии желчевыводящих путей _По этиологии_ Первичные Вторичные_ По характеру нарушения моторики жёлчного пузыря, жёлчных _протоков и сфинктеров_ Гипертонически-гиперкинетическая (гипертоническая) форма • Вариант с гипертонией жёлчного пузыря и/или пузырного протока • Вариант со спазмом сфинктера Одди Гипотонически-гипокинетическая (гипотоническая) форма • Гипотония жёлчного пузыря • Недостаточность сфинктера Одди АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В печени непрерывно происходит образование жёлчи, которая поступает в жёлчный пузырь, откуда во время пищеварения попадает в двенадцатиперстную кишку. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 47 В этот период жёлчный пузырь совершает энергичные ритмические и тонические сокращения. Выходу жёлчи способствует сокращение стенок жёлчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. В фазу расслабления пузыря сфинктер закрывается и выделение жёлчи прекращается. Регуляция выделения жёлчи осуществляется вегетативной нервной системой и гуморальными факторами — кишечными нейропептидами. • Активация блуждающего нерва вызывает сокращение жёлчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Раздражение а-адренорецепторов стимулирует моторную функцию внепечёночных жёлчных протоков, усиливает их спазм, раздражение /9-адренорецепторов (преобладающий тип) расслабляет жёлчные пути. • Моторная функция жёлчного пузыря регулируется также различными нейропептидами. Холецистокинин (панкреозимин) вызывает сокращение жёлчного пузыря (большие дозы тормозят его моторику), расслабление сфинктера Одди и выход жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Гастрин, секретин, глюкагон также оказывают стимулирующее действие, но оно менее выражено, чем у холецистокинина. Нейротензин, вазоинте-стинальный полипептид, энкефалины, ангиотензин препятствуют сокращению жёлчного пузыря. ЭТИОЛОГИЯ В основе дискинезии лежит нарушение последовательности сокращения и расслабления жёлчных путей и системы сфинктеров. В зависимости от этиологии выделяют первичные и вторичные дискинезии желчевыводящих путей. • Первичные дискинезии: функциональные заболевания желчевыводящей системы, вызванные расстройством нейрогуморальных регуляторных механизмов. Часто дискинезии возникают у лиц с выраженной конституциональной ваготонией или симпатикотонией; при диетических погрешностях (употребление недоброкачественной, жирной пищи, нерегулярные её приёмы), малоподвижном образе жизни, ожирении. • Вторичные дискинезии возникают при заболеваниях других органов, связанных с жёлчными путями рефлекторными и гуморальными путями. — Дискинезия желчевыводящих путей нередко является следствием и одним из клинических проявлений общего невроза и различных диэнце-фальных расстройств. — К развитию дискинезии желчевыводящих путей могут приводить различные эндокринные расстройства (особенно патология щитовидной железы, надпочечников и яичников). — Дискинезия возникает также при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (хронические гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь), тонкой кишки (энтериты), печени и желчевыводящих путей (гепатиты, холециститы, холангиты). Нередко дискинезия развивается при хронических воспалительных процессах брюшной полости и малого таза (хронический аппендицит, хронический сальпингоофорит и пр.). ПАТОГЕНЕЗ Патогенез заболевания вариабелен при различных формах дискинезии, но всегда сводится к нарушению нейрогуморальной регуляции моторики желчевыводящих путей. Дискинезии желчевыводящих путей • Симпатикотония или ваготония, возникающая в результате неврозов, ди-энцефальных расстройств или конституциональных особенностей функционирования вегетативной нервной системы, приводит к стойкой гипотонии или гипертонии желчевыводящих путей и развитию соответствующей формы дискинезии. Кроме того, дистония вегетативной нервной системы приводит к дисбалансу в выработке холецистокинина и ингибитора его выделения антихолецистокинина, что усугубляет нарушения моторики. • Заболевания щитовидной железы, надпочечников и яичников, сопровождающиеся гормональной недостаточностью, приводят к гипотонии желчевыводящих путей. • Развитие дискинезии при заболеваниях органов ЖКТ может быть обусловлено несколькими механизмами. — Заболевания двенадцатиперстной кишки, желудка и тонкой кишки приводят к нарушению секреции холецистокинина, гастрина, секретина и других кишечных нейропептидов, прямо или косвенно воздействующих на моторику желчевыводящих путей. — При хронических воспалительных процессах в органах брюшной полости и малого таза развитие дискинезии связано с висцеро-висцераль-ными рефлексами с поражённых органов на желчевыводящие пути. — При гепатитах, холангитах, холециститах развитие дискинезии связано с воспалительными изменениями в желчевыводящих путях, в результате чего изменяется их реактивность и чувствительность к нейрогумо-ральным воздействиям. — Развитие дискинезии при воспалительных заболеваниях ЖКТ бактериальной или вирусной природы связано с воздействием токсинов на нервно-мышечный аппарат жёлчного пузыря и жёлчных протоков. • Развитие дискинезии при диетических погрешностях и нарушениях ритма питания связано главным образом с нарушением нормального ритма секреции кишечных нейропептидов, регулирующих моторику желчевыводящих путей. Клиническая картина Клиническая картина обусловлена нарушениями двигательной функции жёлчного пузыря и тонуса сфинктеров и зависит от формы дискинезии. ДИСКИНЕЗИЯ ПО ГИПЕРТОНИЧЕСКИ-ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОМУ ТИПУ Дискинезия по гипертонически-гиперкинетическому типу характеризуется периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье и правой половине живота. Болевой синдром является следствием внезапного повышения давления в жёлчном пузыре обычно после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд), психоэмоционального напряжения. Боли возникают или усиливаются через 1 ч и более после еды. Многие больные отмечают боли в области сердца, сердцебиение. Боль может иррадиировать в правую лопатку, плечо. Иногда приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника (запорами). Нередко у таких больных отмечают ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 47 вазомоторный (гипотензия, серцебиение, боли в сердце) и нейровегетативный (повышенная раздражительность, нарушение сна, потливость, головные боли) синдромы. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки). При объективном обследовании иногда отмечается болезненность в проекции жёлчного пузыря. Болевые симптомы, характерные для холецистита (см. главу 46 «Хронический бескаменный холецистит»), выражены нерезко или отсутствуют. При этом не наблюдается повышения температуры тела, увеличения СОЭ, лейкоцитоза. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначительная болезненность в области жёлчного пузыря и в подложечной области. ДИСКИНЕЗИЯ ПО ГИПОТОНИЧЕСКИ-ГИПОКИНЕТИЧЕСКОМУ ТИПУ Дискинезия по гипотонически-гипокинетическому типу характеризуется постоянной тупой ноющей болью в правом подреберье без чёткой иррадиации. Сильные эмоции и приём пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье. Больные часто жалуются на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже понос). При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области жёлчного пузыря. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УЗИ Основной метод диагностики нарушений моторики желчевыводящей системы — УЗИ. Оно позволяет выявить нарушения гомогенности жёлчи, «отключённый» жёлчный пузырь (для дифференциальной диагностики с желчнокаменной болезнью), в 80% случаев даёт информацию об анатомо-топографическом состоянии жёлчного пузыря и в 45% — о состоянии крупных жёлчных протоков. УЗИ желчевыводящих путей проводят не ранее 12 ч после еды. Для оценки функциональной способности жёлчного пузыря определяют его объём (используя табличные данные) до и после (через 30 мин) желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 50—100 мл тёплой воды). В норме после желчегонного завтрака объём жёлчного пузыря сокращается на 40%. • При гипокинетической дискинезии жёлчный пузырь может иметь как нормальные, так и несколько увеличенные размеры. При отсутствии холецистита его стенки не изменены. Опорожнение замедленное (больше 30 мин) и недостаточное (менее чем на 40% ). • При гиперкинетической дискинезии жёлчный пузырь округлой формы (а не грушевидной, как в норме), его тонус повышен. Опорожнение ускоренное (быстрее 30 мин). Рентгенологические методы Из рентгенологических методов используют холецистографию и холан-гиографию. С их помощью также можно оценить моторику желчевыводящих путей. Дискинезии желчевыводящих путей • Холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества (холевид, йопагност, бил играет), который проникает в жёлчь. Жёлчный пузырь исследуют до и после желчегонного завтрака. • Холангиографии. Для проведения холангиографии внутривенно вводят контрастное вещество (билигност), контрольные снимки делают через 15, 30 и 45 мин. Метод позволяет определить расширение вне- и внутри-печёночных жёлчных протоков, нарушение сократительной функции жёлчного пузыря. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Важный метод диагностики нарушений моторной функции желчевыводя-щей системы — фракционное дуоденальное зондирование (методику см. в главе 71 «Практические навыки»), прочие методы имеют значение только при проведении дифференциальной диагностики (в частности, с холециститом), так как для дискинезии желчевыводящих путей изменения лабораторных данных не характерны. Многомоментное дуоденальное зондирование позволяет разграничить нарушения тонуса и сократительно-эвакуаторной функции жёлчного пузыря; определить состояние сфинктерного аппарата внепечёночных жёлчных путей. Дуоденальное зондирование не должно вызывать болезненных ощущений. Появление болей на различных этапах зондирования указывает на наличие препятствий в системе желчевыводящих путей. В зависимости от времени наступления соответствующего рефлекса, продолжительности выделения жёлчи и её объёма в ответ на раздражитель можно сделать вывод о степени выраженности патологических изменений. • При гипокинетической форме дискинезии после введения стимулятора отмечают уменьшение или исчезновение болей в правом подреберье. Пузырный рефлекс ослаблен: жёлчь выделяется медленно, с большими промежутками (нередко после повторного введения раздражителя). Количество пузырной (порция В) жёлчи увеличено (может достигать 100—150 мл при норме 30—70 мл), в порциях А и С изменений нет. • При гиперкинетической форме дискинезии после введения раздражителя возможно появление или усиление болей в правом подреберье. Количество жёлчи в порциях В и С (из печёночных протоков) уменьшено, в порции А изменений нет. Время желчеотделения сокращено. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дискинезии желчевыводящих путей необходимо дифференцировать с холециститом, дуоденитом, панкреатитом (гипотоническую форму дискинезии), язвенной болезнью (гипертоническую форму дискинезии), аднекситом. Гиперкинетическую форму дискинезии жёлчного пузыря необходимо также дифференцировать с приступом стенокардии, инфарктом миокарда (абдоминальная форма), кишечной непроходимостью, печёночной коликой. • Инфаркт миокарда. В дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда решающее значение имеет ЭКГ. • Стенокардия. В дифференциальной диагностике с приступом стенокардии помогают анамнез, связь болей с погрешностями в питании, динамика клинических симптомов. Лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические данные также позволяют разграничить эти заболевания. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |